重慶市慢病患者分級診療認知和就醫意向現狀調查研究

宋景麟,周小芹,張邦輝,陳 虹△

(1.陸軍軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所，重慶 400042；2.陸軍軍醫大學西南醫院，重慶 400038；3.重慶大學公共管理學院 400044)

·調查報告·

重慶市慢病患者分級診療認知和就醫意向現狀調查研究

宋景麟1,周小芹2,張邦輝3,陳 虹2△

(1.陸軍軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所，重慶 400042；2.陸軍軍醫大學西南醫院，重慶 400038；3.重慶大學公共管理學院 400044)

目的探討重慶市慢病患者對于分級診療的認知、態度和就醫意向。方法采用多階段分層隨機抽樣的方法抽取重慶市9所公立醫院及9個區縣基層醫療衛生機構的1 125例慢病患者進行調查，分析患者就醫意向的差異及對分級診療認知情況。結果基層醫療衛生機構慢病患者比公立醫院慢病患者更易選擇在基層醫療衛生機構就診，差異有統計學意義(χ2=190.051，Plt;0.01)。1 125例慢病患者中有31.2%從未接觸過分級診療。基層醫療衛生機構患者和公立醫院患者在基層醫療機構的醫療技術能力滿足治療需求、醫療條件和服務水平的逐步改善和提高、傾向基層醫療機構看病方面差異均有統計學意義(Plt;0.01)。基層醫療衛生機構患者和公立醫院患者在了解目前醫療機構間的轉診制度情況、向下轉診有利于使疾病得到連續長期的治療方面差異有統計學意義(Plt;0.01)。結論為更好地實施分級診療，需完善分級診療配套政策，引導慢病患者基層首診，同時在醫聯體內建立高效雙向轉診機制，擴大分級診療政策宣傳。

慢病患者；分級診療；現狀調查

隨著我國深化醫藥衛生體制改革的進行，各地政府、醫療機構都在不斷尋求適合本地區的分級診療模式。有研究表明，慢病及其并發癥是引起我國人口死亡的主要原因，在三甲醫院就診的患者有60%以上為慢病患者，以高血壓、糖尿病及心腦血管疾病為主[1-2]。而此類慢病可以通過長期健康干預來有效控制及預防，長期的慢病管理活動更適宜由基層醫療衛生機構開展。因此，應以慢病作為分級診療的突破口，探索分級診療的短期內最先實現的路徑[3-4]。2015年重慶市在《關于推進分級診療制度建設的實施指導意見》中首次提出以常見病、多發病、慢病為原則的50個病種分類，其中包括高血壓、糖尿病、風濕性關節炎等常見慢病，在基層醫療衛生機構實行基層首診的試點工作。本研究調查分析重慶市慢病患者對于分級診療的認知、態度和就醫意向，為重慶市深化醫藥衛生體制改革中分級診療工作的深入開展提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采用自制的橫斷面調查問卷于2016年6月選取沙坪壩區某三甲醫院及4所社區衛生服務中心(童家橋、新橋、雙碑、天星橋)、1所鄉鎮衛生院(井口)為樣本醫療機構進行預調查，在三甲醫院選取醫務人員和患者各150例，在基層醫療衛生機構選取醫務人員和患者各20例。經預調查及專家測評修改后，問卷Cronbach′s α系數為0.789，效度KMO值為0.830。于2016年7-10月展開正式問卷調查。

本研究采用多階段分層隨機抽樣的方法在公立醫院及基層醫療衛生機構抽取患者。第一階段：選取重慶市9所大型公立醫院及9個區縣；第二階段：分別在公立醫院隨機選取15個涉及雙向轉診業務的科室，區縣隨機選取5～6所城市社區衛生服務中心或農村鄉鎮衛生院；第三階段：在抽中的公立醫院科室中隨機選取10例患者，基層醫療衛生機構隨機選取20例患者；最終選取患有慢病的患者為研究對象。本次共發放問卷2 190份，回收2 168份，有效問卷2 053份，慢病患者1 125例。公立醫院共發放1 350份問卷，回收1 328份(98.37%)，有效問卷1 234份(92.92%)，慢病患者677例；基層醫療衛生機構共發放問卷840份，回收840份(100.00%)，有效問卷819份(97.50%)，慢病患者448例。

1.2方法 調查問卷內容：(1)患者的人口學特征，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、現居住地、醫保形式、患者類型、醫院類型等；(2)患者的健康狀況及就診行為，包括日常選擇就醫的機構、是否患有慢病等；(3)患者對分級診療及雙向轉診的認知及態度；(4)意見與建議。

1.3統計學處理 本研究采用Excel 2007和SPSS20.0對數據進行錄入和統計分析。計數資料以例數或率表示，采用χ2檢驗，以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1調查對象的人口學特征 見表1。

2.2慢病患者診療情況 1 125例慢病患者中患病率居于前5位的分別為高血壓(39.3%)、慢性呼吸道疾病(13.2%)、糖尿病(10.5%)、心腦血管疾病(9.3%)、慢性胃腸病(6.3%)。根據患者的就醫意向情況來看，有13.9%的患者沒有到醫療機構對此疾病進行治療；而治療過該疾病的患者中，除了慢性呼吸道疾病患者在基層醫療機構就診率(51.01%)高于在公立醫院(38.26%)，其余慢病類型的患者更傾向于選擇在公立醫院就診，且與在基層醫療衛生機構就診率相差較大。進一步分析患者的就醫意向，發現基層醫療衛生機構慢病患者選擇在基層醫療衛生機構接受治療的比例(55.1%)遠高于公立醫院慢病患者在基層醫療機構醫療衛生機構就診的比例(20.3%)，差異有統計學意義(χ2=190.051，Plt;0.01)。見表2。

調查患者日常看病首選醫療機構的情況發現，總體以社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院為主(37.8%)。基層醫療衛生機構患者選擇在基層醫療衛生機構就診比例79.4%(356/448)遠高于公立醫院患者選擇在基層醫療衛生機構就診比例29.4%(199/677)，差異有統計學意義(χ2=322.364，Plt;0.01)。

2.3慢病患者對分級診療認知情況 有31.2%(351/1 125)的患者表示“從未接觸過分級診療”。在接觸或聽說過分級診療的患者中，其了解渠道主要包括從醫院醫務人員處了解(34.0%)、通過新聞網絡媒體了解(26.4%)、與家人和朋友的聊天中知曉(23.9%)。見圖1。

調查中發現，慢病患者對分級診療了解程度參差不齊，存在概念模糊、混淆等問題。在了解患者是否支持開展分級診療工作時，經過對分級診療概念及流程詳細的講解后，有72.0%(810/1 125)表示支持，基層醫療衛生機構患者的支持率為80.8%高于公立醫院的66.2%，差異有統計學意義(χ2=31.756，Plt;0.01)。

表1 調查對象的人口學特征

2.4慢病患者對基層醫療衛生機構的認知及態度 基層醫療衛生機構患者和公立醫院患者在基層醫療機構的醫療技術能力滿足治療需求、醫療條件和服務水平的逐步改善和提高、傾向基層醫療機構看病方面差異均有統計學意義(Plt;0.01)。見表3。

表2 慢病患者所患病類型及不同醫療機構就診率情況

表3 不同醫療機構慢病患者對基層醫療衛生機構的認知及態度

1：基層醫療機構的醫療技術能力可以滿足您對常見病的治療需求;2：與以前相比，基層醫療機構的醫療條件和服務水平在逐步改善和提高;3：相比大醫院，您更愿意到基層醫療機構看病;A：基層醫療衛生機構慢病患者;B：公立醫院慢病患者

圖1 慢病患者了解分級診療渠道分布

調查顯示，慢病患者認為基層醫療衛生機構應當提高醫療保險支付比(26.9%)、提升醫務人員醫療技術水平(24.3%)才能滿足就診需求。見圖2。

2.5慢病患者對雙向轉診的認知及態度 基層醫療衛生機構患者和公立醫院患者在了解目前醫療機構間的轉診制度情況、向下轉診有利于使疾病得到連續長期的治療方面差異有統計學意義(Plt;0.01)。見表4。

圖2 慢病患者認為基層醫療衛生機構需解決問題情況

有26.6%(299/1 125)的患者表示進入治療恢復、康復期后，不愿意下轉至基層醫療衛生機構接受后續康復治療，主要原因有“基層醫療機構硬件設施不齊全”(20.3%)、“換了醫生，疾病治療得不到連續性”(17.1%)、“不信任基層醫療機構醫療水平”(16.8%)等。

表4 慢病患者對雙向轉診制度實施情況的認知及態度

1：我了解目前醫療機構間的轉診制度;2：我認為向上轉診能得到及時有效的治療;3：我認為向下轉診有利于使疾病得到連續長期的治療;A：基層醫療衛生機構慢病患者;B：公立醫院慢病患者

3 討 論

3.1建立引導慢病患者基層首診的配套政策 本研究調查結果表明：社會醫療保險支付比的提高依然是患者認為分級診療政策最需要完善的方面；此外，慢病患者認為基層醫療衛生機構醫務人員診療水平及設施條件無法滿足他們的需求。結合重慶市分級診療與慢病管理實踐現狀，一方面政府應當出臺相關配套政策，以基層醫療衛生機構慢病管理率先分級診療為突破口，通過提高基層醫療衛生機構的硬件和醫師資源投入，逐步實現其他常見病、多發病向基層“下沉”[5]；另一方面，醫保政策應適當向基層醫療衛生機構傾斜，尤其針對重慶“大城市帶大農村”的地域特點，在經濟較不發達地區對慢病患者運用利好的醫保政策調節作用，能夠有效地調節患者的就醫意向[6]，由此實現慢病管理基層化發展。

3.2醫聯體內建立高效雙向轉診機制 本調查中大部分慢病患者表示本次來院是自行擇醫或自行轉診而來，說明缺乏具體的醫療機構間雙向轉診機制。重慶多個地區關于分級診療的實踐中均采用了醫聯體的模式，在醫聯體內部依托信息平臺能夠實現慢病患者及時便利的雙向轉診[7]。所以，應充分利用醫聯體機制在醫聯體內部建立一套系統性、標準化雙向轉診機制。

3.3擴大分級診療政策宣傳 政府相關部門應加大政策宣講力度，通過互聯網、電視等多平臺、多形式宣講分級診療政策；同時，基層醫療衛生機構應當擔負起慢病管理、健康知識普及活動的主要職責，在社區開展慢病知識講座、宣傳基層醫療衛生機構慢病管理方案，為慢病患者免費建立健康檔案，并根據不同患者慢病情況定時提醒并監測慢病患者血壓、血糖等指標，定期通過短信、微信等平臺宣傳健康知識，讓居民切實體驗到基層醫療衛生機構慢病管理的便利[8-11]。

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[2]張瑞.基于慢性病軌跡的我國慢性病干預研究[D].南京：南京大學,2017.

[3]盧若艷,李躍平,鄭振佺，等.慢性病分級診療實施現狀及障礙分析[J].衛生經濟研究,2017(1):41-43.

[4]韓秋霞,方鵬騫,王禾，等.基于三醫聯動的分級診療制度建設研究[J].中華醫院管理雜志,2017,33(1):15-17.

[5]楊叔禹,陳糧.慢病先行三師共管分級診療改革讓群眾得實惠——廈門市推進分級診療改革探索之路[J].現代醫院管理,2016,14(4):1-6.

[6]盧若艷,李躍平,陳燕麗，等.分級診療“長汀模式”的效果及啟示[J].中國全科醫學,2016,19(22):2628-2631.

[7]馬長娥.醫聯體環境下慢病的管理模式研究[D].北京：北京中醫藥大學,2015.

[8]楊堅,盧珊,金晶，等.基于系統思想的分級診療分析[J].中國醫院管理,2016,36(1):1-5.

[9]司明舒,李士雪.基于文獻研究的我國分級診療服務模式現狀分析[J].中國初級衛生保健,2016,30(10):1-4.

[10]張慧林,成昌慧,馬效恩.分級診療制度的現狀分析及對策思考[J].中國醫院管理,2015,35(11):8-9.

[11]祝捷,傅譯萱,鄧世雄.國外分級診療制度的實踐經驗對我國的啟示[J].重慶醫學,2016,45(32):4590-4592.

2017-05-22

2017-07-26)

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SurveyonstatusquoofcognitionofhierarchicaldiagnosisandtreatmentandintentionofseekingdoctoramongpatientswithchronicdiseaseinChongqingCity*

SongJinglin1,ZhouXiaoqin2,ZhangBanghui3,ChenHong2△

(1.InstituteofFieldSurgeryResearch,DapingHospital,ArmyMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China;2.SouthwestHospital,ArmyMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China；3.SchoolofPublicManagement,ChongqingUniversity,Chongqing400044,China)

ObjectiveTo explore the cognition,attitude and intention of seeking doctor on hierarchical diagnosis and treatment among the patients suffering from chronic diseases in Chongqing City.MethodsA multistage stratified sampling method was adopted to investigate 1 125 patients with chronic diseases extracted from 9 public hospitals as well as basic medical and health institutions in 9 districts and counties of Chongqing City.Meanwhile,the differences of intentions of seeking doctor and cognition situation of hierarchical diagnosis and treatment were analyzed.ResultsThe patients with chronic diseases in basic medical and health institutions were more likely to choose the basic medical and health institutions for seeking doctor than the patients treated in public hospitals,the difference was statistically significant (χ2=190.051,Plt;0.01);31.2% of the patients with chronic diseases never contacted the hierarchical diagnosis and treatment.The technical capabilities of basic medical and health institutions meeting treatment needs,gradual improvement of medical condition and service level and trending to seeking doctor in basic medical and health institutions had statistical difference between the patients in public hospitals and patients in basic medical and health institutions (Plt;0.01).The aspects of understanding the current referral system between medical institutions and downward referral conducing the disease to obtain continuous long tern treatment had statistical difference between the patients in public hospitals and patients in basic medical and health institutions(Plt;0.01).ConclusionIn order to better carry out hierarchical diagnosis and treatment in Chongqing City,it is necessary to perfect the supporting polices of hierarchical diagnosis and treatment for guiding the primary diagnosis in the patients with chronic disease,meanwhile establish an efficient dual referral mechanism and enlarge the propaganda of hierarchical diagnosis and treatment policy.

chronic diseases；hierarchical diagnosis and treatment；status quo survey

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.033

重慶市決策咨詢與管理創新重點項目(stc2016jccxBX0043)。

宋景麟(1991-)，碩士，主要從事公共衛生政策研究。△

E-mail：chenh54012@126.com。

R197.1

A

1671-8348(2017)33-4708-04