肝囊性包蟲病手術的治療體會：附87例報告

周斌賢，阿 多，李川江，2

1西藏林芝市人民醫院外二科，西藏 林芝 860100；2南方醫科大學南方醫院肝膽外科，廣東 廣州 510515

肝囊性包蟲病手術的治療體會：附87例報告

周斌賢1，阿 多1，李川江1，2

1西藏林芝市人民醫院外二科，西藏 林芝 860100；2南方醫科大學南方醫院肝膽外科，廣東 廣州 510515

目的總結手術治療肝囊性包蟲病的的經驗體會。方法回顧性分析近3年我院手術治療的87例肝囊性包蟲病患者的情況，手術方法分成2組：內囊摘除加外囊次全切除組（64例）和外囊完整剝除術組（23例）。結果兩組手術方式中，內囊摘除加外囊次全切除組在術中出血量、手術時間方面優于肝囊型包蟲病外囊完整剝除術組（P＜0.05），外囊完整剝除術組在術后帶管時間、殘腔積液感染方面優于內囊摘除加外囊次全切除組（P＜0.05），兩組在住院時間、原位復發率方面，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論肝包蟲內囊摘除加外囊次全切除術和外囊完整剝除術均各有優缺點，具體手術方式應根據患者病情，影像學資料，當地醫療水平進行合理選擇。

囊性包蟲病；肝臟；手術治療

肝包蟲病又稱肝棘球蚴病，系棘球絳蟲的蚴或包囊感染所致，是一種流行于牧區，危害嚴重的人畜共患病。我國23個省、自治區均有包蟲病例報道，我國西部人類包蟲病的感染率在3.1%～31.5%，患病率在0.5%～5.0%[1]。目前公認的絳蟲有4種：細粒棘球絳蟲、泡狀棘球絳蟲、伏式棘球絳蟲和少節棘球絳蟲，致病絳蟲以細粒棘球絳蟲多見，其導致囊性包蟲病。最常發生部位為肝，其次是肺。目前，治療包蟲病尚無特效藥物，外科手術治療仍然是最主要的治療方法[2]。包蟲病分布的農牧疫區各級醫院受制于地域、醫療水平，仍以傳統簡單內囊手術治療為主，手術操作不規范，治療后復發率及并發癥高。針對肝包蟲病高術后復發率、手術方式繁多等特點，需要規范手術步驟、評價不同手術方式的利弊，這在肝包蟲病臨床治療上具有重大意義。國內彭心宇等[3]率先開展了包蟲外囊完整剝除術，后續發展出了外囊次全切除術。目前西藏地區尚無兩種術式的對照研究，本文報道的是我院近3年87例均為細粒棘球絳蟲感染病例，手術方式為肝包蟲內囊摘除加外囊次全切除和外囊完整剝除術2種，均取得了非常顯著的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取近3年囊型肝包蟲病手術病例共計87例，其中男40例，女47例；年齡12～69歲；包蟲直徑6～28 cm；肝包蟲囊腫均為單發，且無其它器官包蟲，包蟲位置左肝38例，右肝49例；按照世界衛生組織包蟲病專家工作組（WHO/IWGE）推薦的囊型肝包蟲病的分型標準[4-5]，確定囊型肝包蟲病的分型，其中單囊型（CE1）19例，多子囊型（CE2）32例，內囊塌陷型（CE3）15例，實變型（CE4）10例，鈣化型（CE5）11例；按手術方式分為內囊摘除加外囊次全切除組64例，外囊完整剝除術組23例。兩組患者在性別、年齡、包蟲大小及位置、包蟲類型等方面無顯著差別。

1.2 臨床表現

患者中出現上腹部脹滿感，疼痛癥狀者65例；無任何不適癥狀，體檢發現肝臟囊性占位就診22例，其中45例出現黃疸、低蛋白血癥、貧血、惡液質等嚴重合并癥。

1.3 手術方式

內囊摘除加外囊次全切除選擇適應癥包括：影像學檢查提示靠近肝門及重要脈管巨大肝包蟲；再次手術或與四周組織粘連嚴重不宜分離者；位置深在、肥胖，不能充分顯露手術野者；包蟲外囊壁薄易破裂者；行完整剝除術中出現外囊破裂較大或出血明顯、不能耐受手術者則術中臨時改行內囊摘除加外囊次全切除術式。內囊摘除加外囊次全切除術：先常規行內囊摘除術，開放外囊后，緊貼外囊在肝包蟲外囊及外膜之間分離，盡量切除殘余外囊壁，對于貼近重要血管、膽管或肝門重要結構的外囊壁則予以小片狀留。外囊完整剝除術：不開放外囊的閉合式剝除，即在肝包蟲外囊與外膜之間潛在間隙分離，逐漸將肝包蟲外囊完整剝除，在剝離過程中仔細辨認肝包蟲外囊與外膜以及被外囊壓迫的肝內各管道，將外膜及各管道完整的保留在肝實質一側。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件包對數據行統計學分析，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗比較，計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有病例均治愈，無死亡病例。兩組手術方式中，內囊摘除加外囊次全切除組在術中出血、手術時間方面優于外囊完整剝除術組，差異有統計學意義（P＜0.05）；外囊完整剝除術組在術后帶管時間、殘腔積液感染方面優于內囊摘除加外囊次全切除組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組在住院時間、原位復發率方面，差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩種術式臨床療效比較

3 討論

我院地處青藏高原，包蟲病長期以來作為地方病，嚴重危害當地群眾的健康，因藥物治療通常難以達到治愈的效果，所以外科治療一直都是首選治療方式[6-7]，主要手術方式有經典的內囊摘除術，內囊摘除加外囊部份切除術，內囊摘除加外囊次全切除術，外囊完整剝除術，腹腔鏡下肝囊型包蟲病摘除術，肝部分切除術等術式[8]。

因為肝包蟲病手術門檻不高，各醫療機構技術水平差異大，造成患者術后恢復情況也千差萬別，而一旦出現膽漏、殘腔感染及原位復發等并發癥，反復多次手術將嚴重影響患者術后生活質量。因而首次就診的手術方式選擇尤其重要，我院根據多年的實踐，優先選擇內囊摘除加外囊次全切除術和外囊完整剝除術式，以上兩種術式都是積極對肝包蟲外囊進行切除[9]，對外囊剝離間隙的理論依據是彭心宇等[10]提出的，緊貼肝包蟲外囊的肝實質面上存在著一層明確的纖維膜即肝包蟲外膜, 而且肝包蟲外囊與肝包蟲外膜之間存在著一個潛在可分離的間隙, 沿此間隙可完整摘除肝包蟲或剝除纖維壁。我們注意到內囊摘除加外囊次全切除術組術后殘腔積液約10%，遠遠低于以往最常用的內囊摘除術的并發癥發生率，該手術方式存在著術后復發或播散種植、膽瘺及殘腔感染等難治性并發癥（21.8%～65.8%）的風險[11]；而完整外囊切除術式是囊型肝包蟲的“根治術”，無術后殘腔及復發問題，證明積極的肝包蟲外囊的切除可以最大限度的降低肝包囊蟲的術后殘腔及復發。

以上兩種手術方式的不同之處：一是否為開放式，即是否切開外囊，二是否行外囊完全剝除，相比較完整外囊剝除術，內囊摘除加外囊次全切除術組的缺點正是由于需切開外囊，未殺滅的活性包蟲液外溢可能引起包蟲復發或播散，其次仍留有部份殘腔壁，該術式仍不能完全消除包蟲術后殘腔問題。其優點正是因為保留了貼近重要血管、膽管或肝門重要結構的外囊壁，相對外囊完整剝除術出血量少，手術時間短，對患者的損傷小，手術相對較安全[12]。完整外囊剝除術可更好地解決術后復發，殘腔積液或感染等難題[13-14]，是根治性治療肝囊型包蟲病的理想術式，該術式適應于一般情況良好、患側肝臟可充分游離、外囊與肝組織或肝門主要血管或膽管存在可分離間隙的患者。

我區肝包蟲患者大部份為農牧民，保健意識弱，大都出現臨床癥狀，嚴重影響生活才到院就診[15-16]。術前檢查發現：73.6%（64/87）肝包蟲直徑超過10 cm，出現周圍臟器壓迫癥狀；51.7%（45/87）患者合并有肝功能受損，營養不良，白蛋白降低等合并癥；29.9%（26/87）患者術后證實合并膽瘺及包囊內感染，鑒于以上特點，87例中64例選擇了內囊摘除加外囊次全切除術，該手術方式在術中出血、手術時間方面明顯要優于外囊完整剝除術組。本研究顯示外囊完整剝除術在術后效果上要優于內囊摘除加外囊次全切除術，這與郭強等[17]對兩種手術方式的Meta分析結論一致。該Meta分析納入10個隨機或非隨機對照試驗，共2123例患者，證明肝囊型包蟲病外囊完整剝除術并發癥少、復發率低，是治療肝囊型包蟲病的一種比較理想的根治療法。但對于西藏地區的患者，我們的體會是肝囊性包蟲病手術方式仍需結合患者情況，影像學檢查，技術條件進行綜合分析，合理選擇，在手術安全和術后療效上取得最佳平衡[18-20]。

在實踐中我們深刻領悟到這2種手術方式的特點，我們認為，不管是選擇內囊摘除加外囊次全切除術還是完整外囊剝除術式，術中均需10%鹽水紗布在術區周圍嚴密保護，準備雙吸引器防止囊液外溢，仔細解剖找到外囊與外膜之間的間隙進行剝離，仔細結扎處理膽管血管，防止術后膽瘺及出血，只有做好手術的每一個細節，才能最大限度減少術中風險及術后的并發癥。

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Surgical treatment of hepatic cystic echinococcosis: 87 cases report

ZHOU Binxian1, A Duo1, LI Chuanjiang1,2

1The 2nd Surgical Department, Linzhi People’s Hospital, Linzhi 860100, China;2Department of Hepatobiliary Surgery, Nanfang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou 510515, China

ObjectiveTo summarize the experience of surgical treatment of hepatic cystic echinococcosis.MethodsAn retrospective analysis was made in 87 cases of hepatic cystic echinococcosis in recent 3 years. The patients were divided into two groups: endocystectomy and subtotal pericystectomy group (64 patients) and total pericystectomy group (23 patients).Results Endocystectomy and subtotal pericystectomy group was significantly lower than total pericystectomy group in blood loss and operation time (P＜0.05). Total pericystectomy group was superior than endocystectomy and subtotal pericystectomy group in the postoperative complications with residual cavity and draining time (P＜0.05). There was no significant difference in the length of hospital stay and local recurrence between the two groups (P＞0.05).ConclusionThe two kinds of surgical management to treat hepatic cystic echinococcosis have their advantages and disadvantages. The operation procedure should be chosen according to patient’s condition, imaging data and local medical level.

cystic echinococcosis; liver; surgical treatment

2017-08-09

廣東省科技計劃項目（2014A020212174）

周斌賢，E-mail: 1501358881@qq.com

李川江，副主任醫師，E-mail: licj76@hotmail.com