AjustTM吊帶和TVT治療壓力性尿失禁近期療效比較

胡顯輝，張 堯，何云鋒，姚 南，徐浩語

(重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科 400016)

·論著·臨床研究

AjustTM吊帶和TVT治療壓力性尿失禁近期療效比較

胡顯輝，張 堯△，何云鋒，姚 南，徐浩語

(重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科 400016)

目的探討單切口可調節尿道中段懸吊術(AjustTM吊帶)和經恥骨后尿道中段懸吊術(TVT)在治療女性壓力性尿失禁的療效與安全性。方法回顧性分析該院2011年1月至2015年12月共88例壓力性尿失禁患者，其中TVT 62例，AjustTM吊帶26例。根據病史、查體、膀胱鏡檢查、尿流率測定、誘發試驗、尿失禁問卷表簡表(ICI-Q-SF)評分等明確診斷及分度。并對所有患者術后6個月隨訪尿流率、誘發試驗、ICI-Q-SF問卷調查。結果AjustTM吊帶組平均手術時間(10.0±4.2)min少于TVT組(50.0±12.6)min(Plt;0.01)，AjustTM吊帶組術中并發癥發生率3.8%低于TVT組6.5%(Plt;0.05)；近期兩組的客觀治愈率、主觀滿意度、術中失血量、術后新發OAB、排尿困難、會陰不適、性交不適差異無統計學意義(Pgt;0.05)。結論單切口可調節AjustTM吊帶較TVT在治療女性壓力性尿失禁中更簡單、安全、有效。

尿失禁，壓力性；經恥骨后尿道中段懸吊術；單切口可調節尿道中段懸吊術；治療結果

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指在咳嗽或噴嚏等動作使腹壓增高時出現的不自主的尿液自尿道外口滲漏，是中老年女性的常見病和多發病。常見原因為多產、肥胖、年齡等。SUI影響著高達30%的婦女，在個人的社交、心理、職業、性生活等方面造成諸多困擾[1]，對于中重度患者在保守治療無效情況下則需手術。經恥骨后尿道中段懸吊術(TVT)、經閉孔尿道中段懸吊術(TVT-O/TOT)作為治療SUI的常用術式，均取得了較好的中遠期療效，但術后常出現血管損傷、膀胱損傷、腹股溝區疼痛不適等并發癥[2-4]。為了優化術式，2005年出現了第3代單切口微小吊帶，單切口可調節吊帶-AjustTM吊帶(adjustable single incisionsling,C.R.Bard,Inc,NewProvidence,NJ,USA)[5]采用的錨拴設計依托閉孔內肌與閉孔筋膜之間，并在穿刺后可進行吊帶的雙向調節，減少了相關并發癥的發生及提高了手術療效。Natale等[6]報道AjustTM吊帶術后2年隨訪客觀治愈率達83.7%，主觀治愈率達81.5%。本文報道了行人工吊帶尿道中段懸吊術患者88例，其中TVT 62例，單切口可調節AjustTM吊帶26例，現就AjustTM吊帶和TVT治療女性尿失禁的近期療效報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2011年1月至2015年12月收治的SUI行手術治療患者88例，所有患者均有較嚴重的腹壓下漏尿癥狀，咳嗽誘發試驗均為陽性，術前通過相關檢查排除有逼尿肌過度活動、括約肌損傷、精神障礙、懷孕和凝血機制障礙、尿路感染等情況。62例行TVT患者(TVT組)中，輕度尿失禁12例，中度41例，重度9例；平均年齡(43.7±6.4)歲；最大尿流率(23.0±4.1)mL/s；膀胱殘余尿(14.3±10.2)mL；尿失禁問卷表簡表(ICI-Q-SF)評分 (8.4±2.3)分；病程 1～11年，平均(6.3±2.1)年；分娩次數1～4次，平均(2.5±0.8)次。26例患者行單切口可調節AjustTM吊帶(AjustTM吊帶組)，按SUI分度： 輕度7例，中度15例，重度4例；平均年齡(45.3±5.9)歲；最大尿流率(24.0±3.6)mL/s；膀胱殘余尿(15.0±9.6)mL；ICI-Q-SF評分(8.9±3.7)分；病程0.8～6.0年，平均(4.2±0.7)年；分娩次數1～3次，平均(1.9±0.4)次。

1.2方法

1.2.1術前準備及手術方式 術前3天每天予以2次聚維酮碘灌洗陰道，所有患者均采用硬膜外麻醉，截石體位，術前30 min單次應用廣譜抗生素。62例行TVT術，具體手術步驟見參考文獻[7]；26例行單切口可調節AjustTM吊帶術，具體手術步驟：(1)距離尿道外口下1～2 cm處的陰道前壁正中行約1 cm縱向切口，切開陰道黏膜全層，從尿道陰道間隙分離陰道黏膜達雙側恥骨降支；(2)置入導引器，分別在10點及2點鐘方向推動引導器固定錨栓，使針尖越過恥骨降支，轉動手柄，推動固定錨栓穿過閉孔內肌和閉孔膜，牽拉吊帶以確定固定妥當，推動引導器釋放桿釋放錨栓，沿置入路徑反向撤出導引器。(3)調整吊帶松緊至合適，插入探針推進吊帶鎖鎖住錨栓，取出探針，于尿道前側溝水平剪除多余吊帶，可吸收線縫合陰道切口。兩組手術在吊帶置入后，均向膀胱內注入生理鹽水300～400 mL，行咳嗽誘發試驗并根據試驗結果進行吊帶張力的調整。仔細記錄手術時間、術中相關并發癥、出血量、麻醉效果等。

表1 TVT 與AjustTM組術中及術后測量指標比較

1.2.2術后處理 術后臥床且常規留置導尿管3～5 d，常規予以抗生素預防感染3～5 d。術后囑不宜劇烈咳嗽，術后1周開始予以高錳酸鉀1∶5 000稀釋后坐盆2周，術后3個月內避免重體力勞動。

1.2.3療效評定 所有患者于術后6個月進行門診隨訪，進行咳嗽誘發試驗，尿流率明確治療效果。患者術前及術后6個月分別填寫ICI-Q-SF問卷。

2 結 果

兩組患者術前SUI分度、平均年齡、最大尿流率、膀胱殘余尿、ICI-Q-SF評分差異無統計學意義(Pgt;0.05)；手術時間、術中失血量、術中、術后并發癥見表1、2。AjustTM吊帶組手術操作時間明顯低于TVT組，差異有統計學意義(Plt;0.01)，AjustTM吊帶組術中并發癥發生率低于TVT組，差異有統計學意義(Plt;0.05)，術中失血量差異無統計學意義(Pgt;0.05)。術后6個月門診隨訪，TVT組客觀治愈率達93.3%，AjustTM吊帶組客觀治愈率達92.3%，手術療效顯著，差異無統計學意義(Pgt;0.05)。遠期并發癥方面見表2，TVT組出現性交不適1例，兩組在新發OAB、會陰區不適感、主觀滿意度、ICI-Q-SF(術后6個月)方面差異均無統計學意義(Pgt;0.05)。兩組均未出現排尿困難、吊帶腐蝕、切口感染、疼痛等并發癥。

表2 TVT 與AjustTM組術后6個月內并發癥比較

3 討 論

SUI是中老年婦女的常見病，對于不同程度的SUI在行保守治療無效、排除合并膀胱逼尿肌或括約肌功能損傷的情況下，均推薦行手術治療。自1996年開展的第1代尿道無張力吊帶術TVT到第2代TVT-O/TOT，均有較高的膀胱穿孔、血管損傷、腹股溝區疼痛等相關并發癥發生率。為了進一步優化手術及降低并發癥發生率，Petros等[8]于2005年發明了第3代經陰道單切口微小吊帶(MUS)，在之后衍生出各種微小吊帶術式，包括TVT-Secure、Mini-Arc、TVT-E、Ajust 等。Grigoriadis等[9]對接受TVT-O及Ajust吊帶手術的患者進行長達22個月的隨訪，在治愈率方面無明顯差別(Ajust組客觀治愈率為84.7%，TVT-O組為86.0%；Ajust組主觀治愈率為81.2%，TVT-O組為82.6%)；2012年苗婭莉等[10]率先在國內開展單切口微小吊帶手術，對10例患者術后6個月的隨訪發現，主觀治愈率、客觀治愈率均達到100%。在降低相關并發癥方面，Ajust有較明顯的優勢，與TVT相比，置入體內的吊帶材料相對較少，可降低因吊帶材料而導致的局部刺激反應。且Ajust吊帶具有雙向可調節的優勢，在術中可根據患者咳嗽誘發試驗的結果及時對吊帶張力進行調整，減少了因吊帶張力過大或過小所出現的排尿困難或抗尿失禁效果不佳。Naumann等[11]實施的長期研究則對52例SUI患者實施了AjustTM手術，術后隨訪29個月，客觀治愈率達86.3%，表明AjustTM吊帶在治療SUI中有較好的長期治愈率。相比TVT術后11年達77%的治愈率[12]，因AjustTM吊帶應用臨床時間較短，到目前為止無權威的5年以上的術后隨訪數據報告，故目前仍有較多醫生對AjustTM吊帶持質疑態度。為了進一步推廣AjustTM吊帶在臨床中的應用，需各大臨床中心及臨床醫生進一步的長期術后隨訪。

在本研究中，AjustTM吊帶組手術時間明顯短于TVT組,主要由于AjustTM吊帶術中無需膀胱鏡檢查。AjustTM吊帶組術中并發癥發生率亦低于TVT組，這主要由于TVT是將導針盲穿經過恥骨后區可能造成膀胱穿孔、血管損傷等風險；而AjustTM吊帶是將置入的吊帶末端錨定在閉孔內肌和閉孔筋膜之間，無須從恥骨聯合上切口穿出，避免了因穿刺通路所導致的血管、膀胱等組織損傷。TVT組中術后出現性交不適1例，其可能為:(1)手術損傷陰道前壁供應陰蒂的血管及陰部神經；(2)術后患者陰道前壁切口瘢痕化、分泌減少；(3)吊帶發生陰道侵蝕導致性交疼痛及異物感。TVT組與AjustTM吊帶組新發OAB分別出現3例(4.8%)及1例(3.8%),這多與尿路感染或吊帶刺激膀胱尿道相關，予以抗感染、對癥治療及長時間后，癥狀多消失。TVT組與AjustTM術后出現會陰區不適感分別為5例(8.1%)及2例(7.7%)，可能與吊帶末端和錨栓的異物性刺激導致局部組織水腫，或刺激閉孔神經末梢有關，癥狀輕且均在短期內消退。而TVT穿越了諸多盆筋膜組織及肌肉，組織損傷的存在使術后疼痛持續較久、性質較劇烈。術中出血量兩組均無明顯差異,且無術中大出血及需輸血治療等發生。

本研究中,TVT與AjustTM的客觀治愈率分別為93.3%及92.3%,主觀滿意率分別為95.0%及96.1%，兩組患者術后生活質量明顯提高,表明TVT 與AjustTM有同樣的治療效果,且均為微創手術,手術操作簡單,術后短期治愈率高,是目前治療SUI的有效方法。但與TVT相比,AjustTM吊帶更簡單、安全、有效。

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ComparisonoftherecentcurativeefficacyofAjustTMslingandTVTinthetreatmentofstressurinaryincontinence

HuXianhui,ZhangYao△,HeYunfeng,YaoNan,XuHaoyu

(DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of adjustable single-incision sling(AjustTM) and tension-free vaginal tape(TVT) in the treatment of female stress urinary incontinence(SUI).MethodsA total of 88 cases with SUI in our department from January 2011 to December 2015 was retrospectively analyzed,including 62 TVT cases and 26 AjustTMcases.The definite diagnose and grading were based on the medical history,physical examination,cystoscopy,uroflowmetry,provocative test and ICI-Q-SF.All cases were followed up on 6 months after surgery and their uroflowmetry,provocative test and ICI-Q-SF were investigated.ResultsThe average operation time of AjustTMgroup,(10.0±4.2) min,was shorter than that of TVT group,(50.0±12.6) min(Plt;0.01),and the incidence of operative complications in AjustTMgroup(3.8%) was less than that in TVT group(6.5%),with significant difference(Plt;0.05);The application of these two methods in recent cases showed no significantly statistical difference in objective cure rate,subjective satisfaction,intraoperative blood loss,new-onset OAB,dysuria,perineum discomfort and dyspareunia(Pgt;0.05).ConclusionAjustTMapplied in the treatment of SUI has more advantages than TVT over simplicity,efficiency and safety.

urinary incontinence，stress;tension-free vaginal tape;adjustable single-incision sling;treatment outcome

胡顯輝(1991-)，醫師，碩士，主要從事泌尿系腫瘤方面的研究。△

，E-mail:418433098@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.023

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1671-8348(2017)32-4544-02

2017-04-15

2017-08-21)