應用滌綸心臟修補材料聯合皮瓣移植修復下瞼全層缺損的臨床研究

陳林江+謝翠華+熊柯

[摘要]目的：探索下瞼全層缺損修復新方法。方法：筆者科室2014年6月至2016年6月共收治下瞼全層缺損患者9例，應用滌綸心臟修補材料聯合下瞼局部皮瓣移植再造下瞼5例，聯合帶蒂額部島狀皮瓣移植再造3例，單純下瞼皮瓣移植再造1例。結果：術后隨訪6～24個月，6例患者下瞼再造成功，術后瞼裂閉合良好，外觀得到明顯改善，無感染及排斥反應。3例因滌綸心臟修補材料脫出失敗；1例單純下瞼局部皮瓣移植再造下瞼后下瞼外翻，再次手術置入滌綸心臟修補材料下瞼外翻矯正，外形良好。結論：應用滌綸心臟修補材料聯合皮瓣移植修復下瞼全層缺損療效確切，但也有滌綸心臟修補材料排斥脫出風險。

[關鍵詞]全層缺損；下瞼再造；滌綸心臟修補材料；皮瓣移植；額部島狀皮瓣

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）10-0020-03

Abstract： Objective To explore a new method for repair of full-thickness defect of lower eyelid. Methods We reconstructed lower eyelids in 9 cases from June 2014 to June 2016， one case by local skin flap transplantation， 5 cases by heart Dacron graft combined with local skin flap transplantation， and 3 cases by heart Dacron graft with forehead island skin flap transplantation. Results Followed up for 6-24 months， the reconstruction succeeded in 6 cases without infection or rejection， patients achieving good appearance of lower eyelids. 3 cases failed due to heart Dacron graft detachment. One case with local skin flap transplantation， the patient experienced lower eyelid ectropion， but it was corrected in a second surgery with heart Dacron graft. Conclusion Heart Dacron graft transplantation combined with skin flap is effective in correcting full-thickness inferior blepharocoloboma. However， there is a risk of graft detachment due to rejection.

Key words： full-thickness defect； reconstruction of lower eyelid； heart Dacron graft； skin flap transplantation； forehead island skin flap

外傷或腫瘤術后下瞼全層缺損修復仍較為困難，臨床修復方法多樣，但大多需自體組織移植[1-4]，易造成供區損傷及局部功能障礙。近年來，相關學者報道可應用其它生物材料和同種異體材料移植修復[5-8]。滌綸心臟修補材料具有良好的組織相容性和恒定彈性，不易收縮，已用于眼座暴露的眼座置入修復術中，療效確定[9]。本次選擇滌綸心臟修補材料聯合皮瓣移植修復下瞼全層缺損，取得了初步療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：筆者科室2014年6月至2016年6月收治下瞼全層缺損患者9例，男6例，女3例，年齡28～70歲；缺損原因：瞼板腺癌術后4例，外傷性4例（1例伴外傷性無眼球），先天性1例。其中瞼板腺癌術后4例均為術后1年以上無腫瘤復發；外傷者均為外傷后6個月以上，局部瘢痕軟化。本次應用滌綸心臟修補材料聯合下瞼局部皮瓣移植再造下瞼5例，聯合帶蒂額部島狀皮瓣移植再造3例，單純下瞼皮瓣移植再造1例。

1.2 手術方法

1.2.1 滌綸心臟修補材料聯合下瞼局部皮瓣移植再造：①患者術眼下瞼采用2%利多卡因+0.5%布比卡因+腎上腺素（10ml加入6滴）局部浸潤麻醉；②沿皮膚黏膜交界處切開瞼緣，分離結膜下軟組織，部分深層眼輪匝肌與眶緣及淺層輪匝肌粘連至局部結膜上移無張力；③將下瞼皮膚、皮下組織及淺層眼輪匝肌以蒂行V-Y皮瓣移植，使該皮瓣可轉移至下方角膜緣高度，保證眼瞼可完全閉合；④剪取40mm×6mm大小的滌綸心臟修補材料，內側縫合固定于眶內側緣骨膜，外側固定于眶外側緣骨膜，將瞼緣部結膜面輪匝肌與皮膚深面輪匝肌間斷縫合包裹滌綸心臟修補材料上緣，間斷縫合瞼緣皮膚與結膜，下瞼皮瓣切口間斷縫合，下瞼皮瓣上移幅度以移位后眼瞼完全閉合為準；⑤上下瞼緣以0號絲線全層間斷縫合3針，打結閉合瞼裂；⑥術后1周拆除皮膚縫線，術后1個月拆除瞼緣縫線。

1.2.2 滌綸心臟修補材料聯合帶蒂額部島狀皮瓣移植再造：①全麻后術眼局部麻醉、結膜、眼輪匝肌分離及滌綸心臟修補材料固定同上，滌綸心臟修補材料上下緣與深部輪匝肌縫合瞼緣部保留2mm深層輪匝肌，殘留下瞼皮膚與輪匝肌分離后保持原位；②沿同側顳淺動脈額支體表投影畫線，標出額部島狀皮瓣范圍（依據下瞼缺損范圍），局部皮下以2%利多卡因+0.5%布比卡因+腎上腺素（10ml中加入6滴）浸潤麻醉，沿畫線切開皮膚，于皮下脂肪層向兩側分離暴露顳淺動靜脈，額部島狀皮瓣全層切取，保留顳淺動脈額支血供完整，電刀切開顳淺動靜脈蒂兩側，保留蒂寬8～10mm，深及顳淺筋膜全層游離額部島狀皮瓣，于同側外眥部做皮下隧道，將島狀皮瓣由此隧道移植至下瞼缺損區，修剪皮瓣至合適大??；③沿置入滌綸心臟修補材料上緣間斷縫合島狀皮瓣上緣帽狀腱膜與下瞼深層輪匝肌上緣，島狀皮瓣上緣皮膚與下瞼緣上移結膜上緣縫合，皮瓣下緣與殘留下瞼皮膚邊緣間斷縫合，完成下瞼全層再造；④上下瞼緣以0號絲線全層間斷縫合3針，打結閉合瞼裂，顳側及額部皮膚切口減張后拉攏縫合，皮下留置引流條，24h后拔除；⑤術后1周拆除皮膚縫線，術后1個月拆除瞼緣縫線。endprint

1.2.3 單純下瞼皮瓣移植再造下瞼：術眼下瞼麻醉及手術方法同滌綸心臟修補材料聯合下瞼局部皮瓣移植再造下瞼方法，但未置入滌綸心臟修補材料，V-Y皮瓣上緣兩端皮下組織及淺層眼輪匝肌與眶內外緣骨膜縫合固定，間斷縫合皮膚切口與下瞼結膜上緣，瞼緣全層縫合閉合瞼裂。術后1周拆除皮膚縫線，術后1個月拆除瞼緣縫線。

2 結果

所有患者術后隨訪6～24個月，應用滌綸心臟修補材料聯合下瞼局部皮瓣移植再造3例成功，無下瞼外翻，外形滿意（見圖1）；2例因滌綸心臟修補材料脫出失敗。應用滌綸心臟修補材料聯合帶蒂額部島狀皮瓣移植再造2例成功，眼瞼閉合良好，眼部外觀得到明顯改善；1例滌綸心臟修補材料脫出（見圖2）。1例單純下瞼局部皮瓣移植再造下瞼后下瞼外翻，再次手術置入滌綸心臟修補材料下瞼外翻矯正，外形良好。

3 討論

外傷或腫瘤術后下瞼全層缺損修復較為困難，主要原因是眼瞼各層組織量不足。此前多采用局部皮瓣或額部島狀皮瓣修復下瞼軟組織缺損[3，10-11]，但瞼板替代材料尋找十分困難。目前多應用自體上瞼板移植修復部分瞼板缺損[10]，但由于損壞了上瞼板結構可引起瞼板腺分泌異常、瞼緣形態異常，嚴重者可致淚液膜不穩定造成角膜上皮營養不良，影響視功能。應用自體股部外側腱膜、硬腭黏膜、鼻中隔軟骨、耳廓軟骨、異體鞏膜、趾甲替代瞼板再造眼瞼[1-4，8]長時間觀察可出現再造下瞼松弛、形態不佳等不足，同時造成替代組織供區創傷，給患者帶來痛苦。此外，國內有應用人工硬腦膜替代瞼板再造眼瞼報道，但人工硬腦膜張力較低，且其術后可與自體組織粘連、融合形成皮下瘢痕組織，易發生攣縮，影響再造眼瞼形態。國內還有報道應用同種異體瞼板結膜修復眼瞼全層缺損取得良好的臨床效果[6-7]，但理論依據不充分，且供體尋找困難。因此尋找瞼板替代材料具有一定的臨床意義。滌綸心臟修補材料具有良好的組織相容性和恒定彈性、不收縮，已被應用于包裹眼座預防暴露，并取得明確療效[9]。為選擇其作為瞼板替代材料提供了理論支持。

下瞼全層缺損如殘留皮膚及輪匝肌組織量較多可以滿足下瞼重建可選擇局部皮瓣轉移[10-11]，包括“V-Y”和顳部滑行皮瓣；殘余組織量不足者可選擇額部皮瓣修復[3]，由于單純下瞼再造所需組織量有限，因此額部島狀皮瓣供區拉攏縫合即可，無需植皮。在額部島狀皮瓣制作時注意保護顳淺動靜脈蒂，保證皮瓣成活減少皮瓣攣縮。

近期國內有報道應用心臟滌綸補片替代瞼板再造眼瞼全部成功[5]，但在臨床研究中1/3的病例發生了補片排斥脫出現象。在補片脫出病例中發現脫出及臨近部分的補片沒有血管化和纖維組織生長，表明局部補片與其周圍組織發生排異反應，因此手術病例條件選擇是術前需考慮的因素，局部皮下軟組織少及瘢痕較多的患者不宜以心臟滌綸補片替代瞼板。此外置入補片寬度不宜超過6mm，過寬可使眼瞼形態僵硬，容易發生補片脫出。由于滌綸纖維影響取出的排異補片及表面殘余的軟組織無法進行病理切片檢查，因此無法從病理學方面證明纖維血管組織長入心臟滌綸補片。但在應用心臟滌綸補片矯正結膜囊畸形的排斥病例中發現，脫出部分補片與周圍纖維組織無粘連，而未排斥部分補片與周圍纖維組織粘連緊密。滌綸補片脫出的原因尚不明確，可能與局部軟組織的量及血供有關。筆者科室還應用心臟滌綸補片和疝氣補片懸吊下瞼治療麻痹性瞼外翻，雖然置入物未發生排斥和脫出，且可明顯提高下瞼緣位置，改善眼瞼閉合不全，但術后下瞼外觀僵硬，對溢淚無作用，因此此法矯正麻痹性瞼外翻需慎用。

綜上，應用心臟滌綸補片替代瞼板再造眼瞼適用于局部軟組織量較多、血供較好的病例，術中補片前后軟組織量足夠包裹置入的補片，補片內外側緣固定于內外眥韌帶，上下緣與深部眼瞼輪匝肌縫合固定，以減少補片的脫出。鑒于本次臨床研究時間較短，病例數較少，本文結論尚需進一步臨床資料支持。

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[收稿日期]2017-06-29 [修回日期]2017-08-28

編輯/朱婉蓉endprint