左乳腺癌根治術(shù)后放療對(duì)心功能的影響

陳 宇，陳奇松，趙云輝，陳 翔

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院1乳腺外科，2放療科 ，福建 莆田 351100

左乳腺癌根治術(shù)后放療對(duì)心功能的影響

陳 宇1，陳奇松2，趙云輝2，陳 翔2

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院1乳腺外科，2放療科 ，福建 莆田 351100

目的比較左乳腺癌根治術(shù)后患者放療前、中、后不同時(shí)期血清肌鈣蛋白及心臟收縮舒張功能變化，分析放療對(duì)心功能的影響。觀察左卡尼汀對(duì)左側(cè)乳腺癌根治術(shù)后放療致心臟毒性的預(yù)防作用。方法隨機(jī)入組70例左乳腺癌根治術(shù)后放療患者。治療組35例，對(duì)照組35例。治療組在放療治療中予左卡尼汀1～2 g/d靜滴，對(duì)照組不予使用保護(hù)心肌藥物。所有患者均行同側(cè)鎖骨上下區(qū)及胸壁調(diào)強(qiáng)放療：2 Gy/（次·d），5 d/周，5周。所有放療病人均于放療前、放療2周、放療結(jié)束、放療結(jié)束后4周進(jìn)行肌鈣蛋白T檢測(cè)及超聲檢查心臟收縮舒張功能。比較放療前后肌鈣蛋白T、心臟收縮舒張功能變化及兩組差異。結(jié)果開始放療后cTnT顯著高于放療前（F=292.548，P=0.000）；治療組對(duì)cTnT保護(hù)效應(yīng)優(yōu)于對(duì)照組（F=88.960，P=0.000）。左心房收縮末期內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)、短軸縮短率、二尖瓣舒張?jiān)缙诜逯盗魉佟⑿姆渴湛s期峰值流速、二尖瓣舒張?jiān)缙诜逯盗魉?心房收縮期峰值流速、二尖瓣瓣環(huán)室間隔側(cè)收縮期峰值速度、二尖瓣瓣環(huán)室外側(cè)的收縮期峰值速度、舒張?jiān)缙诜逯邓俣取⑹鎻埻砥谶\(yùn)動(dòng)速度、舒張?jiān)缙诜逯邓俣?舒張晚期運(yùn)動(dòng)速度在放療后均低于放療前（P＜0.05）；治療組和對(duì)照組在左心房收縮末期內(nèi)徑、二尖瓣舒張?jiān)缙诜逯盗魉佟⑿姆渴湛s期峰值流速、二尖瓣舒張?jiān)缙诜逯盗魉?心房收縮期峰值流速、二尖瓣瓣環(huán)室外側(cè)的收縮期峰值速度、舒張?jiān)缙诜逯邓俣取⑹鎻埻砥谶\(yùn)動(dòng)速度、舒張?jiān)缙诜逯邓俣?舒張晚期運(yùn)動(dòng)速度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組對(duì)于心臟收縮舒張指標(biāo)左心室舒張末期內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)、短軸縮短率、二尖瓣瓣環(huán)室間隔側(cè)收縮期峰值速度保護(hù)效應(yīng)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論左乳癌術(shù)后放療后心功能明顯受損，放療期間聯(lián)合應(yīng)用左卡尼汀保護(hù)心肌可以有效預(yù)防左側(cè)乳腺癌根治術(shù)后放療致心臟毒性。

乳腺癌；放療；心功能；左卡尼汀

乳腺癌是全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，而且是女性死于癌癥的首要原因[1-3]。大多數(shù)乳腺癌患者需行術(shù)后輔助放療，有研究[4-5]表明術(shù)后輔助放療可以使局部復(fù)發(fā)率明顯降低。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)左乳腺癌放療后長(zhǎng)期生存的患者中，部分死于放射性心臟病。隨著放療技術(shù)的發(fā)展和先進(jìn)放療設(shè)備的應(yīng)用，腫瘤患者的生存期明顯延長(zhǎng)，患者對(duì)生存質(zhì)量的要求亦明顯提高。如何早期發(fā)現(xiàn)放療所致的心肌損害，早期防治放射所致的心功能下降，降低放療后癌癥患者的死亡率，提高生活質(zhì)量，是值得臨床關(guān)注探索的問(wèn)題。本研究收集分析70例左乳癌根治術(shù)后放療不同時(shí)期血清肌鈣蛋白及心臟收縮舒張功能變化，分析放療對(duì)心功能的影響。觀察左卡尼汀對(duì)左側(cè)乳腺癌根治術(shù)后放療致心臟毒性的預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年1月～2016年12月在莆田學(xué)院附屬醫(yī)院放療的70例左乳腺癌根治術(shù)后患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理均證實(shí)為浸潤(rùn)性癌；（2）入組患者無(wú)心血管疾病，無(wú)胸壁放療史。（3）術(shù)后均行ACT方案化療8周期；（4）放療前乳腺彩超、胸部增強(qiáng)CT、腹部CT或彩超、全身骨掃描、顱腦MR等檢查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；（5）左乳癌根治術(shù)后均行同側(cè)鎖骨上下區(qū)及胸壁調(diào)強(qiáng)放療：2 Gy/次 /d，5 d/周，5周。

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)入組70例左乳癌根治術(shù)后放療患者，左卡尼汀治療組35例，對(duì)照組35例。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。治療組在放療治療中均予左卡尼汀1～2 g/d靜滴，對(duì)照組不予左卡尼汀，也不使用其他保護(hù)心肌的中西藥物。兩組患者放療方法、肌鈣蛋白檢測(cè)、超聲檢查參數(shù)等相同。

1.2 標(biāo)本采集及超聲心動(dòng)圖檢查方法

標(biāo)本采集及檢測(cè)：所有受檢者均清晨采集空腹靜脈血3 mL，室溫自然凝固后離心10 min。分離血清-20 ℃冰箱保存待測(cè)肌鈣蛋白。所有放療病人均于放療前、放療2周、放療結(jié)束、放療結(jié)束后4周分別采血1次，采用ELISA酶聯(lián)免疫吸附分析法進(jìn)行肌鈣蛋白T檢測(cè)。

超聲心動(dòng)圖檢查方法：所有放療病人均于放療前、放療2周、放療結(jié)束、放療結(jié)束后4周分別進(jìn)行超聲檢查，參數(shù)測(cè)定如下：

1.2.1 常規(guī)參數(shù)測(cè)定 囑患者左側(cè)臥位，連接心電圖同步監(jiān)測(cè)。首先測(cè)量左心房收縮末期內(nèi)徑 （LADs）、左心室舒張末期內(nèi)徑 （LVDd）、射血分?jǐn)?shù)（EF）和短軸縮短率（FS）。于心尖四腔心切面測(cè)量二尖瓣舒張?jiān)缙诜逯盗魉伲‥）、心房收縮期峰值流速（A）及二者比值E/A，以及E峰減速時(shí)間（DT）。

1.2.2 組織多普勒參數(shù)測(cè)定 TDI模式下于標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面測(cè)量二尖瓣瓣環(huán)室間隔側(cè)、外側(cè)的收縮期峰值速度（Sa）、舒張?jiān)缙诜逯邓俣龋‥a）和舒張晚期運(yùn)動(dòng)速度（Aa），并計(jì)算Ea/Aa。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，臨床資料組間差異用χ2檢驗(yàn)；兩組間心臟收縮舒張功能差異、兩組間肌鈣蛋白T差異、不同時(shí)間點(diǎn)上兩組間的差異用重復(fù)測(cè)量的多因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組臨床資料比較（n）

2 結(jié)果

2.1 血清肌鈣蛋白

患者放療后cTnT顯著高于放療前（F=66.000，P=0.000）；治療組對(duì)于cTnT保護(hù)效應(yīng)優(yōu)于對(duì)照組（F=88.960，P=0.000，表2）。

表2 治療組和對(duì)照組cTnT的比較（）

表2 治療組和對(duì)照組cTnT的比較（）

時(shí)間效應(yīng)方差分析: F=292.548, P=0.000; 兩組間效應(yīng)對(duì)比: F=88.960,P=0.000.

分組 放療前 放療2周 放療結(jié)束 放療結(jié)束后4周治療組 0.06±0.01 0.09±0.01 0.08±0.01 0.07±0.01對(duì)照組 0.06±0.01 0.1±0.02 0.14±0.02 0.11±0.02

2.2 心臟收縮舒張功能

LADS、LVDd、EF、FS、E、A、F、E/A、Sa間隔側(cè)、Sa外側(cè)、Ea、Aa、Ea/Aa在放療后均較放療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，放療后各指標(biāo)低于放療前（P＜0.05）；治療組和對(duì)照組在LADS、E、A、E/A、Sa外側(cè)、Ea、Aa、Ea/Aa比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組對(duì)于心臟收縮舒張指標(biāo)LVDd、EF、FS、Sa間隔側(cè)保護(hù)效應(yīng)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者所測(cè)心臟彩超參數(shù)值（）

表3 兩組患者所測(cè)心臟彩超參數(shù)值（）

LADs: 左心房收縮末期內(nèi)徑; LVDd: 左心室舒張末期內(nèi)徑; EF: 射血分?jǐn)?shù); FS: 短軸縮短率; E: 二尖瓣舒張?jiān)缙诜逯盗魉? A: 心房收縮期峰值流速; Sa間隔側(cè):二尖瓣瓣環(huán)室間隔側(cè)收縮期峰值速度; Sa外側(cè): 二尖瓣瓣環(huán)室外側(cè)的收縮期峰值速度; Ea: 舒張?jiān)缙诜逯邓俣? Aa: 舒張晚期運(yùn)動(dòng)速度; 時(shí)間效應(yīng)方差分析:P＜0.05;兩組間效應(yīng)對(duì)比(LVDd, EF, FS, Sa間隔側(cè)): P＜0.05.

對(duì)照組放療前 放療2周 放療結(jié)束 放療結(jié)束后4周 放療前 放療2周 放療結(jié)束 放療結(jié)束后4周LADs 29.2±3.0 28.5±3.3 27.8±2.8 26.7±2.9 29.2±3.0 27.6±3.1 23.6.2±2.8 25.1±2.7 LVDd 44.6±2.3 44.3±2.4 44.9±2.4 45.1±2.2 44.6±2.3 43.8±2.3 43.2±2.4 42.8±2.4 EF 63.7±3.7 66.2±3.1 64.6±2.4 63.3±2.9 64.1±3.6 6.27±3.9 61.6±3.7 60.2±3.7 FS 33.3±2.2 33.3±1.6 33.5±2.2 32.4±2.0 32.3±1.6 31.7±1.7 30.0±1.6 28.6±1.5 E 67.7±10.3 66.0±11.6 63.3±10.7 61.8±10.8 68.9±9.7 63.9±11.2 60.1±11.3 56.2±11.1 A 72.0±5.9 73.8±6.3 75.3±6.1 76.5±6.3 70.7±5.3 73.7±5.8 75.4±6.0 77.7±6.0 E/A 0.9±0.2 0.9±0.2 0.8±0.2 0.8±0.2 1.0±0.2 0.9±0.2 0.8±0.2 0.7±0.2 Sa間隔側(cè) 8.3±0.7 8.0±0.5 7.6±0.7 6.9±0.6 8.4±0.6 7.8±0.5 7.2±0.7 6.4±0.6 Sa外側(cè) 10.9±1.8 9.1±1.2 9.3±1.4 9.4±1.6 11.0±1.7 9.3±1.2 8.9±1.2 8.1±1.4 Ea 8.9±1.4 8.5±1.3 8.8±1.4 9.1±1.0 9.5±1.1 8.7±1.2 8.1±1.1 7.3±1.0 Aa 8.2±1.5 7.2±1.3 7.0±1.4 6.9±1.3 8.2±1.5 7.1±1.4 6.7±1.2 5.8±1.0 Ea/Aa 1.1±0.2 1.2±0.2 1.3±0.3 1.3±0.2 1.2±0.2 1.2±0.3 1.2±0.2 1.3±0.2治療組項(xiàng)目

3 討論

乳腺癌放療后心臟毒性直接影響長(zhǎng)期生存患者的生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)左乳腺癌術(shù)后放療對(duì)左心功能影響的研究鮮有報(bào)道，主要利用影像學(xué)超聲或血清學(xué)肌鈣蛋白分別對(duì)心臟損傷進(jìn)行評(píng)價(jià)[6-16]。有研究通過(guò)超聲多普勒組織成像對(duì)35例左乳腺癌術(shù)后患者分別在放療前、放療3周、放療5周測(cè)量二尖瓣環(huán)前壁、下壁、前間隔、后壁收縮期峰值速度，舒張?jiān)缙诜逯邓俣龋鎻埻砥诜逯邓俣鹊仍u(píng)價(jià)放療早期左心功能變化，研究認(rèn)為DTI可用于定量分析左乳腺癌術(shù)后放療患者早期左心功能[7]。但單獨(dú)應(yīng)用超聲來(lái)評(píng)價(jià)放療對(duì)心功能的影響，因缺少血清學(xué)肌鈣蛋白來(lái)證實(shí)心肌損害，可能受到高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病的干擾。

王書文等[10]采用酶聯(lián)免疫吸附法分別測(cè)定10例調(diào)強(qiáng)放療組、10例切線野組、10例胸部以外部位放療對(duì)照組患者放療前后cTnT的變化。結(jié)果顯示所有放療病人放療前cTnT均在正常范圍，放療后均顯著性升高。然而獨(dú)立利用血清學(xué)肌鈣蛋白評(píng)價(jià)放療對(duì)心臟影響，往往無(wú)法直觀判斷其對(duì)心室舒張與收縮功能的影響，即無(wú)法測(cè)量左心舒張或收縮的各項(xiàng)參數(shù)變化情況。目前國(guó)內(nèi)尚未見聯(lián)合應(yīng)用超聲及肌鈣蛋白來(lái)研究左乳腺癌術(shù)后放療對(duì)心功能影響的文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外亦少有研究報(bào)道[17-19]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)左卡尼汀的臨床報(bào)道，主要見于臨床上對(duì)于心絞痛、心力衰竭、急性腎功能衰竭、血液透析相關(guān)性低血壓等研究。國(guó)內(nèi)有研究觀察左卡尼汀注射液對(duì)80例肺癌放療所致心臟損傷的預(yù)防作用[20]，其結(jié)果認(rèn)為左卡尼汀注射液可有效地預(yù)防放療所致肺癌患者的心臟損傷，有利于放療的順利完成。劉平等[21]研究報(bào)道左卡尼汀降低了乳腺癌化放療的急性心臟毒性，心電圖異常明顯減少（P＜0.05），尤其是治療組中患者在6周期化療完成后無(wú)心電圖異常者。而國(guó)外目前尚未見左卡尼汀對(duì)左乳腺癌術(shù)后放療所致心肌損害的保護(hù)的臨床研究。

本研究聯(lián)合應(yīng)用cTnT、心臟彩超所測(cè)心臟收縮舒張參數(shù)來(lái)研究左乳腺癌術(shù)后放療對(duì)心功能影響，以及左卡尼汀對(duì)于左側(cè)乳腺癌根治術(shù)后放療致心臟毒性預(yù)防作用，研究表明放療后心肌明顯受損，心臟收縮舒張功能明顯變差，左卡尼汀可以有效預(yù)防放療引起的心臟毒性，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6-21]大致相同。

綜上所述，左乳癌術(shù)后放療后心功能明顯受損，放療期間聯(lián)合應(yīng)用左卡尼汀保護(hù)心肌可以有效預(yù)防左側(cè)乳腺癌根治術(shù)后放療致心臟毒性，提高左乳癌放療后長(zhǎng)期生存患者生活質(zhì)量，左乳癌術(shù)后放療期間應(yīng)用左卡尼汀是否可延長(zhǎng)長(zhǎng)期生存，還有待進(jìn)一步研究。

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Effect of radiotherapy on cardiac function after radical operation of left breast cancer

CHEN Yu1, CHEN Qisong2, ZHAO Yunhui2, CHEN Xiang2

1Department of Breast Surgery,2Department of Radiation Oncology, Affiliated Hospital of Putian University, Putian 351100, China

ObjectiveTo compare the changes of serum troponin and systolic and diastolic function in patients with left breast cancer before and after radiotherapy,analyze the effect of radiotherapy on cardiac function, and observe the preventive effect of levocarnitine on cardiac toxicity induced by radiotherapy after left radical mastectomy.MethodsSeventy patients with left breast cancer underwent radiotherapy after radical surgery were randomly assigned with treatment group of 35 cases and control group of 35 cases. The treatment group in the radiotherapy treatment was performed with levocarnitine of 1-2 g/d intravenous infusion. The control group was not treated with myocardial protective drugs. All patients underwent ipsilateral supraclavicular region and chest wall intensity modulated radiotherapy: 2 Gy/(times· d), 5 d/week, 5 weeks. All radiotherapy patients were examined for troponin T detection, ultrasound examination of cardiac systolic and diastolic function before radiotherapy, radiotherapy for 2 weeks, the end of radiotherapy, 4 weeks after radiotherapy. Troponin T, diastolic and diastolic function of the two groups before and after radiotherapy were compared. Results CTnT after radiotherapy was significantly higher than that before radiotherapy (F=292.548,P=0.000). The protective effect of cTnT on the treatment group was better than that of the control group (F=88.960,P=0.000). Left atrial contraction end diameter (LADs), Left ventricular end diastolic diameter (LVDd), ejection fraction (EF), short axis shortening (FS), early mitral valve diastolic peak velocity (E), atrial systolic peak velocity (A), E/A, mitral annulus ventricular septal systolic peak velocity (Sa), systolic peak velocity (Sa), early diastolic peak velocity (Ea), diastolic velocity (Aa), Ea/Aa after radiotherapy were significantly lower than that before radiotherapy. There was no significant difference of LADS, E, A, E/A, Saoutside, Ea, Aa, Ea/Aa between the treatment group and the control group (P＞0.05). The protective effect of LVDd, EF, FS and Saintervalsideon the systolic and diastolic index of the treatment group was better than that of the control group (P＜0.05).ConclusionCardiac function of left breast cancer is significantly impaired after radiotherapy. Radiotherapy combined with application of levocarnitine during the radiotherapy can effectively prevent cardiac toxicity induced by radiotherapy after radical surgery.

breast cancer; radiotherapy; cardiac function; levocarnitine

2017-10-05

陳 宇，主任醫(yī)師，E-mail: 13905948898@139.com