對全科醫學生開設《社區家庭護理學》課程的探索與實踐

李新輝，蔣 佩，姬 春，馮雅楠，曹祝萍

(石河子大學醫學院，新疆石河子 832000)

·醫學教育·

對全科醫學生開設《社區家庭護理學》課程的探索與實踐

李新輝，蔣 佩，姬 春，馮雅楠，曹祝萍

(石河子大學醫學院，新疆石河子 832000)

全科醫學是一門面向基層衛生，以“家庭”和“社區”為核心要素，將預防醫學、臨床醫學和人文社會科學等學科的知識技能有機融合，強調人性化、全方位、持續性照顧的新興醫學學科[1]。新時期，發展全科醫學已成為緩解“看病難、看病貴”和醫患關系緊張的有效途徑，是實現現代醫學模式轉變、應對老齡化社會的重要舉措[2]。新疆作為多民族、邊疆地區，衛生資源不均衡，基層醫療衛生機構全科醫生嚴重缺乏，迫切需要培養一大批能到基層工作的全科醫學人才。本院從2010年開始招收臨床醫學專業(全科醫學方向)學生，承擔著為新疆生產建設兵團團場訂單定向免費培養全科醫學人才的任務。本院對全科醫學生開設《社區家庭護理學》課程，以期增強全科醫學生的社區護理知識及技能，為將來從事全科醫療、建立新型醫護合作關系奠定基礎。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院將《社區家庭護理學》設置為5年制本科臨床醫學專業(全科醫學方向)學生的必修課程，總學時為48學時，由3名專職老師和6名社區帶教老師擔任教學。由于全國沒有適合全科醫學生使用的《社區家庭護理學》教材，因此，教學主要參考“十二五”國家級規劃教材《社區護理學》(第3版)、《護理學導論》(第3版)，李小寒主編的《基礎護理學》(第5版)和何國平主編的《社區護理學理論與實踐》。課程設置具體情況如下，對象：2010～2012級全科醫學生(5年制)，每級50人，共150人。課程設在第4學年(第8學期)。教學模塊有3個，共48學時。(1)社區護理理論教學[30(24±6)學時，其中有6學時的“社區與家庭護理基本技術”教學內容]；(2)社區與家庭護理基本技術(10學時)；(3)社區見習與實踐(8學時)。

1.2教學實施

1.2.1社區護理理論教學內容及方法 理論教學內容包括護理學概論及進展、社區護理學概論及進展、社區與家庭實用護理技術等(表1)。在教學方法上，打破傳統單一的教學模式，根據授課的具體內容及特點，將多種教學法優化組合，充分利用多媒體等教學資源，實現多樣化的教學模式。

1.2.1.1開展講座 在課程開設伊始，開展“護理學概論及進展”和“社區護理學概論及進展”2個專題講座。系統地介紹國內外護理學及社區護理的發展現狀，闡述我國護理教育發展、高級實踐護士(APN)、高級全科護士(NP)、社區護士(CN)的發展前景及護士的職業形象、醫護職責分工等內容。每個講座設有15 min的“專家式問答”環節，要求學生以“學術交流的形式”，針對講座內容發表個人的見解或提出質疑。

1.2.1.2研討型教學 研討型教學是一種將教學與科研相結合的教學方法，學生通過自學、研究和探討的方式解決實際問題，有利于培養學生的自主學習能力和科研思維能力[3]。在“社區健康促進與健康教育”、“社區健康行為”等章節實施此教學方法。教學包括研究與探討兩個階段，研究階段(課前準備)：成立研討小組(每組5～6人)→選定研討主題→查閱和學習文獻資料→撰寫研討報告→制作PPT。探討階段(課中研討)：PPT匯報和課堂討論交流。最后老師對每組匯報內容、引證材料、幻燈制作、討論效果進行點評。

1.2.1.3文獻導讀教學 文獻導讀是一種以學生閱讀文獻為主、教師引導點評為輔、學生集體討論的形式開展的教學方式[4]。如在學習“社區多元文化護理”時，學生借助大學圖書館的電子數據庫獲取有關社區多元文化護理的文獻資料，對文獻進行分析→評價→利用→總結，取其精華，去其糟粕。在課中分享文獻學習成果，老師引導學生思考、討論，培養學生“以文獻為導向”的循證思維能力。

1.2.2社區與家庭實用護理技術 此環節教學內容涉及生命體征測量、社區常用給藥技術(皮內、皮下、肌內、靜脈注射)、家庭氧療技術等實用護理技術(表1)。在相應理論授課后，安排學生在《基礎護理學》模擬病房進行情景模擬的護理技能實際訓練。教師提前1周告知學生實訓的護理技能訓練項目和社區情景案例。學生通過觀摩教師演示或操作視頻→模擬演練→技能操作展示→搭檔互評→師生交流→模擬情景再演練，有效地掌握護理技能。在實訓過程中，學生根據教師設計社區情景案例，相互扮演護士和患者角色，對技能訓練表現進行自我評價、搭檔評價和教師評價。

1.2.3社區見習與實踐

1.2.3.1社區見習 社區見習對于醫學生增加對全科醫學專業的感性認識，加深和鞏固對理論知識的理解具有不可替代的作用[5]。選擇具有社區衛生服務特色的見習內容，包括社區護理工作程序、健康檔案管理、居家護理和家庭訪視等(表1)。以石河子市22、33和42小區社區衛生服務站為示范社區，學生以小組為單位，在社區帶教老師的指導下集中見習。見習結束后，各組對見習內容進行開放式的討論、總結、分析，整理并上交1份完整的見習報告。

1.2.3.2社區健康教育實踐活動 健康教育能力是全科醫學生必須掌握的技能之一，開展社區健康教育實踐活動是培養其健康教育能力的有效途徑。具體實施過程如下：(1)學生分組，每組5～6人。(2)自由選擇社區健康教育主題和形式。鑒于社區老年人群的可得性，主題主要涉及老年人的保健指導和健康管理，如飲食、運動、用藥安全等；教育形式多樣，包括開展健康教育講座、發放健教資料、現場小品表演、咨詢等。(3)指導學生查閱健康教育相關資料，按照6W+1H[健康教育的執行者(who)、健康教育的對象(whom)、為什么要做(why)、健康教育的任務(what)、執行時間(when)、地點(where)和方法(how)]原則撰寫策劃書，制作PPT和健教資料。(4)組織和實施健康教育活動并根據“微格教學”原理[6]對整個健康教育過程進行攝像。(5)活動后回放健康教育活動視頻，根據自設“社區健康教育活動評分表”進行評分，并對學生的儀表、儀態以及健康教育效果等進行點評。點評遵循“Sandwich效應”原則(即把負性點評/指導內容夾在鼓勵性言語之中使學生愉快地接受)。(6)遞交健康教育活動策劃書和活動反思報告。

表1 《社區家庭護理學》課程教學內容安排情況

1.2.4多維度的考核方式 改革以往傳統的以單一的閉卷考試為主的考核方式，采用形成性評價和終末性評價相結合的考核方式，重視學生在團隊中的“貢獻率”，科學、公正、靈活地評價學習效果。形成性評價包括課堂參與及平時作業(研討報告，文獻學習報告)、護理操作技能考核、社區見習與實踐(社區見習報告1次，社區健康教育2次)，分別占總成績的15%、25%、10%。終末性評價指期末閉卷考試，占50%。

1.2.5教學效果評價及資料分析方法

1.2.5.1問卷調查法 自行設計調查問卷了解全科醫學生對《社區家庭護理學》教學實施效果的反饋與評價。共設計12個條目，包括本課程開設的必要性、教學內容、教學方法及教學考核方式四方面的評價。發放問卷150份，回收有效問卷150份，回收率100%。

1.2.5.2訪談法 每學期課程結束后，3名專職教師進行教學總結與反思，隨機訪談2名社區帶教老師，內容涉及教學設計的合理性、學生的表現、教學中存在的問題與不足等。累計訪談教師人次數為15人次。同期，選取8名學生進行半結構式訪談。內容涉及社區家庭護理學開設的必要性、教學設計的評價及建議等，共訪談學生24名。

1.2.5.3反思報告 (1)個人課程學習反思報告：每學期課程結束后，每位學生呈交一份課程學習反思報告，內容包括對教學設計的評價、課程學習感想和收獲等，共收集反思報告150份。(2)小組反思報告：社區健康教育實踐活動后，每組遞交一份小組反思報告，內容包括參與活動的感想、收獲以及對活動組織和安排的看法等，共收集反思報告30份。

1.3統計學處理 定量資料采用SPSS17.0軟件對數據進行描述性分析。定性資料采用筆記和錄音相結合的方式記錄訪談內容，將錄音資料轉錄成文字資料，對整理出的訪談結果和反思報告進行話語分析。

2 結 果

2.1成績評估 學生成績分數集中在80～100分，共133人(88.7%)，其中90～100分有48人，優秀率為32%，見表2。

表2 2010-2012級全科醫學生《社區家庭護理學》課程綜合成績[n(%)，n=50]

2.2教學效果的反饋與評價 所有學生認為開展《社區家庭護理學》課程很有必要，90%以上學生對本課程的教學內容、教學方法、考核方式方面感到滿意，認為在激發學習興趣的同時，培養了自主學習能力，提高了解決實際問題的能力，對今后的工作幫助很大，見表3。

表3 全科醫學生對《社區家庭護理學》教學實施效果的反饋與評價[n(%),n=150]

3 討 論

3.1對全科醫學生開設《社區家庭護理學》的必要性

3.1.1順應醫護工作模式轉變，加強醫護合作 現代醫學模式要求醫護之間由傳統的“主導-從屬”型轉變為“并列-互補”型的新型醫護合作關系[7]。隨著我國社區衛生服務的快速發展，由全科醫生、社區護士及預防保健人員組成的全科團隊服務逐漸成為社區衛生工作的主流模式[8]。在全科團隊服務模式視角下，全科醫生有必要學習一些社區護理理論和技能，提高對護理工作重要性的認識，有利于更好的做出醫療決策，密切醫護關系，促進全科團隊服務模式的順利開展。

本院定向培養的全科醫學生來自于新疆生產建設兵團團場，畢業后奔赴各團場衛生機構或連隊衛生室，成為兵團基層衛生機構的主力軍。基于兵團屯墾戍邊的特殊性，部分分布在艱苦邊遠的農牧團場。因新疆地域遼闊、地域性貧困、交通不便等因素導致農牧團場衛生人力資源相對匱乏，這就決定了本院培養的全科醫學生需融“醫、藥、護、防”為一體的職能要求。也就是說，兵團團場基層衛生機構實際需要“一專多能，一才多用，一人多職”的綜合性全科人才。此外，目前國家正在全面實行全科醫生3年規培政策，而規培內容還未涉及護理學相關的知識和技能，學習《社區家庭護理學》可作為全科醫學規培的補充內容。調查顯示，100.0%的學生認為開設《社區家庭護理學》很有必要。授課后，88.7%的學生綜合成績處于良好以上水平，其中，優秀水平占32.0%，說明本課程教學取得了很好的效果。

3.1.2促進護理學科發展 目前，我國護理學已成為一級學科，具有碩士及博士高等教育層次，并沿國際護理發展方向，探索APN的發展之路。可以說，我國護理學正處于重要的發展和轉折時期。NP是APN的重要角色之一。國外NP由全科護理方向的碩士或博士研究生擔任，提供基層健康服務，主要促進個人、家庭及社區的健康，具有一定的護理診斷能力，可與其他健康專業人員合作，開設診所[9]。可見，NP與同樣服務于基層的全科醫生存在求同存異、共謀發展的并列關系。研究顯示，臨床醫生在促進護理學發展中扮演了一個極其重要的角色[10]。我國學者認為醫護合作伙伴的認可和支持是國內APN發展成功的關鍵因素之一[11]。從某種意義上講，全科醫生了解護理學發展前沿，對最親密的合作伙伴(護士)有更清晰的認識，能加強其對護理工作的支持、理解和配合，促進護理學科的發展。

3.2教學內容具有實用性和新穎性 在第8期開設本課程時，同步設有《社區預防與保健》和《健康教育學》，在這之前學生已學習了《全科醫學概論》課程相關內容。為避免交叉重疊，精選優化整合教學內容，并圍繞社區居民衛生服務需求，設置“社區與家庭健康照護”“社區與家庭實用護理技術”“社區健康促進與健康教育”等實用性較強的內容。同時針對新疆多民族、社區多元文化特點，創新性地引入“社區多元文化護理”的理論知識。教師訪談中提及，本課程的教學內容設置是基于目前我國全科醫學和社區護理的發展正處于初級階段，隨著全科醫學實踐發展逐漸成熟、社區護理發展與國際接軌及醫護并列合作關系逐漸確定，教學內容應順應時代要求作出調整。

3.3多樣化的教學方法促進了學習正遷移效應 正遷移是指一種學習活動對另一種學習活動產生積極影響的遷移[12]。與傳統教學方法相比，研討式教學和文獻導讀教學實現“以學生為主體，教師為主導”的教學理念，學生的學習模式由“接受性學習”轉向“探究性學習”，培養了其自主學習能力，促進了學習技能的正遷移效應，即促進了學生將已具有的自主學習能力遷移到其他課程的學習中。采用情景教學、角色扮演進行護理操作技能培養演練，促進了護理操作技能學習的正遷移效應，即將已學到的護理操作技能遷移到以后的實際工作中。90%以上的學生認為多樣化的教學模式不斷激勵其思考問題和解決問題，營造了活躍的課堂氣氛，助于激發自己的學習興趣，培養自主學習能力，促進產生學習正遷移效應。

3.4多維度的考核方式是激發學習的內在動力 本課程護理操作技能考試采用模擬情景法，可更真實、有效地反映全科醫學生掌握護理技術的情況。采用社區健康教育活動評分表能客觀、具體的評價學生的社區健康教育能力。通過回放健康教育視頻，學生能從第三者的立場來觀察自己的實際操作過程，收到 “旁觀者清”的效果，產生 “鏡像效應”的作用[13]，其能更理性地認識和接受自己的不足。同時教師遵循“賞識教育”的評價原則，肯定學生的價值，推動“皮格馬利翁效應”的產生，增強了學生的自我效能感，調動學習的積極性和主動性。100%的學生認為多維度的考核方式更合理和科學。同時，訪談中也發現，90%的學生認為這種多維度的考核方式從不同方面評價學習效果，更科學，更有效，是激發自己不斷學習的內在動力。

總之，本院給全科醫學生開設《社區家庭護理學》課程已經取得一定的成效，為將來全科醫學生更好地提供基層衛生服務、建立良好的醫護關系和促進護理學科發展奠定了良好的基礎。目前，本課程教學還處于初步探索階段，在教學設計方面存在一定不足。如何優化教學內容和教學方法、調動學習積極性以及編寫適合全科醫學生使用的教材等方面仍需要進一步探索和實踐。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.042

2014年度石河子大學精品課程建設項目。

李新輝(1969-)，教授，博士，主要從事社區護理、社會醫學與衛生事業管理的研究。

G642.4

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1671-8348(2017)32-4594-03

2017-04-18

2017-06-21)