奧馬哈系統用于老年癡呆患者護理描述對比分析

郭 赫，沈 軍，鄧 敏

(1.重慶醫科大學護理學院 400016；2.四川省內江市第一人民醫院科教科 641000)

·臨床護理·

奧馬哈系統用于老年癡呆患者護理描述對比分析

郭 赫1，沈 軍1，鄧 敏2

(1.重慶醫科大學護理學院 400016；2.四川省內江市第一人民醫院科教科 641000)

老年癡呆是指發生于老年期，多種原因引起的中樞神經系統退行性病變的臨床綜合征，以緩慢智力減退為特征，早期出現記憶力，定向力，社會功能減退[1]。隨著我國社會人口的老齡化，老年癡呆的發病率逐年增長，目前已位居老年人病死原因的第4位，老年癡呆能導致患者身體功能全面衰退，嚴重影響患者的生活質量，給社會、家庭帶來沉重負擔[2]。奧馬哈系統(Omaha system)是美國護士協會(American nurses association,ANA)認可的12 種標準化護理語言之一,該系統能反映患者健康狀況的動態變化過程，在多個國家和地區的社區及家庭護理機構中廣泛應用[3]。 本研究旨在通過分析老年癡呆患者護理記錄與奧馬哈系統條目吻合程度，探討該系統用于描述老年癡呆患者癥狀、體征和護理干預措施的可行性，以期促進我國老年癡呆護理標準化語言的應用，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選取2015年1月至2015年8月入住重慶市某三甲醫院老年科的電子護理記錄44份及某精神衛生中心老年科的老年癡呆患者的紙質護理記錄43份，共87份。排除標準：年齡小于60歲，不清晰、缺頁、不完整的護理記錄。其中男38例，女49例；年齡60～95歲，平均(79.97±8.60)歲；病程1～24年，平均(5.93±3.94)年。阿爾茲海默病75例，血管性癡呆9例，混合性癡呆3例。

1.2方法

1.2.1研究工具 奧馬哈系統是一個以解決問題程序為框架的綜合系統，由問題分類系統、干預系統和效果評價系統3部分組成[4-5]。問題分類系統分為環境、心理社會、生理及健康相關行為4個領域的42個健康問題。干預系統包括健康教育、指導和咨詢、治療及程序、個案管理和監測4個領域的75個干預目標和一個其他方面作為補充。效果評價系統是從患者認知、行為和狀況3個方面評價護理效果的5分制量表，能夠全面辨別患者健康問題并提供護理干預和成效的評價框架。該系統經過香港理工大學黃金月教授帶領的研究團隊翻譯并回譯后，計算內容效度(CVI)為0.85。信度采用Cronbach′s α系數為0.729，顯示中文版奧馬哈系統有良好的信度和效度[6]。

1.2.2研究方法 本研究屬于回顧性研究，首先采用內容分析法[7]，提取87份病歷記錄中描述癥狀和體征、護理干預措施及護理結局的語言，然后采用交叉映射法[8]考察奧馬哈系統條目與老年癡呆患者護理記錄中描述癥狀和體征、護理干預措施及護理結局的語言二者概念的吻合程度。(1)確定分析條目，提取患者護理記錄中所描述癥狀和體征、護理干預措施及護理結局的語句，忽略患者同一天的重復記錄。(2)制訂編碼表并對分析單元編碼[9]。以奧馬哈系統條目框架制定編碼表，如問題分類系統的一級編碼為“1”，問題分類系統中環境領域的編碼為“1”，環境領域中收入的編碼為“01”，因此，護理記錄中記錄患者收入情況的分析條目對應編碼為1-1-01，以此類推。將記錄癥狀和體征、護理措施、護理結局的分析單元與編碼表進行語義比對。按照交叉映射法可將概念的吻合程度分為3個等級，如指導患者低鹽低脂飲食與編碼表中干預系統/教育、指導和咨詢/飲食管理的語義完全吻合；患者有認知障礙與編碼表中問題分類系統/生理領域/認知語義部分吻合；向患者行出院宣教與編碼表中干預系統/教育、指導和咨詢/訓導語義不吻合。在進行研究前，采用隨機數字表抽取10份護理記錄，由兩名熟悉奧馬哈系統的研究者分別進行分析，分析結果計算Kappa系數。結果顯示編碼Kappa系數為0.80，分類的Kappa系數為0.78，Kappa≥0.75顯示研究者之間評判一致性較好。

1.3統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件進行數據處理，利用描述性統計方法分析奧馬哈系統與兩家醫療機構老年癡呆患者護理記錄之間概念的匹配程度。

2 結 果

2.1奧馬哈系統與兩家醫療機構老年癡呆患者護理記錄吻合程度 87份護理記錄中，共提取分析單元3 483條，其中與奧馬哈系統條目完全吻合的分析單元有2 409條(69.17%)，部分吻合502條(14.41%)，完全不吻合572條(16.42%)，奧馬哈系統條目內容與護理記錄的吻合程度(包括完全吻合及部分吻合)為83.50%。描述患者癥狀和體征的分析單元共有1 155條，其中完全吻合909條(78.70%)，部分吻合192條(16.62%)，不吻合54條(4.68%)；描述干預措施的分析單元共有1 868條，其中完全吻合1 387條(74.25%)，部分吻合310條(16.60%)，不吻合171條(9.15%)；描述效果評價的分析單元共有460條，其中完全吻合113條(24.57%)，部分吻合0條，不吻合347條(75.43%)。兩家醫療機構護理記錄與奧馬哈系統條目概念吻合程度及比例，見表1、2。

2.2兩家醫療機構老年癡呆患者常見護理問題構成比例

2.2.1重慶市某三甲醫院老年癡呆患者常見護理問題 (1)生理領域常見護理問題(406條，63.54%)：呼吸(107條，16.75%)；傳染/感染情況(69條，10.80%)；神經-肌肉-骨骼功能(50條，7.82%)；皮膚(39條，6.10%)；意識(34條，5.32%)；消化-水合(31條，4.85%)；循環(18條，2.82%)；認知(16條，2.50%)；泌尿功能(16條，2.50%)；疼痛(12條，1.88%)；排便功能(12條，1.88%)；說話和語言(2條，0.31%)。(2)健康相關行為領域見護理問題(110條，17.21%)：營養(50條，7.82%)；個人照顧(30條，4.69%)；身體活動(23條，3.60%)；睡眠和休息型態(5條，0.78%)；藥物治療方案(2條，0.31%)。(3)心理社會領域常見護理問題(63條，9.86%)：精神健康(41條，6.42%)；人際關系(22條，3.44%)。(4)其他(60條，9.39%)：患者口角歪斜；患者自行將尿管拔除；患者大汗；左足背有一水泡；患者雙上肢偶有抓撓管道；有窒息的風險等。

表1 奧馬哈系統與重慶市某三甲醫院老年癡呆患者護理記錄吻合情況

表2 奧馬哈系統與重慶市某精神衛生中心老年癡呆患者護理記錄吻合情況

2.2.2重慶市某精神衛生中心老年癡呆患者常見護理問題 (1)生理領域常見護理問題(221條，42.83%)：認知(63條，12.21%)；說話和語言(57條，11.05%)；神經-肌肉-骨骼功能(45條，8.72%)；循環(12條，2.33%)；消化-水合(9條，1.74%)；呼吸(8條，1.55%)；皮膚(7條，1.36%)；聽覺(6條，1.16%)；意識(6條，1.16%)；排便功能(4條，0.78%)；感染情況(3條，0.58%)；泌尿功能(1條，0.19%)。(2)心理社會領域常見護理問題(192條，37.21%)：精神健康(147條，28.49%)；人際關系(42條，8.14%)；照顧/育兒(3條，0.58%)。(3)健康相關行為領域常見護理問題(31條，6.01%)：身體活動(27條，5.23%)；營養(3條，0.58%)；個人照顧(1條，0.19%)。(4)其他(72條，13.95%)：自語并且內容雜亂；右足跟部皮損處敷料干燥；行動遲緩；尿管滲漏等。

2.3老年癡呆患者常見護理措施構成比

2.3.1重慶市某三甲醫院老年癡呆患者常見護理措施 (1)治療和程序(697條，69.84%)：呼吸護理(141條，14.13%)；藥物設置(115條，11.52%)；醫療/牙科保健(96條，9.62%)；護理照顧(85條，8.52%)；物理治療護理(48條，4.81%)；個人衛生(46條，4.61%)；皮膚護理(32條，3.21%)；標本采集(30條，3.01%)；換藥/傷口護理(26條，2.61%)；預防感染(21條，2.10%)；疾病/創傷護理(14條，1.40%)；膀胱護理(13條，1.30%)；排便護理(9條，0.90%)；安全(6條，0.60%)；服用藥物(5條，0.50%)；篩檢程序(3條，0.30%)；憤怒管理(2條，0.20%)；溝通(2條，0.20%)；喂食程序(2條，0.20%)；補給(2條，0.20%)；飲食管理(1條，0.10%)；教育(1條，0.10%)；造口護理(1條，0.10%)。(2)教育指導咨詢(198條，19.84%)：安全(98條，9.82%)；訓導(32條，3.21%)；飲食管理(22條，2.2%0)；疾病/創傷護理(12條，1.20%)；運動(9條，0.90%)；皮膚護理(8條，0.80%)；教育(6條，0.60%)；篩檢程序(4條，0.40%)；照護/育兒技巧(3條，0.30%)；服用藥物(2條，0.20%)；排便護理(1條，0.10%)；休息/睡眠(1條，0.10%)。(3)監測(12條，1.20%)：呼吸護理(6條，0.60%)；癥狀/體征-生理性(5條，0.50%)；實驗室結果(1條，0.10%)。(4)個案管理(11條，1.10%)：社區外展工作者服務(6條，0.60%)；連續護理(5條，0.50%)。(5)其他：保持各管道通暢及固定妥；在醫務人員的陪同下到血透室行血液透析；導管護理。

2.3.2重慶市某精神衛生中心老年癡呆患者常見護理措施 (1)教育指導咨詢(467條，53.68%)：照護/育兒技巧(133條，15.29%)；服用藥物(118條，13.56%)；安全(107條，12.30%)；訓導(50條，5.75%)；身體活動/轉移(15條，1.72%)；休息/睡眠(11條，1.26%)；疾病/創傷護理(10條，1.15%)；飲食管理(4條，0.46%)；聯結/依附(3條，0.34%)；遺傳(3條，0.34%)；篩檢程序(3條，0.34%)；排便護理(2條，0.23%)；教育(2條，0.23%)；個人衛生(2條，0.23%)；呼吸護理(2條，0.23%)；標本采集(2條，0.23%)。(2)治療和程序(302條，34.71%)：護理照顧(168條，19.31%)；膀胱護理(57條，6.55%)呼吸護理(23條，2.64%)；換藥/傷口護理(16條，1.84%)；疾病/創傷護理(7條，0.80%)；憤怒管理(6條，0.69%)；醫療/牙科保健(6條，0.69%)；服用藥物(5條，0.57%)；排便護理(4條，0.46%)；體位(3條，0.34%)，標本采集(3條，0.34%)；預防感染(2條，0.23%)；個人衛生(2條，0.23%)。(3)監測 (32條，3.68%)：篩檢程序(16條，1.84%)；癥狀/體征-生理性(12條，1.38%)；實驗室結果(3條，0.34%)；飲食管理(1條，0.11%)。(4)個案管理(7條，0.80%)：連續護理(5條，0.57%)；支持小組(2條，0.23%)。(5)其他：加強看護；告知醫生；定期隨訪；指導照顧者有緊急情況及時呼叫護士。

3 討 論

3.1奧馬哈系統條目與老年癡呆患者護理記錄的吻合率較高 護理文書是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖案等資料的總和，反映了患者的治療、護理和病情變化，又是重要的法律依據[10]。目前我國護理文書缺乏準確性、客觀性、及時性和連續性，并且在?？萍膊∽o理記錄方面缺乏標準[11]。奧馬哈系統是美國護士協會認可的標準化護理語言，其作為一種標準化的語言體系，能夠使護理記錄規范化，并減少護理差錯的發生[12]。本研究結果顯示，奧馬哈系統條目內容與兩家醫療機構的老年癡呆患者護理記錄描述吻合度(包括完全吻合和部分吻合)為83.58%，其中問題分類系統吻合率最高，其次是干預系統，由于大部分護理效果評估的記錄方式為描述患者癥狀或體征，如喘累較前緩解，未訴不適等，而并未對癥狀、體征的緩解程度進行分級，所以效果評價系統不吻合率較高，某些描述如患者口角歪斜，自行將尿管拔出，加強看護，定期隨訪等在奧馬哈系統中未涉及。由此可見，奧馬哈系統可以用于老年癡呆患者的護理記錄，但應用的同時需根據針對護理病種的特點對其中表述不明確的條目進行適當修改。3.2老年癡呆患者護理記錄中存在的問題及改進措施 兩家醫療機構的護理記錄中奧馬哈系統條目的應用率分別為15.33%和12.41%，其中護理問題均集中在生理領域，在呼吸、傳染/感染情況、神經-肌肉-骨骼功能、認知、說話和語言能等問題較集中，心理社會領域和健康行為相關領域的問題涉及較少，由于老年癡呆癥是一種認知功能障礙、情感障礙及精神行為異常的疾病[2]且患者處于醫生、護士及家屬的治療和照護之下，所以社交、角色改變、靈性、等心理社會領域的問題和物質濫用、健康照顧督導等健康相關行為領域的問題涉及較少，環境領域未涉及，上述結果反映護士對患者的護理評估不夠全面和準確，護士的評估側重于生理領域而忽視了環境對患者疾病的影響。4個干預類別均在老年癡呆患者護理中得到體現，集中在教育指導和咨詢、治療和程序，而個案管理、監測的內容較少，提示護理措施多為健康教育和醫囑執行，而對于協助患者制定個體化的護理計劃，協調醫療資源等護理措施較少。分析上述問題的原因，是由于我國對老年癡呆癥護理模式的研究目前還在探索階段[13],老年癡呆患者的病程長、病情復雜且我國護理人員數量不足、護士的整體素質參差不齊，使得護士在護理工作中忽視了對患者的人文關懷。因此，將奧馬哈系統引用于臨床護理記錄中，能夠規范護理流程，減少護理差錯，提高護理質量，使護理記錄規范化、個體化，促進信息的溝通和交流，并推進護理信息化和延續性護理的發展，但在引用的過程中也應根據我國的文化背景、地域特點、護士的整體素質進行適當修改。

3.3奧馬哈系統可以為老年癡呆患者護理信息化提供參考 護理信息化是指利用網絡技術、計算機技術、通信技術等，對護理工作進行信息化處理和應用，護理工作流程、護理病歷的格式和內容等都需要統一的標準才能發揮作用[14]。在87份護理記錄中，重慶市某三甲醫院使用電子護理記錄，重慶市某精神衛生中心使用手寫護理記錄，作者發現手寫護理記錄雖有統一標準，但護士的書寫隨意性較大，字跡潦草，錯記，內容相對簡化，如護理記錄中出現“精神差、無自知力”等，而電子記錄中未發現上述不足。有調查顯示，護理記錄書寫時間占全部護理時間的12.3%～35.0%，增加了護士的工作量，嚴重影響了護理人員用于護理患者的時間[15]，而電子護理記錄能夠縮短護士書寫病歷的時間，減少書寫差錯，提高工作效率。奧馬哈系統具有完整的評估體系、干預體系和效果評價體系，能夠為老年癡呆患者護理信息化標準建設提供依據，從而促進我國護理信息化的發展。

本研究的結果顯示奧馬哈系統與老年癡呆患者護理記錄描述內容的匹配率較高，可以描述患者的癥狀和體征以及護士采取的干預措施，能夠規范護理文書，加強護理質量，具有較好的可行性及臨床應用前景。奧馬哈系統能協助護士將患者現存和潛在的問題準確分類，提出護理干預措施，并對患者護理問題的改善成效進行量化評價，簡化護理程序，對老年癡呆患者的整體護理具有指導意義，但臨床應用時應根據疾病特點和文化、語言的差異進行適當的修改。

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郭赫(1992-)，護師，碩士，主要從事老年護理方面的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.044

R749.1+6

C

1671-8348(2017)32-4599-03

2017-04-11

2017-07-12)