基于認知學徒制的護理碩士專業學位臨床實踐教學策略研究

曾 兢,朱京慈,楊文瓊,肖喜娥

(1.成都醫學院護理學院 610083；2.陸軍軍醫大學護理學院，重慶 400038;3.陸軍軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所,重慶 400042)

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基于認知學徒制的護理碩士專業學位臨床實踐教學策略研究

曾 兢1,朱京慈2,楊文瓊3,肖喜娥3

(1.成都醫學院護理學院 610083；2.陸軍軍醫大學護理學院，重慶 400038;3.陸軍軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所,重慶 400042)

2011年我國開始護理碩士專業學位(master of nursing specialist，MNS)培養。筆者在前期研究中發現，在MNS研究生的臨床實踐教學中大部分帶教老師使用的教學方法更多是沿用護理本、專科生的帶教，尚未形成適合于該類學生的臨床實踐教學策略[1-2]。目前國內少見針對MNS研究生臨床實踐教學的相關研究報道。認知學徒制(Cognitive Apprenticeship)是為解決學校教育出現的理論與實踐脫離問題，將傳統學徒制的核心技術與學校教育進行整合，培養學習者的高級認知技能，即讓學習者結合理論，在實踐中模仿專家解決問題的思維過程，逐步培養處理復雜任務的能力[3]。其教學理念恰好和MNS臨床實踐教學要求具有異曲同工之妙。為此，本研究在臨床實踐教學真實的情境中，以認知學徒制理論為指導，根據MNS研究生實踐能力要求，構建MNS臨床實踐教學策略，并通過教育行動研究對該教學策略進行驗證，以期為有效開展MNS臨床實踐教學提供參考依據，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1研究設計 主要采用教育行動研究法進行設計[4]。首先確定MNS臨床實踐教學中存在的問題，然后以認知學徒制理論為基礎構建教學策略，通過“計劃-行動-觀察-反思-再計劃”兩輪實驗[5]，完善該教學策略，同時驗證其在MNS研究生臨床實踐能力發展過程中的可行性及效果。

1.1.2研究對象及研究參與者 研究對象為某大學護理學院2011和2012級3名MNS研究生。入學前均為應屆護理本科畢業生。研究參與者由研究者、1名院校護理教育專家、2名臨床護理帶教老師、1名護士長構成。研究者主要任務是構建教學策略、設計研究方案、進行帶教老師培訓及指導實驗的開展；院校護理教育專家主要對教學策略構建及研究方案實施進行指導；臨床護理帶教老師主要參與教學策略設計、開展臨床實踐教學。該研究獲得所在大學及醫院倫理委員會的同意。研究對象認真讀取知情同意書并同意參加研究。為保護研究對象的隱私，本研究將所有的研究資料進行編序并建立各自獨立的檔案。

1.1.3質量控制 (1)3名MNS研究生不是同一年級，但在研究之前與她們溝通顯示其學習要求及對自身能力評價基本一致。(2)科室選擇ICU，主要基于這3名學生在臨床實踐安排上都有ICU輪轉，并且研究者前期已對全國招收MNS研究生的部分院校的培養方案進行了了解，不同專科方向的MNS研究生大多都要輪轉ICU。(3)教學質量控制，臨床實踐教學開展前對臨床護理帶教老師進行統一培訓，包括臨床教學策略的具體內容、實施方法、教學技巧、教學過程中的注意事項等。(4)研究結果質量控制，采用了質性研究的相關檢驗法(又稱三角檢驗)、參與性檢驗法、合眾檢驗法來檢驗主題詞內容分析的效度[6]。

1.2方法

1.2.1問題確定 本研究前期通過焦點集體訪談發現，在臨床實踐教學中大部分臨床護理帶教老師對MNS研究生臨床實踐教學目標不太清晰；大多延續護理本、專科生的臨床教學方法；沒有可行、便于操作的教學方法及指導流程供臨床護理帶教老師借鑒；臨床護理帶教老師的教學不能滿足學生的需求等[1-2]。以上結果為MNS臨床實踐教學策略的制訂提供了問題依據。

1.2.2第一輪

1.2.2.1計劃 在發現問題的基礎上，構建基于認知學徒制的臨床實踐教學策略和確定對其評價的方法，并建立臨床實踐教學策略流程。第一輪教學實驗通過學生的反思日志、臨床護理帶教老師的教學日志、開放式問卷評價該教學策略的教學效果。其中反思日志要求每名學生不低于3篇/周，教學日志要求每名帶教老師不低于1篇/周。反思及教學日志的寫法在研究開始之前已對學生及老師進行了培訓。

1.2.2.2行動 在第一輪實驗中，2位臨床護理帶教老師使用構建的教學策略進行實踐教學，以“專家”的角色指導學生。3名MNS研究生形成一個學習小組。實驗時間為1個月。

1.2.2.3觀察 將收集的37篇反思日志及5篇教學日志采用匿名處理并編號。根據質性研究6步分析法對資料進行初步整理、閱讀分析、編碼和登陸、建立資料檔案、進行類屬分析和情境分析分析，最終形成主題詞和亞主題詞[6]。

1.2.3第二輪

1.2.3.1計劃 在行動1反思的基礎上對臨床實踐教學策略進行了修訂及優化。要求帶教老師在進行教學時加入科室護理管理內容。增加了學生主持查房環節。在本輪實驗前重新培訓研究小組成員。

1.2.3.2行動 參與第二輪實驗的臨床護理帶教老師及學生不變。教學流程按照教學設計進行。實驗時間為1個月。

1.2.3.3觀察 通過學生的反思日志(要求同第一輪)及深度訪談，獲得學生對改進后的臨床實踐教學策略的體會及建議；召開臨床教師的教學總結會，聽取教師運用臨床實踐教學策略的感受；使用批判性思維能力測量表-中文版(critical thinking dispositions inventory-Chinese version,CTDI-CV)，對學生第一輪實驗初期和第二輪實驗結束后的批判性思維能力進行測量。該量表經彭美慈等調試、修訂后適合中國文化環境及人群，其內容效度為0.89，內在一致性值信度為0.90，各維度的內在一致性信度為0.54～0.77[7]。對學生反思日志及深度訪談，教師的教學總結資料采用的分析方法、研究效度等同第一輪實驗。學生批判性思維能力情況采用數據趨勢分析，主要因為參與本教學實驗的MNS研究生數量有限，測量的數據不能進行統計學分析。同樣因學生量少，訪談也存在樣本量是否飽和的問題，因此對訪談內容的分析更多的關注點是學生的感受。盡管以上獲得的結果從嚴謹性上有一定不足，但仍希望為本研究的效果提供一定的佐證支持。

2 結 果

2.1第一輪 對37篇反思日志分析后提煉出主題詞和亞主題詞，見表1。可以反映出隨著臨床實踐學習的深入，MNS研究生臨床實踐學習收獲情況，臨床情境實踐能力、語言表達能力等的變化過程。

通過對5篇教學日志進行了分析，最后提煉出如下主題詞。主題詞1：學生存在的問題。臨床護理帶教老師感受到學生不能快速且準確地判斷患者急需解決的、重要的護理問題，理論知識與患者實際病情相結合的能力不強。主題詞2：學生實踐能力在不斷進步。盡管教學策略運用的時間不長，但臨床護理帶教老師感受到學生的實踐能力，特別是情境實踐能力進步尤為突出。主題詞3：教師的感悟。臨床護理帶教老師認為該教學策略不同于以往的教學形式，是一個全新的嘗試及挑戰。她們在運用教學策略時，對其中的一些教學技巧掌握的還不太熟練，但仍感受到該教學策略對自身的理論知識、教學能力、科研能力的提升等產生了積極地影響及促進。

通過分析3份學生的開放式問卷，提取出以下主題詞。主題詞1：學生認可該教學策略。學生表示非常愿意嘗試該教學策略，認為自身學習的主動性增強，臨床工作變的很有吸引力，同時收獲了成就感。另外處理臨床問題的思維方式發生了很大的變化。主題詞2：學生養成了反思的品質。學生在問卷中描述到她們通過實踐學習逐漸養成了反思及總結的良好學習習慣。主題詞3：教師發揮了重要作用。學生認為通過該教學策略臨床護理帶教老師將如何發現、分析及解決臨床護理問題的思維過程外顯出來，有利于她們模仿及逐步形成“專家式”的臨床思維方式。并且教師給予的指導、建議及提供的資料對她們臨床實踐能力的提升起到了很大的幫助作用。主題詞4：教學中存在的問題及建議。(1)科學管理科室的介紹偏少；(2)主持查房的機會不多；(3)時間安排還不夠合理；(4)增加教學多樣性。

從第一輪的研究效果顯示，學生很認可基于認知學徒制的臨床實踐教學策略。該教學策略對臨床情境實踐能力提升顯著，同時也增加了學生對臨床護理工作的積極性，及職業成就感。臨床帶教老師愿意接受該教學策略，但感覺在運用時對她們的知識、能力，及心理承受力都提出了較高要求；此外運用該教學策略的技巧上還掌握不太好，需要進一步培訓。

2.2第二輪 對學生33篇反思日志進行分析后提煉出主題詞和亞主題詞，見表2。其主要反映學生在臨床實踐教學過程中臨床實踐能力的發展情況。

表1 第一輪研究學生反思日志主題詞表

續表1 第一輪研究學生反思日志主題詞表

表2 第二輪研究學生反思日志主題詞表

續表2 第二輪研究學生反思日志主題詞表

深度訪談3名學生后對內容進行整理、分析，提煉出以下的主題詞。主題詞1：“專家式”的臨床思維習慣在逐步養成。學生談到自己的臨床思維習慣和過去相比發生很大變化，在老師的指引下，能結合理論知識有意識地去發現患者的問題、獲取相關的重要信息、建立分析問題的路徑。主題詞2：學習積極性大幅提升。學生覺得在這種學習氛圍中體會到了臨床工作給她們帶來的前所未有的成就感和喜悅，大幅提升其主動學習的積極性。主題詞3：對教學策略持肯定態度。學生表現出非常喜歡該教學策略，希望能在今后的臨床實踐教學中推廣。主題詞4：對教學策略的建議。在教學策略運行中，增加學生實踐操作的機會；避免經常調整學生的學習安排，盡可能按計劃實施教學；增大老師的培訓力度，讓老師更好地熟練掌握該教學策略的方法及技巧，充分發揮教學策略的效果。

教師教學總結會資料整理結果如下：(1)教學內容安排過多。建議提煉出適合于研究生的教學內容，并精選出一些典型的臨床護理案例。(2)臨床實踐操作安排偏少。因ICU患者病情危重，對護士專業技術水平、處理臨床問題能力等要求高，難于給學生足夠的單獨實踐操作機會。(3)實現“教學相長”。臨床護理帶教老師體會到，在教與學的過程中，師生雙方相互交流、溝通、啟發、補充，實現了教學相長與共同發展。(4)需加強培訓。臨床護理帶教老師希望能進一步加強關于教學策略的流程、技巧、注意事項等方面的培訓。

從學生批判性思維得分來看，盡管樣本量少，但學生第二輪實驗的批判性思維總分比實驗初期有提高的趨勢。見圖3。

圖3 實驗前后學生的CTDI比較

臨床教學策略進行優化和改進后，第二輪實驗無論從學生的反思日志，還是對學生的訪談都反映出學生很喜歡這種教學策略，學生積極參與性表現得非常強烈；發現、分析及解決問題的思維模式正在逐步形成；語言表達能力和交流溝通能力得到提高，表現得更為自信；學生的臨床科研思維意識得到了提升；對護理管理工作有了親臨其境的體會與感悟。臨床帶教老師對該教學策略的運用逐漸熟練，教學細節把握更加準確。在教學中，實現了“教學相長”。在臨床實踐內容及操作安排上還是存在一些問題，這也是該教學策略需要進一步修正、完善的內容之一。

3 討 論

3.1本教學策略對學生學習方式轉變的影響 MNS是我國2010年才新增的學位類型，其培養定位與科學學位完全不同。本研究前期的調查及一些學者的研究發現[1-2,8]，學生都迫切希望轉變以往的臨床實踐學習方式去應對MNS的臨床實踐要求。盡管本教學策略對學生以往的學習方式是一種挑戰，但是學生還是非常愿意去接受及嘗試，通過研究結果發現MNS研究生的學習方式從以下幾方面發生了改變：(1)積極參與。學生能積極參與臨床護理實踐，努力模仿臨床護理帶教老師解決護理問題的思路。(2)主動探究。學生開始有意識地主動去發現問題，敢于提問，積極思考，而不是像過去一樣被動地去接受帶教老師的指導。(3)有效協作與交流。學生能與同伴、臨床醫護人員、臨床帶教老師等共同協作來解決護理問題及完成護理工作。(4)不斷反思。學生在實踐中開始有意識將自己變成一名積極的反思者，通過觀察、交流、總結去發現自己的不足，不斷修正及完善自己。

3.2本教學策略對學生臨床實踐能力的影響 能及時、有效地解決患者的護理問題，是MNS研究生區別于普通護士的重要能力之一[9-11]。國外研究者將認知學徒制運用到醫學及護理的臨床實踐教學中，發現學生的批判性思維能力得到了有效的提升[12-13]。本研究從學生兩輪反思日志、問卷、訪談的結果可以看出，學生的臨床情境實踐能力[14]，即發現、分析及解決問題能力、批判性思維能力等是在不斷進步。學生在模仿臨床帶教老師臨床思維流線中，正在逐步改變自己處理臨床護理問題的思維方式。實驗前后學生的批判性思維能力也有上升的趨勢。另外學生的交流溝通能力、利用資源能力、協作能力、科研意識等一般實踐能力也得到了一定加強。因此，筆者認為在MNS臨床教學中需要重點關注及培養學生構建知識，思考問題，并將其運用到臨床工作中的能力，這才能使學生逐步蛻變成有效地解決臨床或專業服務范疇內的復雜護理問題，并為患者提供適宜、經濟及高質量健康服務的臨床應用型人才。

3.3本教學策略對臨床教師的影響 臨床師資水平一致是我國護理教育中的薄弱環節。要確保MNS研究生臨床實踐教學的順利進行，臨床帶教老師需要不斷地提升理論知識、教育教學能力、科研能力、專業素養等[8-9]。本研究的兩次實驗結果分析都可以看出教師在這樣一個教學策略環境中，自身的知識結構、教學能力等都得到一定提高；另外學生用科學研究的方法去解決問題的建議，對教師的科研意識形成也產生了很大的影響及促動作用，“教學相長”在教學過程中得到充分體現。當然，要讓臨床帶教老師更好地運用該教學策略，還需要加強教育方法、科研、專業發展的前沿知識等培訓，這樣才能使其更好地勝任MNS臨床實踐教學工作，確保臨床實踐教學質量。

通過兩輪實驗在一定層面上證實了基于認知學徒制的臨床實踐教學策略有助于MNS研究生臨床情境實踐能力的提高，其他的實踐能力也得到了逐步提升；該教學策略對激發學生臨床實踐興趣和調動學生學習積極性起到了很大的幫助作用。可見，將認知學徒制理論融入MNS臨床實踐教學有很大的實施空間，盡管在教學設計中存在或多或少的問題，但要相信在今后的不斷修正、運用過程中，將得到逐步完善。

國內的MNS生源很大部分來至于應屆本科生，這與國外相比有很大不同。如何有效開展MNS臨床教學對我國護理教育者來說是一個巨大挑戰。本研究開展時MNS研究生招收的數量較少，研究很難從量性研究角度去設計研究方案。由于質性研究能對一些個別事物進行較為細致、動態的描述和分析，因此本研究主要選擇了質性研究，盡管研究結果會存在不是十分嚴謹等問題，但積極嘗試，有益探索，在研究過程中不斷地修正教學策略，其對今后的MNS臨床實踐教學具有一定參考價值。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.047

四川省哲學社會科學規劃研究項目(SC13B081)。

曾兢(1973-)，副教授，博士，主要從事護理教育研究。△

，E-mail：zhujingci@163.com。

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1671-8348(2017)33-4743-05

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