協同護理干預對糖尿病足潰瘍合并抑郁患者心境障礙及潰瘍愈合的影響

王海燕，劉文莉，盧 靜，馮金洲

(1.淄博市第一醫院龍鳳城門診部外科處置室，山東淄博 255200；2.淄博市第七醫院骨科，山東淄博 255000；3.淄博市第一醫院神經外科，山東淄博 255200；4.重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科 400016)

·臨床護理·

協同護理干預對糖尿病足潰瘍合并抑郁患者心境障礙及潰瘍愈合的影響

王海燕1，劉文莉2，盧 靜3，馮金洲4

(1.淄博市第一醫院龍鳳城門診部外科處置室，山東淄博 255200；2.淄博市第七醫院骨科，山東淄博 255000；3.淄博市第一醫院神經外科，山東淄博 255200；4.重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科 400016)

糖尿病患者的抑郁癥發病率明顯高于普通人群,有研究顯示20%～40%的糖尿病患者存在不同程度的抑郁[1]，糖尿病足潰瘍是糖尿病最嚴重和治療費用最多的慢性并發癥之一。作者前期研究發現，糖尿病足潰瘍患者抑郁癥發病率亦明顯升高[2]。抑郁癥能增加糖尿病患者并發癥的發病率和死亡率，延緩糖尿病足潰瘍的愈合[3]，但目前臨床普遍存在糖尿病足潰瘍患者抑郁癥治療有效性和規范性不足等嚴重問題。臨床護理是糖尿病足潰瘍治療中必不可少的組成部分，但不同護理模式對糖尿病足潰瘍抑郁及潰瘍愈合的影響的資料甚少。協同護理模式是在責任制護理的基礎上，充分發揮患者自我護理的能力，鼓勵患者及家屬積極參與的新型護理模式，國外研究發現其可有效改善慢病患者的抑郁癥狀[4]，但其對糖尿病足潰瘍合并抑郁患者的影響尚不清楚。本文旨在對比觀察糖尿病足潰瘍并抑郁患者采用協同護理模式對抑郁、焦慮等心境障礙及潰瘍愈合的影響，并分析其相關因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年9月至2016年3月淄博市第一醫院龍鳳城門診及住院糖尿病足潰瘍合并抑郁癥患者18例。納入標準：性別不限，年齡大于18歲。糖尿病符合1999年WHO糖尿病診斷標準。糖尿病足診斷符合1999年國際糖尿病足工作組制定的標準。抑郁診斷參照《中國精神疾病分類與診斷標準》(CCMD-3)抑郁癥的診斷標準[5]，同時無其他器質性或藥物引起的繼發性抑郁癥或雙相情感障礙。排除標準：(1)嚴重的心、腦、腎等軀體疾病及超過5 min以上的意識障礙史，腦創傷史或手術史；(2)藥物引起的繼發性抑郁癥或雙相情感障礙及嚴重的自殺傾向或精神障礙史[6]；(3)糖尿病檢出前已有明確抑郁癥等精神疾病病史者。該研究經本院醫學倫理委員會審查批準，在本研究開始前讓每例患者了解本次研究的目的、意義、步驟和隱私保護措施等，并且簽署知情同意書。資料整理過程中隱去患者的真實姓名，以編號代替。

1.2方法

1.2.1治療及干預方法 將18例患者分為對照組(10例)與干預組(8例)。兩組均給予文拉法辛150 mg/d抗抑郁治療。對照組給予糖尿病足潰瘍常規護理措施，包括飲食護理，運動護理，健康宣教等。干預組在常規護理的基礎上實施協同護理干預措施，主要包括：(1)心理支持。多與患者交流，認真傾聽患者的訴求，個體化幫助患者解除心理壓力并給予必要的精神支持。(2)科普指導。以健康手冊的形式發放給患者及其家屬，并且向他們講解糖尿病相關知識，如糖尿病常用藥物作用及不良反應，患者日常的飲食指導和生活方式等，提高患者糖尿病科普知識。(3)強化自我護理：責任護士向患者及其家屬講解糖尿病知識并進行心理輔導，鼓勵患者積極參與護理診療過程，通過患者自我護理和自我心理調整將血糖控制在理想水平。由專業人員為患者建立檔案，根據患者的病情制訂護理計劃，每周聘請糖尿病專家進行運動、飲食以及疾病相關知識學習。責任護理定期進行電話隨訪或安排門診隨訪，搜集和分析患者的信息[7]。

1.2.2抑郁評價方法 干預前及干預的第4、8、16周由經過專業培訓的兩名研究人員采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、焦慮自評量表(SAS)、日常生活能力(ADL)評分(Barthel指數)評價抑郁、焦慮程度和日常生活自理能力。HAMD 量表包括17個項目，用于反映被調查者的抑郁狀態及嚴重程度，得分大于24分為嚴重抑郁，7～24分為輕或中度抑郁，lt;7分為無抑郁。SAS按照中國常模，SAS標準的分界值為50分，50分以下為正常，50～lt;60分為輕度焦慮，60～lt;70分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。Barthel指數用于判定患者日常生活活動能力，評分范圍為0～100分，得分越低則生活活動能力越差。

1.2.3實驗室檢測 采用ELISA法檢測治療前及治療8、16周時患者血清血管內皮生長因子(VEGF)表達水平。空腹抽取外周靜脈血3 mL，室溫下靜置1 h，3 000 r/min離心，提取血清分裝，最后置于-80 ℃冰箱保存待測。步驟按照試劑盒(美國Ramp;D公司)說明書進行操作。

1.2.4療效評價 觀察治療16周時患者目標潰瘍完全愈合率(目標潰瘍完全愈合的例數占全部入組病例數的百分比)，潰瘍面積縮小率=[本次隨訪潰瘍面積-基線潰瘍面積]/基線潰瘍面積×100%[8-9]。

2 結 果

2.1協同護理干預能顯著改善患者的抑郁程度 HAMD量表評分的結果顯示，兩組在干預前HAMD評分比較，差異無統計學意義(20.03±4.24vs. 22.89±2.05，Pgt;0.05)。干預4周后兩組評分較干預前稍有所降低(20.45±2.34vs. 20.94±3.95)，但與干預前同組及組間比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)。干預8周后兩組患者HAMD評分與干預前比較均明顯降低(17.33±5.07vs. 14.56±3.02，P=0.032)，且干預組較對照組HAMD評分明顯降低(P=0.045)，至16周時兩組患者HAMD評分進一步降低，干預組評分明顯低于對照組(P=0.041)，見圖1。

2.2協同護理能顯著改善患者的焦慮狀態 SAS量表評分結果與HAMD量表結果相似。干預前兩組患者的焦慮評分均較高，患者存在較嚴重的焦慮水平，且兩組間評分比較差異無統計學意義(74.55±4.56vs. 70.94±6.72,P=0.73)，在干預后的第4、8周SAS評分總體呈下降趨勢，但與干預前比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)，治療16周時兩組患者SAS評分均明顯低于治療前水平，且干預組較對照組明顯降低(60.83±3.67vs. 51.05±5.78，P=0.01)，見圖1。

2.3協同護理對患者日常生活活動能力的影響 采用Barthel指數判定患者日常生活活動能力。結果顯示，患者Barthel指數在干預后各時間點逐漸增高，自8周時兩組Barthel指數較干預前差異有統計學意義(P=0.034)，16周時干預組較對照組Barthel指數明顯升高(78.09±10.21vs.86.84±9.58，P=0.048)，見圖1。

a：Plt;0.05，與對照組比較;b：Plt;0.05，與同組治療前比較

圖1各期HAMD、SAS、Barthel指數量表評分及對比

2.4協同護理對血清VEGF水平的影響 采用ELISA法檢測兩組患者血清VEGF水平。干預前兩組患者VEGF水平比較差異無統計學意義(18.07 pg/mLvs. 17.66 pg/mL,P=0.187)，8周時兩組患者VEGF水平較治療前均明顯升高(30.92 pg/mLvs. 34.84 pg/mL,P=0.045，P=0.036)，但組間比較差異無統計學意義(P=0.901)，16周時兩組VEGF水平高于干預前水平(58.75 pg/mLvs. 74.82 pg/mL，P=0.022，P=0.009)，且干預組VEGF水平明顯高于對照組(P=0.029)。

2.5兩組患者潰瘍完全愈合率及目標潰瘍面積縮小率比較 16周時對照組潰瘍完全愈合率為51.35%，干預組潰瘍完全愈合率55.16%，兩組間比較差異無統計學意義(χ2=7.481，P=0.747)。但干預組目標潰瘍面積縮小率明顯高于對照組(82.84%vs. 67.32%，χ2=26.06，P=0.038)。

3 討 論

目前多數抑郁癥指南認為抑郁癥的治療應采用藥物治療和心理治療相結合的方式[4]。協同護理模式是針對慢病合并抑郁、焦慮等共病患者提出的一種聯合一般軀體慢病護理及精神心理干預的有機護理模式。使用協同護理模式較單純藥物治療更能有效改善抑郁、焦慮癥狀[10-11]。英國衛生質量標準署(national institute for health and care excellence,NICE)推薦對中到重度抑郁合并慢性功能缺損的患者使用協同護理模式[12]。

本研究發現，在采用協同護理干預的第8周開始，患者的抑郁癥狀較普通護理干預明顯緩解，第16周時焦慮癥狀也較普通護理組明顯好轉，結果說明協同護理模式在改善糖尿病足潰瘍合并抑郁患者的心境障礙方面具有明顯優勢。其作用機制可能因為協同護理模式更有利于醫患互動，更能及時反饋患者心理情緒方面的信息，從而有助于及時制訂和調整治療方案；患者和家屬進一步掌握了罹患疾病的相關健康知識，患者更積極地參與診療過程，導致治療依從性和自我管理能力較前提高，此外家庭和社會支持進一步強化等，均有利于情緒負擔的緩解。

VEGF 是內皮細胞特異性的促有絲分裂原，是刺激血管新生最強因子之一[13]，其通過促進內皮細胞遷移增生及血管新生等作用在糖尿病足潰瘍康復中具有十分重要的作用[14]。研究顯示抗抑郁治療能促進VEGF的表達[15]。本研究首次發現在協同護理干預的第16周患者血清VEGF較對照組明顯升高，同時患者的足潰瘍面積明顯縮小，生活自理能力提高。其機制可能與協同護理對抑郁癥的改善促進VEGF表達的增高，進而導致局部血管新生等因素有關，具體機制尚有待進一步研究。 此外，抑郁、焦慮癥狀的改善能夠改善患者自我管理能力，提高患者依從性和治療主動性，患者更愿意接受治療和主動從事康復鍛煉等醫學活動，從而會帶動軀體癥狀的改善和康復。

綜上所述，本研究闡明在抗抑郁治療的基礎上采用協同護理模式更能有效改善糖尿病足潰瘍患者的抑郁癥狀和焦慮狀態，提高患者的生活自理能力。同時明顯縮小糖尿病足潰瘍患者的足潰瘍面積，利于原發病的康復。同時不增加額外護理成本及醫療資源，對進一步規范和指導糖尿病足潰瘍合并抑郁的治療提供有力研究證據。但本研究尚有一些不足，如樣本量偏小、混雜因素較多等，需在今后研究中進一步改進。

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王海燕(1973-)，主管護師，本科，主要從事糖尿病足潰瘍合并抑郁癥患者的護理研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.045

R587.2

C

1671-8348(2017)32-4602-03

2017-04-28

2017-08-12)