分娩鎮痛應用于妊娠期高血壓疾病產婦的可行性研究

韓 斌，徐銘軍，白云波

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院麻醉科，北京 100026)

·經驗交流·

分娩鎮痛應用于妊娠期高血壓疾病產婦的可行性研究

韓 斌，徐銘軍△，白云波

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院麻醉科，北京 100026)

目的分析分娩鎮痛應用于妊娠期高血壓疾病產婦對產程和新生兒的影響。方法選取2015年3-11月在該院分娩孕婦的病歷資料共237例，診斷妊娠期高血壓疾病。將入選病例分為連續硬膜外麻醉組126例(EA組)和腰-硬聯合麻醉組111例(CSEA組)。記錄產婦的年齡、體質量、孕周；記錄鎮痛前(T1)、鎮痛后5(T2)、10(T3)、30(T4)、60(T5)、120 min(T6)，宮口開全(T7)、胎頭娩出時(T8)的動脈平均壓、視覺模擬評分(VAS評分)；記錄第一產程、第二產程時間；統計分娩方式(自然分娩、剖宮產、產鉗助產)、子癇發生、產后出血的例數；記錄縮宮素、產時降壓藥物的應用情況；記錄新生兒體質量、Apgar評分。結果在T3、T4時間點CSEA組MAP與EA組與比較，差異有統計學意義(Plt;0.05)；在T2、T3時間點CSEA組VAS評分與EA組與比較，差異有統計學意義(Plt;0.05)；在縮宮素應用方面，CSEA組與EA組與比較，差異有統計學意義(Plt;0.05)。結論連續硬膜外分娩鎮痛可安全有效的應用于合并妊娠高血壓疾病產婦的分娩鎮痛。

連續硬膜外麻醉；腰-硬聯合麻醉；分娩鎮痛；妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，是嚴重的妊娠并發癥之一，患者在妊娠期出現高血壓、蛋白尿等臨床癥狀，分娩結束后消失。臨床上的主要治療原則為解痙，降壓，利尿，輔助對癥支持，適時結束妊娠。針對妊娠期高血壓的產婦，很多產科醫生選擇剖宮產結束妊娠，以降低產婦分娩時血壓劇烈升高的風險。近年來越來越多的研究證實，分娩鎮痛不僅可以有效地降低產婦應激反應[1]，還可以增加子宮及胎盤的血供，減少胎兒宮內缺氧的風險[2-3]。本研究選取本院237例妊娠期高血壓疾病產婦實施分娩鎮痛的病歷資料進行分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3-11月在本院分娩孕婦的病歷資料共237例，年齡20～35歲，初產婦，單胎，妊娠36～42周，診斷妊娠期高血壓疾病。操作前應用隨機數字表方法，將入選病例分為連續硬膜外麻醉組126例(EA組)和腰-硬聯合麻醉組111例(CSEA組)。CSEA組與EA組在年齡、體質量、孕周方面比較，差異無統計學意義(Pgt;0.05)，具有可比性，見表1。本研究經北京婦產醫院醫學倫理委員會批準，參與研究者均已簽署知情同意書。關于妊娠期高血壓疾病的診斷與治療，參照2015年妊娠期高血壓疾病診治指南[4]。

表1 兩組產婦一般情況比較

1.2方法 產婦在出現子宮規律收縮后，自愿要求分娩鎮痛，分娩鎮痛前所有產婦均行胎心監護檢查，由麻醉醫生與產婦簽署知情同意書，操作前開放上肢靜脈，產婦取左側臥位。EA組：選擇腰椎2～3間隙行硬膜外穿刺，硬膜外腔頭側置管3 cm，首次注入2 mg/mL羅哌卡因試驗量5 mL，觀察5 min后，再注入2 mg/mL羅哌卡因10 mL。CSEA組：選擇腰椎2～3間隙行硬膜外穿刺，25G腰麻針進行蛛網膜下腔給藥，注入1 mg/mL羅哌卡因3 mL，硬膜外腔頭側置管3 cm。兩組鎮痛泵中藥液均為羅哌卡因1 mg/mL和舒芬太尼0.5 g/mL混合液，鎮痛泵設置為背景劑量5 mL/h，PCA劑量每次5 mL，鎖定時間15 min，總量100 mL，兩組均于注藥后30 min連接硬膜外鎮痛泵。在鎮痛作用減弱時，產婦可以按壓PCA裝置控制硬膜外腔給藥，待子宮口開全時停用鎮痛泵。

產程管理：常規連接多功能監護儀連續監測產婦的血壓、心率、脈搏血氧飽和度，低流量(2 L/min)鼻導管吸氧，第一產程潛伏期每4小時進行胎心監護，并進行陰道檢查，評估產婦產程進展狀況；進入活躍期后，每2小時進行胎心監護，并進行陰道檢查，評估產婦產程進展狀況。第二產程連續進行胎心監護，指導產婦摒氣用力，必要時進行會陰切開術或陰道產鉗助產術。產程處理參照2015年妊娠期高血壓疾病診治指南[4]，CESA組與EA組相同。

1.3觀察項目 記錄產婦的年齡、體質量、孕周；記錄鎮痛前(T1)、鎮痛后5(T2)、10(T3)、30(T4)、60(T5)、120 min(T6)，宮口開全(T7)、胎頭娩出時(T8)的動脈平均壓(MAP)、視覺模擬評分(VAS評分)；記錄第一產程時間(子宮規律收縮至子宮口開全的時間)、第二產程時間(子宮口開全至胎兒娩出的時間)；統計分娩方式(自然分娩、剖宮產、產鉗助產)、子癇發生、產后出血的例數；記錄縮宮素、產時降壓藥物的應用情況；記錄新生兒體質量、Apgar評分。產后出血定義為胎兒娩出后24 h內陰道流血量超過500 mL。VAS疼痛評分標準：將疼痛程度用0到10表示，0代表無痛，10代表最痛。

2 結 果

2.1兩組產婦各時間點MAP、VAS評分的比較 在T3、T4時間點CSEA組MAP與EA組比較，差異有統計學意義(Plt;0.05)；其余時間點CSEA組MAP與EA組比較，差異無統計學意義(Pgt;0.05)；在T2、T3時間點CSEA組VAS評分與EA組比較，差異有統計學意義(Plt;0.05)；其余時間點CSEA組VAS評分與EA組比較，差異無統計學意義(Pgt;0.05)，見表2。

表2 兩組產婦各時間點MAP、VAS評分的比較

a：Plt;0.05，與EA組比較

2.2兩組產程時間、縮宮素使用、降壓治療、分娩方式的比較 CSEA組第一產程時間、第二產程時間與EA組比較，差異無統計學意義(Pgt;0.05)；CSEA組應用縮宮素例數與EA組比較，差異有統計學意義(Plt;0.05)；CSEA組應用降壓藥物例數與EA組比較，差異無統計學意義(Pgt;0.05)；關于分娩方式的統計，CSEA組與EA組比較，差異無統計學意義(Pgt;0.05)；CSEA組產后出血例數與EA組比較，差異無統計學意義(Pgt;0.05)；兩組產婦均未發生產時子癇，見表3。

表3 兩組產程時間、縮宮素使用、降壓治療、分娩方式的比較

a：Plt;0.05，與EA組比較

2.3兩組新生兒Apgar評分的比較 CSEA組新生兒體質量與EA組比較，差異無統計學意義(Pgt;0.05)；CSEA組新生兒出生后1、5、10 min Apgar評分與EA組比較，差異無統計學意義(Pgt;0.05)，見表4。

表4 兩組新生兒Apgar評分的比較

3 討 論

妊娠期高血壓疾病的主要病理特征是全身小血管痙攣，各器官灌注減少，經系統治療后適時的終止妊娠是防止妊娠期高血壓疾病繼續發展的有效手段。產婦分娩時的緊張焦慮情緒和宮縮痛的刺激，體內兒茶酚胺釋放增加，導致產程中血壓進一步升高，可能誘發更嚴重的心腦血管意外甚至發生子癇，因此妊娠期高血壓疾病產婦經陰道分娩存在較大風險[5]。目前許多產科醫生建議采用剖宮產的方法結束妊娠，雖然剖宮產分娩對于母嬰的安全性較高，能夠在較短的時間內改善母嬰的生存環境[6]，但剖宮產并不能夠顯著改善新生兒結局，而且剖宮產會誘發新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒濕肺等并發癥，遠期過敏性哮喘、感覺統和失調發生率也較高[7]。

國內外許多學者都證實連續硬膜外麻醉用于分娩鎮痛是安全有效的，并會對母嬰產生有益的影響。這種方法鎮痛平面持續穩定，運動神經阻滯少，低血壓的發生率低。而且連續硬膜外分娩鎮痛，可有效地減少兒茶酚胺、促腎上腺皮質激素和皮質醇的釋放[8]，減少由疼痛引起的心輸出量增加及血壓升高，降低產婦的應激反應和耗氧量，降低胎兒酸中毒的發生概率。對于妊娠期高血壓疾病的產婦，合理的分娩鎮痛，可阻滯交感神經，擴張血管，有助于控制血壓，增加腎臟和子宮的血流灌注，良好的鎮痛可減輕應激反應，保持生理內環境穩定及正常肺通氣，降低耗氧量，避免酸中毒，有利于胎兒供氧[9]，并且降低妊娠期高血壓疾病的相關并發癥，例如胎盤早剝、彌散性血管內凝血、甚至腦血管意外。本院產科與麻醉科醫生一直在探索為無緊急剖宮產終止妊娠指征的妊娠期高血壓疾病產婦創造陰道分娩的條件，改善其妊娠結局。

關于鎮痛時機，雖然文獻報道，在第一產程潛伏期應用分娩鎮痛，可能導致活躍期延長，增加宮縮素的使用量，甚至導致剖宮產[10]。但在本研究中，產婦均合并妊娠期高血壓，在出現子宮規律收縮后，實施分娩鎮痛，有助于緩解產婦的疼痛，降低血壓，減少心血管不良事件的發生，并且增加子宮的血流灌注。

硬膜外麻醉效果確切，對血流動力學的影響小，對產婦子宮收縮的影響亦較小；腰-硬聯合麻醉起效較快，但可能出現低血壓、尿潴留等并發癥，對產婦子宮收縮亦有一定的影響。本研究結果顯示，在T3、T4時間點CSEA組MAP與EA組比較，差異有統計學意義，說明連續硬膜外麻醉應用于妊娠期高血壓疾病產婦，有利于血流動力學的平穩，避免低血壓的發生。CSEA組由于鎮痛平面高，麻醉程度深，交感神經阻滯后引發的循環系統波動也較顯著。如果在產程中出現循環系統的波動，會降低子宮的血流灌注，出現胎兒宮內缺氧等并發癥[11-12]，嚴重的情況下，可能導致胎盤早剝。在分娩鎮痛實施30 min后，EA組和CSEA組VAS評分均明顯減低，產婦評價為無痛或輕度疼痛，兩組VAS評分趨于一致，說明EA和CSEA均能達到滿意的鎮痛效果，并且一直持續到第一產程結束。對于合并妊娠期高血壓疾病產婦，產程中減輕產痛、適當降低血壓、增加胎盤血供，避免相關并發癥都是重要的治療目標，硬膜外麻醉能夠有效地降低產痛，并且減少低血壓的發生，較腰-硬聯合麻醉具有一定優勢。

在縮宮素的使用方面，CSEA組與EA組比較，差異有統計學意義，說明腰-硬聯合麻醉對產程中的子宮收縮是有影響的，產科醫生在實施分娩鎮痛后，往往需要靜脈應用縮宮素。李秋紅等[13]的研究認為腰-硬聯合麻醉對子宮收縮有一過性影響,主要出現在鎮痛后30 min內，可引起一過性的子宮收縮持續時間縮短及間隔時間延長，但連續硬膜外麻醉對子宮收縮的影響較小，這與本研究結果一致。關于分娩方式的比較，EA組自然分娩65例，CSEA組自然分娩62例；EA組行產鉗助產39例，CSEA組行產鉗助產38例，兩組產婦產鉗助產率均較高，但CSEA組與EA組比較，差異無統計學意義，考慮原因如下，按照產科診療要求[1]，妊娠期高血壓產婦在進行陰道分娩時，為了防止血壓急劇升高和子癇，需要積極處理第二產程，減少產婦屏氣用力的時間，因此產科醫生在無第二產程延長和胎兒窘迫的情況下，進行產鉗助產。新生兒Apgar評分是評價分娩過程安全性的一個重要指標。結果顯示新生兒出生時Apgar評分均大于7分，10 min Apgar評分均大于9分，說明EA和CSEA對新生兒是安全的[14]。產后出血是指胎兒娩出后 h內出血量超過500 mL。本研究共發生11例產后出血，其中1例出血1 200 mL，其余10例均小于1 000 mL，說明在第一產程末期停止應用分娩鎮痛，在胎兒娩出后，麻醉藥物已經基本代謝[15]，可減少對子宮收縮的影響，降低產后出血的發生。

綜上所述，連續硬膜外分娩鎮痛運動阻滯輕，血流動力學平穩，較少影響產婦的子宮收縮，較腰-硬聯合麻醉具有一定的優勢，可安全有效的應用于合并妊娠高血壓疾病產婦的分娩鎮痛。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.033

北京市衛生和計劃生育委員會科技成果和適宜技術推廣項目(TG-2014-12)。

韓斌(1981-)，主治醫生，碩士，主要從事婦產科麻醉、分娩鎮痛等的研究。△

，E-mail:snake650222@163.com。

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