胸腔鏡心臟手術的體外循環管理研究

白 雪，胡義杰，廖祥麗，鐘前進，唐文帥，雷 鈞，陳 靜，陳建明，李志平，李福平

(陸軍軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所心血管外科，重慶 400042)

·經驗交流·

胸腔鏡心臟手術的體外循環管理研究

白 雪，胡義杰△，廖祥麗，鐘前進，唐文帥，雷 鈞，陳 靜，陳建明，李志平，李福平

(陸軍軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所心血管外科，重慶 400042)

目的總結胸腔鏡心臟手術體外循環的管理，并對不同的體外循環建立策略進行分析。方法回顧性分析2010年1月至2015年8月在該院行胸腔鏡體外循環心臟手術患者43例(2例中轉)圍術期資料，包括基本資料、手術相關資料、術后相關資料等。結果共計實施胸腔鏡體外循環心臟手術患者43例，2例中轉(均為前外側切口的病例，1例因升主動脈壁薄，出血難以控制；1例為上腔型房間隔缺損修補后肺出血，重新阻斷后加寬上腔靜脈)，全組患者無死亡病例。頸靜脈/股靜脈置管組整體手術病例和單純房間隔缺損病例的主動脈阻斷時間明顯短于股靜脈雙極管組(Plt;0.05)，在轉流時間、總手術時間等方面差異無統計學意義(Pgt;0.05)。結論建立穩妥、可靠的周圍體外循環，強化術中體外循環的管理，對于減少主動脈阻斷、體外循環轉流和手術時間，降低甚至預防各種相關潛在風險和并發癥的發生具有重要的臨床意義。

體外循環；胸腔鏡；心臟手術

微創手術是心血管外科發展的主要趨勢。其中胸腔鏡體外循環心臟手術是微創心臟外科的主要發展方向之一[1]。由于社會醫療資源和家庭經濟等因素，非機器人的胸腔鏡體外循環心臟手術目前仍在我國微創心臟外科發展中占有主要的比例。非機器人胸腔鏡體外循環心臟手術設計、體外循環建立的方法等在全國尚缺乏統一的規范[2-3]。目前主要的周圍體外循環建立方式有3種：股靜脈二級管+股動脈插管，股靜脈/頸靜脈+股動脈插管，股靜脈/上腔靜脈+股動脈插管[4-6]。本研究擬對本院開展的所有胸腔鏡心臟手術的體外循環的管理作一總結，并對不同的體外循環建立策略進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年1月至2015年8月在本院行胸腔鏡體外循環心臟手術患者43例的圍術期資料。(1)基本資料：性別、年齡、身高、體質量、體質量指數、體表面積；右心房徑、左心房徑、右心室徑、左心室徑、心臟射血分數(EF)、左心室短軸縮短率(FS)、術前心功能(NYHA分級)、術前合并癥；(2)手術相關資料：插管方式、頸靜脈插管型號、股靜脈插管型號、雙極腔靜脈插管型號、股動脈插管型號、是否采用負壓吸引輔助靜脈引流、是否超濾、胸膜粘連游離、具體術式、手術有無中轉；(3)術后相關資料：呼吸機輔助時間、血液制品使用量、失血量、ICU時間、住院時間、術后并發癥等。

1.2方法

1.2.1研究分組及觀察指標 為分析不同靜脈插管方式對體外循環的影響，將所有病例分為股靜脈雙極管組和頸靜脈/股靜脈置管組。進一步排除疾病種類和手術方式的干擾，在單純房間隔缺損手術病例中對比兩組體外循環轉流時間、主動脈阻斷時間、手術時間及體外循環相關并發癥發生率。中轉開放手術病例僅納入手術中轉率計算，其余參數僅統計未中轉的胸腔鏡體外循環心臟手術病例。

1.2.2胸腔鏡心臟手術的體外循環操作方法 (1)體外循環建立：全身靜脈復合麻醉、雙腔氣管插管成功后，經頸靜脈置入17～19號螺紋插管，備做上腔靜脈引流。患者取左側30°臥位，右上肢包裹保護后懸吊于頭架。依次做胸部小切口，胸腔鏡孔——右側腋中線第六肋間，主操作孔——胸骨右側第三肋間或腋中線第四肋間，輔助操作孔——右側腋中線第三或四肋間(肋間寬者為佳)。明確胸腔無嚴重胸膜粘連后，行股動靜脈插管建立體外循環。通常股動脈為17～21號，股靜脈為21～25號。備負壓吸引輔助腔靜脈引流。早期采用股靜脈插雙極管，引流上下腔靜脈血[7]。(2)體外循環的管理：應用Stockert S Ⅲ型、Sarns 8000型體外循環機，3例采用鼓泡式氧合器，其余40例均采用膜肺。預充液包括乳酸鈉平衡液、血定安、5%NaHCO3、20%甘露醇、地塞米松。心包切開時即開始轉流，以減少右心房膨起程度而方便心包操作。下腔套帶從腔鏡孔引出后，即阻斷下腔靜脈，并開始觀察靜脈平面情況，必要時可以調整股靜脈插管的深度。阻斷上下腔靜脈后，主動脈根部順行灌注心肌保護液，實施心肌保護。全部采用4∶1冷血心肌保護液，其溫度6～8 ℃，K+濃度20～28 mmol/L，流量280～300 mL/min，總灌注量630～3 000 mL。每20～30 min需再次灌注心肌保護液。在縫合右心房切口前，充分排氣后即可開放升主動脈。術中監測體外循環管路的泵壓、灌注流量、動脈灌注壓力、平均動脈壓、混合靜脈血氧飽和度、中心靜脈壓、鼻咽溫度、尿量及血氣。

2 結 果

43例患者中，男12例，女31例，年齡4～60歲，平均(33.7±13.1)歲，體質量13～78 kg，平均(52.0±10.9)kg。以先天性房間隔缺損(27例)和風濕性二尖瓣狹窄病(8例)為主，其中部分房室間隔缺損3例、室間隔缺損1例、左房黏液瘤1例、二尖瓣脫垂1例。所有患者均行胸腔鏡體外循環心臟手術，無死亡病例，其中2例中轉為前外側切口(1例因升主動脈壁薄，出血難以控制；另1例為上腔型房間隔缺損修補后肺出血，重新阻斷后加寬上腔靜脈)。

成功實施胸腔鏡體外循環心臟手術患者41例，具體術式情況見表1。僅2例發生術后并發癥，其中1例為右上肢麻木、運動功能障礙，1周后自行恢復；另1例術后發生Horner綜合征——右側眼瞼下垂、右側瞳孔縮小、右側顏面部無汗等，在術后1周恢復。

患者基本臨床資料：男12例，女29例；年齡4～60歲，平均(33.7±13.1)歲；身高95～173 cm，平均(158.2±12.5)cm，體質量13～78 kg，平均(52.0±10.9)kg，體質量指數(20.6±2.8)kg/m2；體表面積(1.5±0.2)m2；右心房橫徑(42.8±8.6)mm，左心房橫徑(34.9±10.1)mm，右心室橫徑(43.1±9.4)mm，左心室橫徑(38.1±5.5)mm；射血分數(65.0±7.0)%，短縮分數(35.5±5.0)%；心功能Ⅰ級10例，Ⅱ級31例。手術相關資料：股靜脈二級管11例，頸靜脈/股靜脈30例；切皮至體外循環建立時間(84.1±45.0)min，轉流時間(170.4±55.7)min，主動脈阻斷時間(117.2±115.7)min，手術時間(339.4±104.8)min。術后相關資料：失血量(357.8±196.6)mL，血液制品使用量(425.0±347.3)mL，呼吸機輔助時間(10.7±5.8)h，ICU時間(58.2±21.4)h，住院時間(12.9±3.3)d。

頸靜脈/股靜脈置管組整體手術病例和單純房間隔缺損病例的主動脈阻斷時間明顯短于股靜脈雙極管組(Plt;0.05)；在轉流時間、總手術時間等方面差異無統計學意義(Pgt;0.05)。見表2、3。

表1 胸腔鏡下體外循環心臟手術術式情況

-:此項無數據

表2 兩組患者體外循環相關指標情況

表3 兩組房間隔缺損病例體外循環相關指標比較

3 討 論

周圍體外循環管路的建立和管理是胸腔鏡體外循環心臟手術的基礎，也是微創心臟外科領域值得研究和改進的一個關鍵問題。其各個環節的重視、把握和細致調整可能會方便甚至優化手術相關操作。

重視體外循環的建立，避免不必要的困難甚至災難性的后果。(1)頸靜脈插管的深度和操作注意事項：起初筆者根據術中經食道超聲，確定螺紋插管口位于上腔靜脈入口以遠約3 cm的位置；后期的臨床實踐表明，普通成人置管深度在12～13 cm，即能達到較好的引流效果。部分特殊體型的患者，請麻醉師術中酌情予以前后少許移動。當頸靜脈置管有困難時，最好在超聲引導下穿刺，避免反復的盲目穿刺而造成局部的血腫、組織損傷甚至Horner綜合征。(2)股靜脈插管的深度及技巧：置管前可以初步在體外比較，確定從股靜脈切口至膈肌平面的大致長度，以不超過此最大深度為準。鈍頭內芯的股靜脈置管通常輸送比較平穩，但在使用美敦力公司Bio-Medicus股靜脈插管時，其內芯較尖長，最好先食道超聲定位引導鋼絲，然后循導絲送入靜脈插管，以避免輸送困難甚至血管的意外破裂。(3)股動脈插管深度及固定：股動脈插管位置至少在股動脈近心端，不超過股深動脈開口，甚至有研究選擇腹股溝韌帶上緣橫切口而直接插管在髂外動脈。較寬直徑血管有利于動脈插管的置入，避免較高的泵壓。插管完畢后，松開切口周圍的牽引器和牽引線，避免血管的扭曲而影響體外循環。(4)冷灌針的位置以及固定：筆者采用2-0帶墊片滌綸線在升主動脈的右側方縫合荷包，從輔助操作孔插入冷灌針。亦有研究采用胸骨旁直接插入特制冷灌針的方法[8-9]。但應注意縫合和后期結扎止血的方便性和可控性。

筆者傾向于選擇頸靜脈和股靜脈的分開置管來建立體外循環。兩種不同插管方式的比較結果也表明，頸靜脈/股靜脈分開置管的體外循環方式其主動脈阻斷時間明顯短于股靜脈雙極管的方式。可能原因包括：(1)頸靜脈/股靜脈分開置管引流效果好，減少了術中管道調整的時間。(2)對于右心系統的手術，頸靜脈/股靜脈分開置管者右心房內無管道的干擾，方便顯露，可縮短心內操作的時間。(3)對于左心系統的手術，雖然經過房間溝徑路進入，但右心房內無管道，松軟的組織有利于牽拉顯露術野；另一方面，引流效果好可以減少經過肺靜脈回流至左心房的血液，更有利左心手術野的顯露和手術操作。

術中體外循環管理，首先轉流中嚴密監測儲血罐平面，特別是在靜脈插管早期和上下腔靜脈阻斷的時候，一旦出現平面的降低，應及時與主刀醫師溝通，及時尋找原因或者調整管道位置。其次要重視泵壓監測。成人病例(gt;35 kg)較少出現高泵壓，若出現持續高泵壓，應考慮插入動脈夾層、動脈管道扭折、動脈痙攣、插管位置與插管型號不匹配、插管出口頂住血管壁等因素，注意調整股動脈插管的位置或相關牽引裝置，同時判斷是否存在組織灌注不良等情況[10]。此外，要根據術中溫度和血氣分析，嚴密監測和調整內環境。目前已經常規采用超濾來調整體外循環后的內環境，有效地減輕組織器官水腫和腎臟負擔。

總之，建立穩妥、可靠的周圍體外循環，強化術中體外循環的管理，對于減少主動脈阻斷、體外循環轉流和手術時間，降低甚至預防各種相關潛在風險和并發癥的發生具有重要的臨床意義。

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白雪(1985-)，本科，主要從事體外循環灌注研究。△

，E-mail:cts_hu@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.037

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1671-8348(2017)33-4719-03

2017-05-16

2017-07-22)