2015-2016年四川省孕產婦死亡評審情況分析

吳方銀,周天津,趙梓伶,張 剛，劉偉信，張 琚，劉敬濤

(四川省婦幼保健院，成都 610045)

·調查報告·

2015-2016年四川省孕產婦死亡評審情況分析

吳方銀,周天津△,趙梓伶,張 剛，劉偉信，張 琚，劉敬濤

(四川省婦幼保健院，成都 610045)

目的通過對2015-2016年四川省孕產婦死亡評審情況進行分析，以期為衛生計生行政部門、醫療保健機構采取措施減少孕產婦死亡，進一步降低孕產婦死亡率提供參考。方法死亡評審專家組依據WHO的“十二格法”對四川省2015-2016年163例孕產婦死亡資料進行評審，本研究對評審結果進行描述性分析。結果省級已完成163例孕產婦死亡評審，產科出血、妊娠期高血壓疾病、靜脈血栓形成及肺栓塞癥、心臟病、羊水栓塞是四川省孕產婦死亡的前5位主要原因。163例已評審的死亡病例中，可避免死亡124例，占76.07%，不可避免死亡39例，占23.93%。124例可避免死亡病案中，按首位影響因素分析，醫務人員知識技能因素67例，占54.03%，居第1位，其中縣、鄉級醫務人員知識技能因素分別占37.90%和5.65%；個人家庭因素57例，占45.97%。結論加強高危孕婦規范化管理工作，保障邊遠地區血源供應及時，加強產科醫務人員急救知識培訓成為四川省減少孕產婦死亡的重要措施。

孕產婦；死亡評審；影響因素

孕產婦死亡率是衡量一個國家或地區的經濟、文化、醫療保健水平的重要指標，在國際社會上受到極大程度的重視[1]。隨著國家全面兩孩政策的實施，四川省高齡孕產婦比例增高，為進一步掌握四川省孕產婦死亡率及死亡的影響因素，為衛生行政部門決策全省婦幼衛生政策提供科學依據，本研究對四川省2015-2016年死亡孕產婦的相關影響因素進行了分析，以供衛生計生行政部門、醫療保健機構參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次分析的資料來源于2015年1月1日至2015年12月31日經過省級評審孕產婦死亡病例122例，2016年1月1日至2016年9月30日經過省級評審孕產婦死亡病例41例，兩年合計163例。

1.2方法 孕產婦死亡評審專家組按照《中國婦幼衛生監測總方案》[2]中孕產婦死亡評審的規定和要求，對其死因做出正確診斷;根據WHO推薦的十二格表評審方法，找出影響孕產婦死亡的主要因素[3]。

2 結 果

2.1孕產婦死亡基本情況 2015-2016年死亡的163例孕產婦，年齡16～52歲，35歲以下120例，占比為73.62%，35歲及以上高齡孕產婦43例，占比為26.38%。死亡孕產婦文化程度普遍較低，文盲、小學文化程度62例，占比為38.04%，初中文化程度65例，占比為39.88%，而高中及以上36例，僅占22.08%。死亡孕產婦家庭經濟狀況普遍偏低，人均年收入小于2 000元的58例，占35.58%；人均年收入2 000～lt;4 000元51例，占31.29%；人均年收入4 000元及以上54例，占33.13%。

2.2死亡評審結果

2.2.1死因分類及順位 省級已完成163例孕產婦死亡評審中，產科出血、妊娠期高血壓疾病、靜脈血栓形成及肺栓塞癥、心臟病、羊水栓塞是四川省孕產婦死亡的前5位主要原因[4-6]。163例死亡孕產婦中，直接產科原因死亡82例，占50.31%，間接產科原因死亡81例，占49.69%；產科出血死亡52例，占31.90%。見表1～3。其中產科出血死亡孕產婦所占比例由2011年的47.62%逐漸下降到近2年的31.90%，內科合并癥、栓塞性疾病所致死亡的比例在逐漸上升。

2.2.2評審結論 163例已評審的死亡病例中，可避免死亡124例，占76.07%，不可避免死亡39例，占23.93%。說明通過各個環節影響因素的干預，四川省大部分孕產婦的死亡是可以避免的。

表1 163例死亡孕產婦主要死亡原因[n(%)]

表2 直接產科原因死亡孕產婦的疾病構成情況[n(%)]

2.2.3影響因素 124例可避免死亡病例中，按首位影響因素分析，醫務人員知識技能因素67例，占54.03%，居第1位，其中縣、鄉級醫務人員知識技能因素分別占37.90%和5.65%;個人家庭因素57例，占45.97%。2016年與2015年比較，省(市)級和鄉級知識技能影響占比增幅較大，見表4。

表3 間接產科原因死亡孕產婦的疾病構成情況[n(%)]

表4 124例孕產婦死亡首位影響因素構成[n(%)]

3 討 論

3.1孕產婦保健管理不規范，需要進一步加強全省高危孕婦篩查和管理 從本次分析的163例死亡病例來看，有45例(占27.61%)孕產婦在孕期未接受過產前檢查，說明孕產婦系統保健三級網絡管理仍有較大缺陷[7]。基本公共衛生項目實施以來，部分地區未能將孕產婦系統管理與基本公共衛生項目有機地結合，未及時發現轄區的高危孕婦，對高危孕婦未進行有效管理和及時的干預，出現了部分高危孕婦出現漏篩、漏管現象，導致臨產時病情危重、救治不及時或救治困難而死亡。隨著孕產婦流動性的增加，發現、篩查和管理高危孕婦的難度也有所增大[8-9]。各地要采取多種措施有效發揮基層三級婦幼保健、計劃生育網絡作用，加強孕情監測和高危孕產婦篩查、預警、專案管理，規范落實孕前保健、孕期保健服務，確保高危孕產婦獲得有效管理和救治[10-11]。邊遠和民族地區要采取多種方式盡早發現孕婦并及時進行高危篩查，對發現的高危孕婦采用“人盯人，一對一”模式進行精準管理，降低重點地區孕產婦死亡率。

3.2部分地區血源不能滿足孕產婦急救需求，需要采取多種措施解決邊遠地區血源問題 本次分析發現，省級已評審的163例死亡病例中，有74例有輸血記錄，其中52例死亡原因是產科出血，孕產婦救治過程中輸血不及時、輸血量不夠是救治失敗的重要原因之一。死亡評審發現：從醫生決定輸血到開始輸血多在1～2 h以上，最長達4.5 h，部分病例因輸血過晚失去了最佳的搶救時機而死亡。邊遠地區、民族地區血源缺乏及取血時間過長是制約孕產婦急救的一個重要因素。

提供助產技術服務的醫療保健機構要設置輸血科或貯血點，并建立區域內統籌用血的協調機制，有效保障轄區產科用血儲備，增強轄區產科用血的可及性，以確保危重孕產婦救治需要。對邊遠地區和交通不便的地區要因地制宜地采取儲血、就近提供血源等多種措施保證孕產婦救治所需要血源。

3.3醫務人員產科急救知識薄弱，需要進一步加強產科急救技能培訓 在孕產婦死亡的影響因素中，醫務人員知識技能因素占第1位。評審發現：部分市(州)、縣(區)級醫療保健人員在產科救治中存在對出血量估計不足、對先兆子宮破裂識別能力差、止血措施選擇不當、輸血不及時、不足量、不能果斷采取手術措施止血等產科出血防治技能不足問題，存在對妊娠并發癥、合并癥的診斷、處理不規范等問題，在一些地區醫務人員產科急救知識薄弱現象較普遍[12-13]。隨著生育存量的逐漸釋放，高齡孕產婦人群內外科合并癥相應增加，近年高剖宮產率帶來的瘢痕子宮再次妊娠、兇險性前置胎盤等嚴重產科并發癥引發的風險凸顯，產科質量和安全面臨新的挑戰，提示產科急救越來越需要多學科協作，以保證及時診斷和有效治療，這些都對基層產科醫務人員的產科急救知識技術提出了更高的要求。

各級助產技術服務機構要建立標化的產后出血防治流程，建立產科出血風險預警機制及早識別、早干預產科出血的技術流程并進行系統培訓。各級婦幼保健機構或區域性產科急救中心牽頭，對轄區的助產技術服務機構產科醫務人員進行有針對性的強化培訓，重點針對孕產婦前五位死因開展系列專項培訓和技術練兵，同時根據轄區孕產婦死亡評審、危重孕產婦評審中發現的影響因素進行專題培訓。省、市級大型醫療保健機構加強妊娠合并癥、并發癥診治新技術培訓，強化妊娠期高血壓疾病、血栓性疾病等嚴重并發癥的規范診治，通過多種途徑提高各級產科急救能力。

[1]Colbourn T,Costello A,Pagel C.Maternal mortality for 181 countries,1980-2008[J].Lancet,2010,376(9750):1390.

[2]國家衛生計生委婦幼健康服務司,全國婦幼衛生監測辦公室.中國婦幼衛生監測工作手冊(2013)[EB/OL].(2013-08)[2017-2-12].http://www.mchscn.org/Article_Show.asp?ArticleID=518.

[3]有風芝,衛英,施鳳漣,等．影響孕產婦死亡的相關因素分析[J]．中國婦幼保健，2012，27(20)：3106-3109．

[4]Hogan MC,Foreman KJ,Naghavi M,et al.Maternal mortality for 181 countries,1980-2008:a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5[J].Lancet,2010,375(9726):1609-1623.

[5]Lumbiganon P,Laopaiboon M,Gülmezoglu AM,et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08[J].Lancet,2010,375(9713):490-499.

[6]麻海英,李進華,張英奎,等．2000-2010年河北省孕產婦死亡趨勢分析[J]．中國婦幼保健，2012，27(29)：4510-4511．

[7]白云巖．加強孕產婦安全管理,努力降低孕產婦死亡率[J]．中國婦幼保健，2010，25(28)：4016-4018．

[8]Mu Y,Mcdonnell N,Li Z,et al.Amniotic fluid embolism as a cause of maternal mortality in China between 1996 and 2013:a population-based retrospective study[J].BMC Pregnancy Childbirth,2016,16(1):316.

[9]Du Q,Lian W,Naess ?,et al.The trends in maternal mortality between 1996 and 2009 in Guizhou,China:ethnic differences and associated factors[J].J Huazhong Univ Sci Technol Med Sci,2015,35(1):140-146.

[10]吳方銀,趙梓伶,肖兵,等．2009 年四川省孕產婦死亡評審結果分析[J]．中國婦幼保健，2011，26(16)：2452-2454．

[11]Yang S,Zhang B,Zhao J,et al.Progress on the maternal mortality ratio reduction in Wuhan,China in 2001-2012[J].PLoS One,2014,9(2):e89510.

[12]袁先英,張燕,吳方銀,等．2012年四川省孕產婦死亡評審結果分析[J]．中國婦幼保健，2013,28(23)：3769-3771．

[13]You F,Huo K,Wang R,et al.Maternal mortality in Henan Province,China:changes between 1996 and 2009[J].PLoS One,2012,7(10):e47153.

AnalysisofmaternalmortalityinSichuanprovincefrom2015to2016*

WuFangyin,ZhouTianjin△,ZhaoZiling,ZhangGang,LiuWeixin,ZhangJu,LiuJingtao

(MaternalandChildHealthHospitalofSichuanProvince,Chengdu,Sichuan610045,China)

ObjectiveTo analyze the maternal mortality in Sichuan province from 2015 to 2016 for the purpose of providing reference for the department of health and family planning,medical and health care institutions to take measures to reduce maternal mortality.MethodsThe death assessment panel reviewed 163 cases of maternal mortality data in Sichuan province from 2015 to 2016 in accordance with "twelve grid method" of the World Health Organization(WHO).The findings were descriptively analyzed.ResultsProvincial level had completed 163 cases of maternal death review,and it suggested that obstetric hemorrhage,pregnancy induced hypertension,venous thrombosis and pulmonary embolism,heart disease,amniotic fluid embolism were the five leading causes of maternal mortality in Sichuan province.Among the 163 evaluated death cases,death could be avoided in 124 cases(76.07%) and death was unavoidable in 39 cases(23.93%).According to the first influencing factors,among 124 cases of avoidable deaths in medical records,the death of 67 cases(54.03%) was caused by medical staff knowledge and skills,ranking first,including the county(37.90%) and township(5.65%);the death of 57 cases was caused by the personal family,accounting for 45.97%.ConclusionIt′s important for the reduction of maternal mortality in Sichuan province to strengthen standardized management of high-risk pregnant women,ensure the timely supply of blood resources in remote areas,and enhance the training of emergency medical knowledge for obstetric medical personnel.

pregnant women;death review;influential factor

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.027

國家重點研發計劃項目(2017YFC0907304)。

吳方銀(1965-)，主任醫師，碩士，主要從事圍產保健產科質量管理的研究。△

，E-mail:378702779@qq.com。

R173

A

1671-8348(2017)32-4556-02

2017-04-25

2017-07-03)