高強度聚焦超聲聯合腹腔鏡治療肌壁間子宮肌瘤

唐愛瓊，羅 軍，唐 敏

1湖南省婦幼保健院婦一科，湖南 長沙 410000；2湖南省人民醫院婦產科，湖南 長沙 410005

高強度聚焦超聲聯合腹腔鏡治療肌壁間子宮肌瘤

唐愛瓊1，羅 軍1，唐 敏2

1湖南省婦幼保健院婦一科，湖南 長沙 410000；2湖南省人民醫院婦產科，湖南 長沙 410005

目的探討高強度聚焦超聲（HIFU）聯合腹腔鏡肌瘤剔除術（LM）治療肌壁間子宮肌瘤的效果。方法選取LM治療肌壁間子宮肌瘤患者30例（腹腔鏡組），和HIFU聯合LM治療肌壁間子宮肌瘤患者30例（聯合組），對比兩組患者在手術時間、術中出血、肛門排氣時間、血紅蛋白降低值、下床時間、傷口愈合時間、術后病率、住院時間、疼痛強度、月經恢復時間、排卵率、妊娠率、復發率，探究兩種治療方式的臨床效果。結果聯合組在手術時間、術中出血、肛門排氣時間、血紅蛋白降低值和術后病率顯著低于腹腔鏡組（P＜0.05），下床時間、傷口愈合時間、住院時間、疼痛強度、月經恢復時間、排卵率、妊娠率等在兩組間的差異無統計學意義（P＞0.05）。結論HIFU聯合LM治療肌壁間子宮肌瘤可縮短手術時間、減少術中出血、降低術后病率，值得在臨床上提倡。

高強度聚焦超聲；腹腔鏡肌瘤剔除術；子宮肌瘤

腹腔鏡治療子宮肌瘤在臨床上日益得到推廣，極大的解決了患者的病痛，但是對保留子宮的肌壁間子宮肌瘤患者，腹腔鏡手術受到了限制，剔除難度增大，術中操作時間長，出血多，中途轉開腹手術的幾率增高，離預期手術目標差距較遠[1-2]。高強度聚焦超聲（HIFU）是一種新型超聲消融治療儀，是近些年治療子宮肌瘤的一種新型設備，目前在臨床上得到不斷推廣[3-4]，但單獨使用HIFU，子宮肌瘤消除率較低，速度慢，不適應于高齡有生育要求的婦女，為此本研究采用HIFU聯合腹腔鏡治療肌壁間子宮肌瘤，探究兩種微創手術聯合治療的臨床效果，為臨床治療子宮肌瘤提供理論依據和實驗數據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年3月～2017年3月于湖南省婦幼保健院行LM的30例患者和HIFU聯合LM下子宮肌瘤剔除術的30例患者為研究對象。兩組患者均被診斷為單發肌壁間子宮肌瘤，肌瘤均位于前壁，大小為3.28±0.24 cm，均有原發或繼發性不孕病史，無貧血、月經改變、盆腔不適等臨床癥狀，并排除高血壓、糖尿病、心臟病、肝腎疾病、免疫系統疾病以及遺傳性疾病等。兩組患者年齡30～38歲，平均年齡33.12±0.28歲和32.64±0.42歲，文化程度、家庭經濟狀況、營養狀況、病程、并發癥、妊娠分娩情況以及治療情況差異無統計學意義（P＞0.05，表1），有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較（n=30，%）

1.2 方法

1.2.1 手術方法 腹腔鏡組常規行腹腔鏡術，切開子宮漿膜層和子宮肌層，剔除肌瘤，采用可吸收線分層縫合子宮切口，出血處常規采用電凝或縫扎止血，術后于切口附近肌肉注射縮宮素10 U和（或）垂體后葉素5 U[5]。而HIFU聯合LM組在術前72 h行HIFU治療子宮肌瘤，通過超聲監測系統的精確定位，確定HIFU靶點，每個靶點的治療功率為270 W，每次治療時間為0.2 s，間隔時間為0.1 s，總治療時間為3 s，采用點線面體的消融模式，確保消融面積達到整個肌瘤的70%左右，同時在治療過程中利用超聲系統實時監測靶區灰度的變化，直至靶區出現高回聲的影像學改變完成治療[6]。兩組患者術后腹腔均置糜蛋白酶防止腹腔粘連。

1.2.2 臨床指標 聯合組和腹腔鏡組在手術時間和術中出血情況兩個方面進行對比，術后分別予以疼痛評分，觀察血紅蛋白降低值、下床活動時間，傷口愈合時間，肛門排氣時間、住院時間、血紅蛋白下降以及術后病率等進行對比研究。

1.2.3 隨訪情況 聯合組和腹腔鏡組隨訪時間均為2年，分別監測月經恢復時間、排卵恢復時間、術后妊娠率、肌瘤復發率等情況。

1.3 統計學處理

計量指標用均數±標準差表示，所有數據用SPSS 16.0軟件進行統計分析，組間比較用兩樣本t檢驗，兩樣本率比較用χ2檢驗，以P＞0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況比較

聯合組和腹腔鏡組平均手術時間分別為62±8 min和85±10 min，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組術中出血量分別是55±6 mL和82±12 mL，差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組術中情況比較（，n=30）

表2 兩組術中情況比較（，n=30）

分組 手術時間（min） 術中出血量（mL）聯合組 62±8 55±6腹腔鏡組 85±10 82±12 t 9.84 11.02 P 0.00 0.00

2.2 術后情況比較

聯合組和腹腔鏡組術后肛門排氣時間分別是12.8±1.2 h和16.4±2.1 h，兩組術后病率分別是（4.6±0.3）%和（20.4±2.8）%，術后血紅蛋白降低值分別為5.8±1.6 g/L和10.5±2.4 g/L，組間差異均有統計學意義（P＜0.05）；而兩組術后疼痛強度評分為1.1±0.9 cm和1.2±0.8 cm，兩組術后下床活動時間為15.2±1.2 h和14.8±1.3 h，住院時間為4.7±1.1 d和55.1±1.2 d，傷口愈合時間為4.1±0.5 d和4.2±0.6 d, 差異均無統計學意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組術后情況比較（，n=30）

表3 兩組術后情況比較（，n=30）

分組 肛門排氣時間（h） 血紅蛋白下降（g/L） 下床時間（h） 傷口愈合時間（d） 術后病率（%） 住院時間（d） 疼痛強度（cm）聯合組 12.8±1.2 5.8±1.6 15.2±1.2 4.1±0.5 4.6±0.3 4.7±1.1 1.1±0.9腹腔鏡組 16.4±2.1 10.5±2.4 14.8±1.3 4.2±0.6 20.4±2.8 5.1±1.2 1.2±0.8 t 8.15 8.94 1.24 0.77 30.73 1.35 0.45 P 0.00 0.00 0.11 0.22 0.00 0.09 0.33

2.3 術后隨訪情況比較

聯合組和腹腔鏡組月經恢復率分別為93.33%（28/30）和100.00%（30/30），術后兩年妊娠率分別為50.00%（15/30）和40.00%（12/30），術后自然排卵率分別為96.67%（29/30）和93.33%（28/30），術后子宮肌瘤復發率分別為3.33%（1/30）和10.00%（3/30）。術后月經恢復、術后排卵、術后妊娠率和術后子宮肌瘤復發率組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

子宮肌瘤常見于30～50歲婦女，20歲以下少見，據尸檢統計，30歲以上婦女約20%有子宮肌瘤，其中肌壁間肌瘤最為多見[7-9]。肌瘤不僅可以使子宮腔增大，子宮內膜面積增加，內膜腺體分泌增加，還可以影響子宮收縮，肌瘤不僅可以使腫瘤附近的靜脈受擠壓，導致子宮內膜靜脈叢充血與擴張，不僅可引起經量增多，經期延長，感染，貧血等癥狀，還可以改變子宮微環境，引起不孕[10-11]。隨著腹腔鏡的問世，微創手術的開展，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術在臨床上日益推廣，極大的改善了開腹手術所造成創傷，但是肌壁間肌瘤，因為其生長部位的特殊性，導致子宮肌瘤剝離困難，術中出血多，手術時間長，給手術操作造成了困難，使原來的微創手術大創化，不僅增大了創傷，還增加了醫療費用，怎樣才能把腹腔鏡微創的潛能擴大化，便成了臨床工作者研究的熱點。

HIFU是利用超聲波所具有的組織穿透性和聚焦性，通過體外發射超聲波，在體內焦點處聚焦，利用焦點處產生的熱效應、機械效應及空化效應，使焦點處組織壞死，從而實現治療的無創性[12-14]。HIFU因其對正常組織損傷較小，而對局部病灶進行消融，在婦科得以廣泛應用，諸如子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內膜異位癥、胎盤植入等，尤其適用于有生育要求的女性，其治療的安全性及有效性已得到廣泛認可[15-16]。HIFU通過改善子宮腔內微環境，對妊娠有積極影響，尤其是針對未婚女性的子宮病變治療較傳統手術有明顯優勢[17-18]。

本研究選取因肌壁間子宮肌瘤導致的原發或繼發性不孕患者，在采用常規腹腔鏡肌瘤剔除術之前，首先采用HIFU治療，可以降低肌瘤剔除難度，不僅縮短了手術時間，減少了手術出血量，降低術后血紅蛋白下降值，還降低了術后病率，其原因可能是因為HIFU的熱效應使肌瘤表面細胞和結締組織壞死，血管萎縮，使肌瘤容易剝脫，減少腹腔鏡剔除時的難度，縮短手術時間，減少出血量，降低并發癥。這與Lee等[19]和Bai等[20]對胎盤植入患者先行HIFU治療后再行清宮術，降低危險指數的原理相一致，再次驗證了HIFU臨床治療的效果。本研究提示，經HIFU聯合腹腔鏡治療肌壁間子宮肌瘤，與單純使用腹腔鏡肌瘤剔除術在月經恢復率、排卵率和妊娠率之間比較無統計學意義，但排卵率和妊娠率均有所提高。本研究顯示，經HIFU聯合腹腔鏡治療肌壁間子宮肌瘤不影響術后疼痛評分、術后肛門排氣時間、術后下床時間、術后切口愈合、住院時間等，提示HIFU在臨床上使用的安全性。

綜上所述，HIFU和腹腔鏡這兩種微創方式治療的聯合，在治療子宮肌瘤方面有著積極的意義，不僅縮短手術時間、減少術中出血，降低術后病率的發生，而不增加其它副作用，值得在臨床上推廣，有關HIFU聯合腹腔鏡治療子宮肌瘤是否可以提高妊娠率，還需進一步增大樣本，進一步深入研究。

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High intensity focused ultrasound combined with laparoscopy in the treatment of uterine myoma of intramural muscle

TANG Aiqiong1, LUO Jun1, TANG Min2

1Department of First Gynecology, Maternity and Child Care Hospital of Hunan, Changsha 410000, Chian;2Department of Obstetrics and Gynecology, The People’s Hospital of Hunan, Changsha 410005, China

ObjectiveTo investigate the effects of high intensity focused ultrasound（HIFU）combined laparoscopic myomectomy (LM) treating uterine myoma of intramural muscle.MethodsThirty cases of uterine myoma of intramural muscle were administrated to LM (laparoscopic group) and 30 cases of uterine myoma of intramural muscle were treated with LM combined with HIFU（combination group）. Operation time, intraoperative bleeding volume, anal exhaust time, decreasing value of hemoglobin, time of off-bed, wound healing time, postoperative complication rate, hospital staying time, intensity of postoperative pain, recovery time of menstruation, ovulation rate, pregnancy rate and recurrence rate were compared.ResultsOperation time, intraoperative bleeding volume, anal exhaust time, decreasing value of hemoglobin and postoperative complication rate of combined group were significant lower than that of laparoscopic group (P＜0.05). There were no statistically difference in time of off-bed, wound healing time, postoperative complication rate, hospital staying time, intensity of postoperative pain, recovery time of menstruation, ovulation rate, pregnancy rate and recurrence rate (P＞0.05).ConclusionHIFU jointing LM treating uterine myoma of intramural muscle can shorten operation time, reduce intraoperative bleeding volume and decrease postoperative disease rate. It is worth advocating in clinic.

high intensity focused ultrasound; laparoscopic myomectomy; uterine myoma

2017-07-06

唐愛瓊，碩士，副主任醫師，E-mail: hnsfytaq2017@126.com

羅 軍，碩士，主任醫師，E-mail: shushuanlao@163.com