106例急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

王 英，郝 利，馬 雪，趙秋菊，方 淋

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400042)

·臨床護(hù)理·

106例急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

王 英，郝 利，馬 雪，趙秋菊，方 淋

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400042)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)是最常見的卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%[1]。目前時間窗內(nèi)(發(fā)病3.0～4.5 h)使用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)靜脈溶栓仍是AIS治療的首選方法[2]，但對于大血管閉塞所致的重癥AIS患者，血管內(nèi)治療表現(xiàn)出比靜脈溶栓更明顯的獲益[3-4]。從2014年12月以來，關(guān)于AIS的研究(MRCLEAN、ESCAPE研究)顯示在發(fā)病6 h內(nèi)的AIS患者接受血管內(nèi)治療較單獨應(yīng)用靜脈rt-PA獲益更顯著[5-9]。但在血管內(nèi)治療過程中也會出現(xiàn)顱內(nèi)出血、再灌注損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[10-11]，影響患者的愈后，而針對介入患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)見性觀察與護(hù)理可明顯提高臨床療效[12]。現(xiàn)將本科行血管內(nèi)治療的106例AIS患者并發(fā)癥的觀察和護(hù)理報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年 1月至2016年2月本科住院并經(jīng)腦卒中綠色通道行血管內(nèi)治療的AIS患者共129例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的106例。其中男69例、女37例；年齡24～80歲，平均(62.24±13.54)歲；起病時間平均(3.89±1.98)h。既往高血壓病26例，糖尿病16例，冠心病13例，風(fēng)濕性心臟病7例，肺結(jié)核瘤1例。頸內(nèi)動脈梗死31例,大腦中動脈梗死64例,大腦前動脈梗死2例，椎-基底動脈系統(tǒng)梗死20例。病例入選和排除標(biāo)準(zhǔn)符合中國AIS早期血管內(nèi)介入診療指南2015版的適應(yīng)證和禁忌證。

1.2手術(shù)及配合方法 手術(shù)在局麻或全麻下進(jìn)行，以Seldindger法行右側(cè)股動脈穿刺，行主動脈弓和超選血管數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)，顯示病變血管。將尿激酶(UK)溶于生理鹽水中，經(jīng)微導(dǎo)管分次推注行接觸溶栓。若病變動脈仍無開通，取Solitaire支架沿微導(dǎo)管送至閉塞段遠(yuǎn)端釋放，保持支架釋放約10 min后關(guān)閉滴注線，用50 mL空針(luer lock)抽吸，拖出支架，必要時可反復(fù)取栓。實施橋接治療的，先行rt-PA靜脈溶栓治療，病例納入標(biāo)準(zhǔn)、治療劑量參照rt-PA靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識(2012版)[2]指導(dǎo)意見。護(hù)士術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)變化情況，血管開通前適度升高血壓以保持腦灌注，維持收縮壓在140～180 mm Hg，舒張壓小于105 mm Hg，血管開通后再和醫(yī)生交流調(diào)整血壓的目標(biāo)值[13]。

1.3并發(fā)癥觀察 顱內(nèi)出血，特別是癥狀性顱內(nèi)出血是AIS血管內(nèi)治療的最主要，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，通過CT檢查和神經(jīng)功能評估可明確。腦疝形成同樣可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，早期可表現(xiàn)為惡性顱內(nèi)高壓，通過臨床判斷、影像學(xué)檢查可明確。除了以上2個嚴(yán)重并發(fā)癥，口、鼻腔出血，穿刺點出血，皮下血腫、淤斑等通過臨床判斷可確定，胃黏膜出血需通過留取胃液送實驗室檢查明確，氣道黏膜出血需在纖支鏡直視下判定，假性動脈瘤需B超確定。

2 結(jié) 果

2.1治療結(jié)果 106例患者血管再通92例(86.79%)，死亡8例(7.55%)。

2.2并發(fā)癥情況 未出現(xiàn)并發(fā)癥56例(52.83%)；出現(xiàn)各類并發(fā)癥50例(86次)，其中腦出血28例，惡性顱內(nèi)高壓6例，黏膜出血29例，股動脈穿刺點并發(fā)癥23例，見表1。

表1 本組患者并發(fā)癥發(fā)生情況分布

2.2.1顱內(nèi)出血 本研究中共28例發(fā)生顱內(nèi)出血，其中癥狀性顱內(nèi)出血6例，死亡5例。19例發(fā)生在術(shù)中；9例發(fā)生在術(shù)后，其中1例發(fā)生在8 h內(nèi)，其余8例均發(fā)生在24～48 h。

2.2.2惡性顱內(nèi)高壓 本組106例患者術(shù)后CT檢查均提示有不同程度腦水腫，給予定時脫水治療。其中6例患者出現(xiàn)頭痛、惡心、噴射性嘔吐、意識加深、瞳孔不等大、呼吸變慢、高熱等惡性顱內(nèi)壓升高癥狀，4例出現(xiàn)腦疝，3例死亡。2例發(fā)生在術(shù)后4～8 h，4例發(fā)生在術(shù)后18～24 h。

2.2.3黏膜出血 本組資料中29例出現(xiàn)不同部位不同程度的出血，其中口腔黏膜出血5例、鼻出血2例、氣道黏膜出血3例、球結(jié)膜出血1例、胃黏膜出血15例及尿道出血3例。5例口腔黏膜出血，均發(fā)生在術(shù)后6 h內(nèi)，給予局部輕輕清洗、棉球按壓出血部位止血后出血均停止。鼻黏膜出血2例，發(fā)生在術(shù)后24～72 h內(nèi)，1例給予減少刺激后出血逐漸停止，1例既往有鼻衄患者仍出血不止，經(jīng)耳鼻喉科會診后給予雙腔尿管氣囊局部壓迫后好轉(zhuǎn)。痰中帶血3例，經(jīng)醫(yī)生在纖支鏡下檢查確定為氣道黏膜出血，給予凝血酶局部沖洗后好轉(zhuǎn)。球結(jié)膜出血1例，經(jīng)嚴(yán)密觀察，調(diào)整抗凝藥后自行吸收。本組資料中所有患者均安置胃管及尿管，其中15例回抽出鮮紅色或咖啡色胃內(nèi)容物，3例出現(xiàn)肉眼可見血尿。15例胃黏膜出血中1例發(fā)生在術(shù)前；2例發(fā)生在術(shù)中；12例發(fā)生在術(shù)后，除1例患者發(fā)生在術(shù)后50 h外，其余均發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)。發(fā)現(xiàn)后均留取胃液送檢，化驗結(jié)果顯示胃潛血陽性，給予冰鹽水洗胃、奧美拉唑靜脈推注、凝血酶注入胃管等處理，15例患者均出血停止。3例患者于術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)肉眼可見的尿道出血，2例為患者牽拉尿管后引起，給予拔除尿管、增加輸液量等處理后出血停止；1例出現(xiàn)洗肉水樣出血，給予沖洗液沖洗膀胱、調(diào)整抗凝藥物等處理后出血停止。

2.2.4股動脈穿刺點并發(fā)癥 本組資料中7例出現(xiàn)穿刺點出血或滲血、5例出現(xiàn)皮下血腫，給予重新加壓包扎、沙袋壓迫等處理后均明顯好轉(zhuǎn)。形成明顯淤血淤斑10例，未進(jìn)行特殊處理，護(hù)士每班監(jiān)測淤斑的面積，均未出現(xiàn)皮下淤斑擴(kuò)大征象。1例患者為醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并經(jīng)B超探查后確定為假性動脈瘤，經(jīng)給予壓迫、凝血酶局部封閉注射后好轉(zhuǎn)。穿刺點并發(fā)癥中穿刺點出血、皮下血腫出現(xiàn)較早，均發(fā)生在術(shù)后12 h內(nèi)，其中最短發(fā)生時間為術(shù)后30 min；淤斑出現(xiàn)時間較晚，最長發(fā)生時間為術(shù)后72 h。

3 討 論

時間窗內(nèi)的靜脈溶栓治療對AIS的有效性與安全性已得到全世界的公認(rèn)，而對于超時間窗的、合并大血管病變的存在缺血半暗帶的患者，血管內(nèi)治療逐漸得到國內(nèi)外學(xué)者的肯定，越來越受到臨床的重視。急性大血管閉塞的腦梗死患者病情重且變化快，同時神經(jīng)介入手術(shù)本身風(fēng)險極高，術(shù)后管理特別是針對并發(fā)癥的觀察和預(yù)防尤為重要。

AIS血管內(nèi)治療后最主要的并發(fā)癥為顱內(nèi)出血，可能與血管壁損傷、再灌注損傷、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)及凝血機(jī)制障礙等有關(guān)。本研究中顱內(nèi)出血并發(fā)癥發(fā)生率26.42%，其中癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為5.66%，與Annan等[14]報道相符，發(fā)生時間多在術(shù)后24～48 h，可能與患者溶栓時間早晚、藥物劑量、合用抗凝藥物、血壓過高等因素相關(guān)[15]。患者術(shù)后宜入住監(jiān)護(hù)室，48 h內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，保證血壓波動在設(shè)定范圍內(nèi)。血管開通的患者，血壓范圍宜低于基礎(chǔ)血壓20～30 mm Hg，但不低于90/60 mm Hg[4]；血管未通的患者，血壓宜維持在基礎(chǔ)水平，最高不超過180/105 mm Hg。

嚴(yán)格進(jìn)行美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)評估可及時發(fā)現(xiàn)患者神經(jīng)功能缺損變化情況。血管內(nèi)治療后2 h內(nèi)宜每15分鐘進(jìn)行1次，然后每30分鐘進(jìn)行1次，持續(xù)6 h[1]，以后每1小時1次持續(xù)至術(shù)后48 h；夜間患者睡熟時可適度延長，每隔2～4 h進(jìn)行1次。本組資料中6例患者護(hù)士發(fā)現(xiàn)NIHSS評分增加4分以上，考慮癥狀性顱內(nèi)出血，報告醫(yī)生后立即給予復(fù)查CT，均提示顱內(nèi)大面積血腫形成，經(jīng)搶救后死亡4例，2例轉(zhuǎn)神經(jīng)外科手術(shù)后好轉(zhuǎn)。

嚴(yán)密觀察有無顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)及腦疝早期征象也非常重要，本組資料中6例患者護(hù)士發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)惡性顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，2例行脫水治療后好轉(zhuǎn)；4例出現(xiàn)腦疝，3例死亡，1例行去骨瓣減壓后好轉(zhuǎn)。同時應(yīng)積極預(yù)防引起顱內(nèi)壓增高的因素，如監(jiān)測動脈血氣分析，避免CO2分壓過高引起腦血管舒張，吸痰等刺激性操作時動作輕柔、對煩躁不安的患者使用鎮(zhèn)靜藥物等。

AIS血管內(nèi)治療后其他并發(fā)癥，黏膜出血、動脈穿刺點并發(fā)癥發(fā)生率也較高，多發(fā)生在術(shù)后12～24 h內(nèi)，仍需引起重視。經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)、積極處理后均可明顯好轉(zhuǎn)，護(hù)士術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，積極應(yīng)對處理，各項操作時動作宜輕柔，盡量減少損傷。

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王英(1981-)，主管護(hù)師，本科，主要從事神經(jīng)急危重癥的護(hù)理研究工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.043

R743.3

C

1671-8348(2017)32-4597-03

2017-05-03

2017-07-26)