快速康復外科策略管理對老年患者術后認知功能的影響

王以新,梁憶非,薛劍鋒,蘇艾中,劉再英

(1.牡丹江醫學院紅旗醫院麻醉科，黑龍江牡丹江 157011；2.黑龍江省牡丹江市第二人民醫院麻醉科 157000；3.牡丹江醫學院教務處，黑龍江牡丹江 157011；4.廣東省深圳市寶安區人民醫院麻醉科 518000)

·經驗交流·

快速康復外科策略管理對老年患者術后認知功能的影響

王以新1,2,梁憶非3,薛劍鋒4,蘇艾中1,劉再英1

(1.牡丹江醫學院紅旗醫院麻醉科，黑龍江牡丹江 157011；2.黑龍江省牡丹江市第二人民醫院麻醉科 157000；3.牡丹江醫學院教務處，黑龍江牡丹江 157011；4.廣東省深圳市寶安區人民醫院麻醉科 518000)

目的研究麻醉管理中應用快速康復外科(ERAS)策略對老年患者術后認知功能的影響。方法選取牡丹江醫學院紅旗醫院普外科老年腹部腫瘤患者86例，術前簡易智力狀態檢查量表(MMSE)評分大于23分，按照隨機數字表法分為ERAS組(E組)和對照組(C組)。E組采用ERAS策略對麻醉方法、鎮痛、體溫控制、每搏輸出量變異度(SVV)監測下的限制輸液等優化。C組采用一般性全身麻醉，無優化措施，傳統4-2-1補液法。分別術前1 d(T0)、術后6 h(T1)、1 d(T2)、2 d(T3)、3 d(T4)采集靜脈血，用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、S-100β蛋白水平。用MMSE和蒙特利爾認知評估量表(MOCA)檢測認知功能。術中均監測鼻咽溫度，記錄患者住院時間。結果與C組比較，E組IL-6在T1、T3、T4降低(Plt;0.05)；TNF-α在T1～T3降低(Plt;0.05)；S-100β蛋白在T1～T4降低(Plt;0.05)；E組MOCA評分和MMSE評分在T1、T2、T4、T5均升高(Plt;0.05)。E組鼻咽部溫度在麻醉后1 h、術畢、恢復室30 min明顯高于C組(Plt;0.05)，POCD發生率降低(Plt;0.05)，住院時間縮短(Plt;0.05)。結論在老年手術患者麻醉管理中應用ERAS通過降低血清IL-6、TNF-α和S-100β蛋白水平進而降低術后認知功能障礙的發生率。

快速康復外科；術后認知；麻醉管理；老年人

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是老年麻醉手術后常見神經并發癥，表現為記憶力、注意力及語言理解能力等損害和社交能力下降，影響患者術后恢復和生活質量，增加住院時間和費用，給家庭和社會帶來嚴重負擔。臨床上防治POCD是老年人麻醉研究的熱點。ERAS是采取具一系列措施對圍術期干預，主要有心理準備、優化麻醉方案、限制性輸液等等，減輕手術應激、炎性反應，進而減少并發癥，利于術后康復和縮短住院時間[1]。在直腸癌手術麻醉管理中應用快速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)可降低應激反應，有免疫保護作用[2]。但ERAS對老年患者POCD影響少見報道。本研究是評價ERAS對老年腹部腫瘤手術術后早期認知功能的影響，為POCD的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇牡丹江醫學院紅旗醫院普外科2015年10月至2016年7月86例老年腹部腫瘤手術患者，年齡65～79歲，男50例，女36例，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。納入標準為：無精神或神經疾病史、無嚴重心腦血管病史、無手術麻醉史、無酒精及藥物依賴史、無嚴重視聽障礙、近期未用抗炎藥、簡易智力狀態檢查量表(MMSE)gt;23分。排除標準：嚴重心、肝、腎功能不全、腦卒中、貧血、酗酒、服用抗抑郁藥或安定藥、術中失血過多、不愿意參加試驗者。本研究經醫院倫理委員會批準，與患者簽訂知情同意書。86例患者按照隨機數字表法分ERAS組(E組)和對照組(C組)。兩組患者年齡、性別等一般指標比較，差異無統計學意義(Pgt;0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1ERAS策略流程 (1)患者入室躺鋪電熱毯加溫手術床；(2)常規監護，動靜脈穿刺后給予氟比洛芬酯50 mg靜脈注射；(3)硬膜外穿刺；(4)靜脈誘導全身麻醉；(5)開刀和縫皮前局部浸潤麻醉；(6)術中沖洗和輸液均是加溫液；(7)SVV監測下補液；(8)硬膜外鎮痛聯合適當的靜脈鎮痛，具體如下。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2.1.1麻醉方法 患者入手術室監測血壓、心電、血氧飽和度，0.5%利多卡因局部麻醉，穿刺橈動脈置管連接FloTrac傳感器。 E組在胸椎(T10～12)間隙硬膜外穿刺，成功后給2%利多卡因3 mL，觀察5 min無異常，給予0.5%羅哌卡因+1%利多卡因8 mL(身高小于160 cm給6 mL)。兩組全身麻醉誘導相同，咪達唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，插管控制呼吸(潮氣量8 mL/kg、頻率12次/分)，鼻咽部置入溫度探頭。E組麻醉維持，靜脈泵入丙泊酚4～6 mg·kg-1·min-1，瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1，術中每小時硬膜外給0.5%羅哌卡因+1%利多卡因合劑4 mL。C組麻醉維持，吸入七氟烷1%～3%，間斷靜注維庫溴銨2 mg和舒芬太尼5～10 μg。兩組BIS均維持在40～60。

表2 兩組患者不同時間點細胞因子IL-6、TNF-α和S-100β蛋白水平的比較

a：Plt;0.05，與術前比較；b：Plt;0.05，與C組比較

表3 兩組患者手術前后認知量表評分比較分)

a：Plt;0.05，與術前比較；b：Plt;0.05，與C組比較

1.2.1.2體溫調控 E組手術床上鋪電熱毯加溫，限制手術醫生消毒鋪巾時間5 min內，輸液和腹腔沖洗液加溫37 ℃，維持鼻咽溫度36～37 ℃。C組無體溫調控措施。

1.2.1.3多模式鎮痛 E組硬膜外穿刺前靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，開刀和縫皮前0.5%羅哌卡因浸潤麻醉，術后硬膜外鎮痛泵。C組術后靜脈鎮痛泵。

1.2.1.4容量治療 E組維持SVV在10%～13%，4～6 mL·kg-1·h-1速度輸注復方氯化鈉，出血以等量膠體補充。C組4-2-1法補液，出血以等量膠體補充。

1.2.2標本采集和檢測 分別術前1 d(T0)、術后6 h(T1)、1 d(T2)、2 d(T3)、3 d(T4)采靜脈血5 mL，離心(1 000 r/min，20 min)取上清液置-80 ℃冰箱待測。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測，方法按ELISA試劑盒(中國伊萊瑞特生物科技公司)說明書操作。

1.2.3POCD判定 國際POCD研究協作組推薦用多量表聯合應用在術后7 d左右判定POCD。本試驗采用MMSE量表聯合蒙特利爾認知評估(MOCA)量表。MMSE包括：時間、地點定向力，即刻記憶，延遲記憶，注意力及計算力，語言功能，視空間功能等檢測，30題共30分。MOCA量表除MMSE量表檢測功能還增加抽象思維和執行功能，問題難度稍有增加，21題共30分。每個量表均在20 min之內完成。判定標準，MMSElt;21分同時伴有評分下降至少一個標準差判為POCD，若MMSEgt;21分參看MOCA量表，如果評分下降至少一個標準差即判為POCD。

1.2.4研究指標 T0～T4各時間點白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、S-100β蛋白血清水平,T0～T2及T4、術后7 d(T5)的MOCA評分和MMSE評分，術中鼻咽部溫度、住院時間、T5兩組POCD發生率。

2 結 果

2.1兩組患者不同時間點細胞因子IL-6、TNF-α和S-100β蛋白水平的比較 與T0相比兩組患者T1～T4時IL-6、TNF-α、S-100β蛋白均增高(Plt;0.05)。與C組比較，E組IL-6在T1、T3、T4明顯降低(Plt;0.05)；TNF-α在T1～T3明顯降低(Plt;0.05)；S-100β蛋白在T1～T4明顯降低(Plt;0.05)，見表2。

2.2兩組患者手術前后認知量表評分比較 與T0相比兩組患者T1、T2、T4、T5時MOCA評分和MMSE評分均明顯下降(Plt;0.05)；與C組相比E組MOCA評分和MMSE評分在T1、T2、T4、T5明顯升高(Plt;0.05)，見表3。

2.3兩組患者手術前后鼻溫比較 麻醉前兩組患者鼻咽溫度差異無統計學意義(Pgt;0.05)；與T0相比E組T1、T2、T4、T5時患者鼻咽溫度差異無統計學意義(Pgt;0.05)，C組T1、T2、T4、T5時鼻咽溫度差異有統計學意義(Plt;0.05)。E組麻醉后1 h、術畢、恢復室30 min明顯高于C組，差異有統計學意義(Plt;0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后鼻溫比較℃)

a：Plt;0.05，與C組比較

表5 兩組患者POCD發生率比較和住院時間比較

a:Plt;0.05,與C組比;b:Plt;0.05,與T1比

2.4組患者POCD發生率、住院時間比較 與T1相比C組術后各時間點POCD發生率隨時間增加而降低，但是T5為30%，差異有統計學意義(Plt;0.05)；與T1相比E組術后各時間點POCD發生率隨時間增加而降低，T5為11%，差異有統計學意義(Plt;0.05)，見表5。與C組比較，E組POCD發生率明顯降低(Plt;0.05)，住院時間明顯縮短(Plt;0.05)，見表5。

3 討 論

有研究報道非心臟手術老年患者POCD發生率13%～47%[3-4]，C組POCD發生率30%在此范圍內。E組POCD發生率11%，說明ERAS可明顯降低POCD發生率。術前用MMSE進行篩查，避免術前就存在認知障礙的患者參與實試影響結果。為排除麻醉藥物和手術創傷應激干擾，按國際POCD研究協作組推薦術后7 d左右兩個量表聯合應用進行POCD判定[5]。本試驗還在術后6 h、1 d、3 d進行了認知評分，發現各時間點血清IL-6、TNF-α、S-100β蛋白升高伴隨MOCA評分和MMSE評分降低，提示POCD發生與應激性血清IL-6、TNF-α、S-100β蛋白升高有關。與C組相比E組各時間點的血清IL-6、TNF-α、S-100β蛋白增高程度均下降(Plt;0.05)，說明ERAS策略可以通過降低圍術期應激反應來減輕手術創傷引起機體內環境中的炎癥損傷，而降低了POCD發生率。

POCD發病機制的目前研究尚未明確，但手術引起應激性炎癥因子釋放導致中樞炎癥過表達可能是POCD的重要機制[6-7]。手術應激激活機體免疫系統釋放TNF-α和IL-6等炎癥因子，進而激活小膠質細胞和星形膠質細胞分泌炎癥介質及神經毒素，影響了神經元活動甚至變性，影響患者的神經功能，進而發生POCD[5]。本試驗IL-6、TNF-α在術后3 d內各時間點比術前均有所增高，應該是應激反應所致，但與C組比E組增高程度明顯降低同時伴有認知評分的上升，提示ERAS策略降低了手術應激反應，減少術后機體炎癥因子釋放，降低了術后POCD等并發癥的發生率。S-100β蛋白存在于中樞神經系統小膠質細胞和星形細胞中，主要影響大腦學習和記憶，在肝部分切除術患者的圍術期，血清中的S-100β蛋白增多伴有認知功能下降[8-9]。本試驗術后與C組比E組S-100β增高明顯降低，提示ERAS策略可以通過減輕應激反應減少炎性反應對中樞神經系統損害而降低S-100β蛋白的升高來改善POCD。

POCD不但延長住院時間，增加住院費用，還可能導致癡呆[10-11]。E組比C組術后7 d的POCD發生率明顯降低，住院時間比C組也明顯減少，說明ERAS策略不僅降低POCD發生率，也加速了患者術后康復，減少住院時間和費用。采用體溫控制措施的E組炎癥因子TNF-α、IL-6和S-100β蛋白升高程度明顯降低，同時術后各時間點的MOCA評分和MMSE評分E組比C組明顯升高，術后7 d POCD發生率明顯降低，說明控制體溫可以通過減輕應激反應，加速麻醉藥物代謝，減低POCD并發癥發生率，加快患者康復速度[12-13]。

ERAS策略還包括微創外科、減少出血、術后早期下床等等，本試驗只研究麻醉中涉及的快速康復外科策略，結果證實，麻醉中應用ERAS策略可改善老年人術后認知功能，降低POCD發生率，同時可以降低術后炎癥因子TNF-α、IL-6和S-100β蛋白升高程度。但也只是推測ERAS中某些措施降低圍術期應激反應，減輕炎癥性中樞神經損傷，降低了老年患者POCD發生率，ERAS能改善POCD的具體機制則需要進一步研究，但是ERAS能加速老年患者術后恢復，減少住院時間，降低醫療費用是確切的。

綜上所述，麻醉管理中應用ERAS策略可以降低老年患者POCD發生率，其機制可能與ERAS減少機體免疫炎癥所致的中樞神經系統認知損害有關，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.029

吳階平自然基金項目(32067501337)；黑龍江省牡丹江市科委基金項目(Z2014s082)；牡丹江醫學院院級科研項目(20150527)。

王以新(1982-)，主治醫師，碩士，主要從事老年患者麻醉方面的研究。

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1671-8348(2017)32-4561-03

2017-04-28

2017-06-29)