經尿道柱狀水囊前列腺擴開術治療中年及高危患者良性前列腺增生

陳禹杰，何云鋒，張 堯，蒲 軍，王德林，吳小候

(重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科 400016)

·論著·臨床研究

經尿道柱狀水囊前列腺擴開術治療中年及高危患者良性前列腺增生

陳禹杰，何云鋒△，張 堯，蒲 軍，王德林，吳小候

(重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科 400016)

目的分析和總結采用經尿道柱狀水囊前列腺擴開術治療中年及高危前列腺增生患者的近期臨床療效和手術要點。方法回顧性分析2016年3-12月，該科收治的30例良性前列腺增生患者，其中9例為小于60歲中年患者，21例高危患者均大于80歲且有各種不同基礎疾病，采用新手術方式經尿道柱狀水囊前列腺擴開術治療，按照手術標準流程進行。結果30例患者均一次手術成功，均于前列腺12點方向擴開至脂肪層，手術時間短，出血量少，并發癥發生率6.7%(2/30)，術后拔除尿管均排尿通暢。術后隨訪1-6個月，國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿(RUV)等各項指標與術前比較差異有統計學意義(Plt;0．05)。結論經尿道柱狀水囊前列腺擴開術治療前列腺增生近期療效確切，是治療中年及高危患者良性前列腺增生的補充手術方式。

良性前列腺增生；經尿道柱狀水囊前列腺擴開術；中年患者；高危患者

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是泌尿外科最常見的疾病之一[1]。經尿道前列腺電切術(TURP)仍然是BPH外科治療的金標準，但對于中年患者，尤其是40～50歲的患者，如行TURP術后逆行射精發生率高達60%～70%，嚴重影響患者的生育功能，甚至會影響性生活[2-3]。對于高危患者，特別是基礎疾病較多、年齡較大的患者，則會因為手術時間較長，手術相關并發癥等問題，部分患者不能耐受TURP手術。經尿道柱狀水囊前列腺擴開術是近年我國自主開發的一種新手術方式，其目的是在保留前列腺器官的情況下，恢復尿道的通暢性，改善患者排尿困難癥狀。本院采用經尿道柱狀水囊前列腺擴開術治療前列腺增生患者30例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2016年3-12月采用經尿道柱狀水囊前列腺擴開術治療的前列腺增生患者30例，分為中年組和高危組。中年組9例，年齡44～52歲，平均(47.9±2.8)歲；2例有高血壓基礎疾病；病程6～30個月，平均(16.8±7.0)個月；臨床表現為尿頻、排尿困難嚴重影響生活，藥物治療無效，患者強烈要求手術治療。術前行B超計算前列腺大小(43.4±7.2)g(參考公式：前后徑×左右徑×上下徑計算×0.6)，殘余尿平均(83.6±37.7)mL，最大尿流率平均(8.4±2.3)mL/s；國際前列腺評分(IPSS)14～30分，平均(22.7±4.9)分；生活質量評分(QOL)3～6分，平均(4.8±1.0)分。高危組21例，年齡85～98歲，平均(89.3±3.5)歲;基礎疾病包括：心功能3級及以上(高血壓、冠心病等)18例，慢性肺部疾病20例，糖尿病13例，腦梗死后遺癥期12例(除外神經源性膀胱)，凝血機制異常6例，無法糾正的不明原因低血鉀低血鈉1例，血尿2例。21例排尿困難病程2～10年；18例(85．7%)因反復發生急性尿潴留急癥行留置導尿入院；4例(19．0%)合并膀胱結石；21例(100%)均長期口服藥物治療效果欠佳。術前行B超計算前列腺大小(93.6±20.2)g(參考公式：前后徑×左右徑×上下徑計算×0.6)，殘余尿及尿流率因留置導尿無法測定；IPSS評分18～30分，平均(26.8±2.9)分；生活質量評分4～6分，平均(5.2±0.8)分，見表1。

Qmax：最大尿流量；RUV：殘余尿；-：導尿后無法測定

1.2手術方法 (1) 術前1天當晚與術日早晨各清潔灌腸1次；會陰部備皮、清洗；術前應預防性使用抗生素。(2) 柱狀水囊導管選管原則：主要根據前列腺的克數選擇擴裂導管(北京優尼康通)的型號。根據前列腺大小，lt;40、40～80、lt;80～120、gt;120 g采用的導管型號為FHG-38B/39B、 FHG-40B/41B、FHG-42B、 FHG-40C/F42C。(3)麻醉：常規硬膜外麻醉(硬膜外麻醉27例、喉罩全身麻醉3例)。(4)手術程序：麻醉滿意后取截石位，常規消毒鋪巾，如無尿潴留，則應線通過尿道向膀胱內灌注生理鹽水300～400 mL；置入電切鏡觀察膀胱及前列腺，將擴裂導管外涂石蠟油后插入膀胱，術者左手扶持導管，示指伸入肛內，在前列腺尖部觸到水囊尾端的定位突后將擴裂導管向外拉1.0～1.5 cm(有時會感覺到定位突跨過外括約肌時的漏空感)，暫固定擴裂導管不動，分別向內外氣囊注入生理鹽水，根據氣壓表控制水量(整個注水過程一定都要始終向外牽拉擴裂導管，而且一定要保證在前列腺尖部一直能摸到囊尾隆起)，當外囊壓力穩定在2 251 mm Hg后，停止注水，維持壓力5 min后，用膀胱鏡觀察擴開后腺體，此時前列腺橫斷面顯示包膜裂開、側葉腺體張開，見其于12點方向擴開至脂肪層，形成組織墊，創面少許滲血。遂使用F-20或F-22普通三腔氣囊導尿管，手術結束。術后應持續膀胱沖洗并保持通暢，常規應用抗生素。對于合并膀胱結石患者，則先行鈥激光碎石取石術，然后行前列腺擴裂術。

2 結 果

全部30例患者均一次手術成功，術后隨訪均未出現逆行射精。9例中年組患者，手術時間(16.5±3.2)min，出血量(12.3±2.4)mL，術后持續膀胱沖洗(1.2±0.3)d，術后留置尿管(5.3±0.6)d，1例(11.1%)患者合并膀胱結石，住院時間(6.1±0.4)d，術后均未出現并發癥。21例高危組患者，手術時間(21.5±6.8)min，出血量(20.7±5.2)mL，術后持續膀胱沖洗(2.1±1.3)d，術后留置尿管(7.2±0.9)d，4例(19.0%)患者合并膀胱結石，住院時間(9.6±1.2)d；術后1例患者出現暫時性尿失禁，囑收縮肛門、衛喜康對癥治療6 d后明顯恢復；1例患者出現陰囊腫脹、會陰部血腫，給予抬高陰囊，8 d后消退。發生術后并發癥占總人數的6.7%(2/30)。所有患者均未發生術中及術后出血過多需輸血、尿道前列腺電切綜合征、膀胱痙攣、尿失禁、術后尿道狹窄、水囊破裂、嚴重尿路感染等，術后所有患者心腦、肺、肝、腎等重要器官疾病均未見加重。規律隨訪1～6個月，所有患者排尿通暢，排尿困難癥狀較術前明顯緩解，生活質量明顯改善。拔除尿管后(30例)，術后1個月(隨訪到28例)，術后6個月(隨訪到21例)檢查排尿相關指標見表2。術前與術后隨訪各時點指標比較差異有統計學意義(Plt;0．05)。

表2 兩組患者術前術后比較

-：導尿后無法測定

3 討 論

近年來良性前列腺增生的治療出現了許多新的方法，對金標準TURP術提出了挑戰。這些新技術包括早期的經尿道等離子切除術，前列腺剜除術等，以及最近的以各種激光為能量的汽化切除術和剜除術。雖然這些手術方法和能量方式不斷地更新，但都必須切除絕大部分前列腺組織；都需要患者耐受較長時間的麻醉，對于高危患者各種潛在手術相關并發癥風險就大大增加。如何不切除前列腺器官來達到使患者排尿通暢，是泌尿外科醫生長期思索的問題[4-5]。

早在1830年法國外科醫生Mercier Civiale就設計出一種末端藏有刀片的器械，經尿道插入后，可盲目切開膀胱頸及前列腺，達到擴開前列腺目的來恢復排尿。在上世紀80年代，有學者曾采用普通尿管進行前列腺的擴開，但是由于普通尿管結構后材質問題，無法達到擴開前列腺的目的。近年來，我國自主研發了經尿道柱狀水囊前列腺擴開術。經尿道柱狀水囊前列腺擴開術是我國具有自主知識產權的一項新技術方式，其最大的優點就是可以保留前列腺器官，且在極短的時間內即可完成手術，避免了逆行射精的發生，對于高危患者極大地縮短手術時間，最大限度地減少相關并發癥的發生，是良性前列腺增生的補充手術方式和選擇。

本研究發現定位是最關鍵的，術者必須在前列腺尖部捫及定位突，向外拉1.0～1.5 cm，最好能夠感覺到定位突跨過外括約肌時的漏空感。然后暫固定擴裂導管不動，整個注水過程一定都要始終向外牽拉擴裂導管，而且一定要保證在前列腺尖部一直能摸到囊尾隆起。這是手術成功的關鍵步驟，尤其是對于初學者定位突跨過外括約肌時的漏空感容易體會。經尿道柱狀水囊前列腺擴開術還必須回答兩個問題：(1)如何不切除前列腺器官也能恢復尿道的通暢性，是不是尿道變得比術前寬呢？由于水囊呈柱狀，有足夠長度同時對尿道膜部、后尿道全長及膀胱頸進行擴張，達到前列腺包膜向前完全裂開(通常在截石位12點方向)，兩側葉腺體向前張開，拔出尿管后，擴開后的尿道變得比術前寬闊，通暢性恢復。(2)擴開后如何保證擴開的部位在水囊拔出后前列腺組織不回縮閉合? 當兩側葉腺體張開后，其前緣高于水囊的邊緣，就在側葉腺體與水囊前緣間形成腔隙，在擴張瞬間令腔隙產生負壓，加速周圍組織伸入填充形成組織墊，鑲嵌于側葉腺體間。當拔出導管后，它可起到阻擋側葉腺體閉合的作用，使這段尿路長期通暢。術后側葉腺體會略向中間回縮，前方因有組織墊攔阻，故尿道呈楔形而非圓形。

對于40～50歲的患者而言，若手術切除了前列腺組織，高發生率的逆行射精可能會影響對性生活及生育有要求的患者[6-7]。本研究結果表明：該術后可保留前列腺，術后半年內排尿通暢，各項排尿相關指標較術前明顯改善，且無一例患者出現逆行射精，術前、術后性功能無明顯變化，對術后性生活基本滿意，近期療效十分肯定。

對于85歲以上，有嚴重的心肺腦等基礎疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、腦梗死后遺癥期等)的患者而言，手術及麻醉時間越長，患者發生各種并發癥(術中術后出血多，TURP綜合征等)的概率成倍增加，縮短手術時間能更快恢復患者排尿功能，降低手術風險[8-9]。但這部分患者往往前列腺體積較大，對手術者技巧要求高，手術時間也較長。本研究結果表明：(1)本組患者手術時間短，術中出血少，絕大多數均可耐受硬膜外麻醉(其中3例行喉罩全身麻醉，14.3%)，均未發生出血過多需輸血、尿道狹窄、水囊破裂、嚴重尿路感染等，術后所有患者心腦、肺、肝、腎等重要器官疾病均未見加重；(2)該手術不需要切除前列腺，因此術中、術后出血少，有助于術后快速康復；(3)術后規律隨訪6個月，所有患者排尿通暢，尿頻、尿急、尿不盡、夜尿增多等癥狀較術前明顯好轉，生活質量顯著改善[9-10]。

綜上所述，經尿道柱狀水囊前列腺擴開術治療前列腺增生的近期療效確切，是良性前列腺增生安全、快速、有效的新治療方式。對中年患者可保留前列腺器官及生育能力，術后不存在逆行射精；對高危患者均能減少手術時間和手術相關并發癥，術后基礎疾病均未見加重，術后恢復快，值得在臨床推廣。

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Transurethralcolumnarballoondilationofprostateforbenignprostatichyperplasiainmiddle-agedandhigh-riskpatients*

ChenYujie,HeYunfeng△,ZhangYao,PuJun,WangDelin,WuXiaohou

(DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

ObjectiveTo analyze and summarize the short-term clinical efficacy and surgical points of transurethral columnar balloon dilation of prostate for middle-aged and high-risk prostatic hyperplasia patients.MethodsA total of 30 patients with benign prostatic hyperplasia(BPH) admitted to our department from March 2016 to December 2016 was retrospectively analyzed,including 9 middle-aged patients(less than 60 years old) and 21 high-risk patients with various underlying diseases(more than 80 years old).Transurethral columnar balloon dilation of prostate was adopted and performed in accordance with standard operation process.ResultsAll 30 patients were operated successfully by extending their prostate at the direction of 12 o′clock to the fat layer with short operation time and less amount of bleeding.The complication rate was 6.7%(2/30),and the catheter was removed smoothly after the operation.After 1 month and 6 months follow-up,the international prostate symptom score(IPSS),quality of life score(QOL),maximum urinary flow rate(Qmax),residual urine(RUV) and other indicators were analyzed and were statistically significant(Plt;0.05).ConclusionTransurethral columnar balloon dilation of prostate is an effective and supplemental method for the treatment of BPH in middle-aged and high-risk patients.

benign prostatic hyperplasia;transurethral columnar balloon dilation of prostate;middle-aged patients;high-risk patients

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.017

重慶市教委科技基金資助項目(KJ1500207)。

陳禹杰(1990-)，醫師，本科，主要從事前列腺增生手術治療方面的研究。△

，E-mail:yf028@163.com。

R699

A

1671-8348(2017)32-4523-03

2017-04-13

2017-08-16)