PHILOS接骨板治療47例Neer Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折的臨床研究

李大鵬，吳 燕，岳佳偉，左 華，孫繼芾，黃永輝

(江蘇大學附屬醫院骨科，江蘇鎮江 212001)

·論著·臨床研究

PHILOS接骨板治療47例Neer Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折的臨床研究

李大鵬，吳 燕，岳佳偉，左 華，孫繼芾，黃永輝△

(江蘇大學附屬醫院骨科，江蘇鎮江 212001)

目的探討肱骨近端內固定鎖定系統(PHILOS)治療Neer Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折的臨床療效。方法回顧性分析2013年1月至2015年12月在該院因Neer Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折行PHILOS接骨板固定的47例患者的手術時間、術中出血量、住院時間、并發癥、Constant評分等臨床資料，并對患者的影像學資料進行評估。結果47例患者均獲隨訪，平均隨訪(19.2±9.6)個月，平均手術時間(95.6±43.1)min，平均術中出血量(108.0±41.6)mL，平均住院時間(11.3±3.2)d，并發癥發生率為14.7%；Constant評分術前為(21.74±8.24)分，末次隨訪為(82.83±7.21)分，兩者比較差異有統計學意義(t=-36.57，Plt;0.01)。結論PHILOS接骨板是治療Neer Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折的一種安全有效的方法。

肱骨近端骨折；肱骨近端內固定鎖定系統；Constant評分

肱骨近端骨折是骨科臨床常見損傷之一[1]，約占所有骨折的4%～5%[2]，多數患者為60歲以上的女性[3]。隨著交通事業的發展及骨質疏松發病率的增高，肱骨外科頸骨折的發生率也逐步增高[4]。根據骨折移位部分的數量，肱骨近端骨折可分為Neer Ⅰ～Ⅳ型，Neer Ⅰ型骨折無移位或成角，一般保守治療可取得滿意的效果，Neer Ⅳ型骨折肱骨近端4個解剖部分完全分離，肱骨頭血運破壞嚴重，此類骨折多需關節置換，而對于Neer Ⅱ、Ⅲ型骨折來說，切開復位內固定當為治療首選。肱骨近端內固定鎖定系統(proximal humeral internal locking system，PHILOS)的問世對于肱骨近端骨折治療的意義是十分重大的，他具有創傷小、固定牢靠、利于早期功能鍛煉等優點[5]。本科應用PHILOS接骨板治療Neer Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折47例，臨床效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年1月至2015年12月在本科因NeerⅡ、Ⅲ型肱骨近端骨折行PHILOS接骨板固定的患者共47例。男12例，女35例；年齡33～87歲，平均(60.4±11.5)歲；左側25例，右側22例；Neer Ⅱ型骨折16例，Ⅲ型骨折31例；骨折時間1～12 d，平均(3.6±2.9)d；受傷原因：平地摔傷21例，自行車摔傷9例，電動自行車摔傷9例，車禍傷6例，高處墜落傷2例；合并癥：對側肢體橈骨遠端骨折2例，掌骨骨折1例，同側肢體脛骨平臺骨折1例，踝關節骨折1例，肋骨骨折2例，頭皮挫裂傷1例，高血壓13例，糖尿病5例，冠心病冠狀動脈(以下簡稱冠脈)支架置入術后2例。納入標準：NeerⅡ、Ⅲ型骨折；同側上肢無其他部位骨折；肘關節功能正常；傷前肩關節功能正常；骨折時間小于3周。排除標準：Neer Ⅰ、Ⅳ型骨折；合并同側上肢其他部位骨折；病理性骨折；開放性骨折；骨折伴血管、神經合并傷；合并嚴重心、肺功能不全等內科疾病。本研究已獲江蘇大學附屬醫院醫學倫理委員會批準(JDFYLL2016039)，并與患者簽訂知情同意書。

1.2手術方法 取平臥位或沙灘椅位，患肩墊高，采用三角肌、胸大肌肌間隙入路，保護頭靜脈并將頭靜脈并向內側牽開，顯露肱骨近端。確認大、小結節及結節間溝等解剖標志，可通過交叉克氏針撬撥等方法復位塌陷移位的肱骨頭，以結節間溝作為復位標志，復位滿意后可采用克氏針臨時固定，如有大、小結節骨折也可采用克氏針臨時固定或以愛惜邦縫線牽拉大小結節復位。將PHILOS接骨板放置于大結節頂點下方10 mm、結節間溝后方5 mm位置，1枚皮質骨螺釘通過滑動孔固定接骨板，透視確認接骨板位置及高度，肱骨頭內置入4～6枚鎖定螺釘，其中1枚鎖定螺釘需達到內側支撐的作用(圖1)，骨干處鉆入3～4枚鎖定螺釘，取出臨時固定克氏針，將愛惜邦縫線打結固定于PHILOS接骨板，活動肩關節判斷內固定是否牢靠，多角度透視確認骨折復位固定滿意，逐層縫合至皮膚。術后三角巾懸吊患肢，4周內行不負重被動功能訓練，4周后行主動功能訓練。

A：典型病例1術前X線片；B：典型病例1術后X線片見骨折復位固定佳，箭頭所示為斜向支撐螺釘；C：末次隨訪X線片見骨折愈合佳；D：典型病例2術后X線片見骨折復位不佳，內側柱接觸不良(箭頭)；E：典型病例2術后3個月X線片見肱骨頭進一步向內移位(箭頭)；F:典型病例3術后X線片見骨折復位可，但斜向支撐螺釘長度不足(箭頭)；G：典型病例3術后4個月X線片見肱骨頭內翻移位；H：典型病例4術前X線片見肱骨近端Neer Ⅱ型骨折；I：典型病例4術后X線片見肱骨頭半脫位(損傷的肩袖術中未予修補)

圖1 典型病例1～4

1.3觀察指標 記錄患者手術時間、術中出血量、住院時間、并發癥、Constant評分，并對患者的影像學資料進行評估。

2 結 果

47例患者均獲隨訪，隨訪方式為門診預約隨訪，隨訪時間9～39個月，平均(19.2±9.6)個月，平均手術時間(95.6±43.1)min，平均術中出血量(108.0±41.6)mL，平均住院時間(11.3±3.2)d。并發癥：有2例出現切口淺表感染，經抗菌藥物治療后感染控制，肩峰撞擊痛3例，肱骨頭缺血壞死1例，骨折延遲愈合1例，并發癥發生率為14.7%，無血管、神經損傷，無骨折不愈合等并發癥。47例患者Constant評分術前為(21.74±8.24)分，末次隨訪為(82.83±7.21)分，兩者比較差異有統計學意義(t=-36.57，Plt;0.01)，Constant評分各部分(疼痛15分,日常活動能力20分,肩關節活動范圍40分,肌力25分)分值見表1。術后X射線檢查發現肱骨頭內翻3例，大結節復位不佳2例，肩關節半脫位2例。典型病例1～4資料見圖1。

3 討 論

Neer分型是肱骨近端骨折最常用的分型方法，此分類法將肱骨近端分為肱骨頭、大結節、小結節、肱骨干4部分，根據骨折移位部分的數量進行分為Ⅰ～Ⅳ型。Neer Ⅰ型骨折無明顯移位，通過三角巾懸吊等保守治療方法和獲得滿意的療效，Neer Ⅳ型骨折肱骨近端4個部分均明顯移位，肱骨頭血供損傷嚴重，其治療方式仍存在爭議，Kuhlmann等[6]應用PHILOS接骨板治療Neer Ⅳ型骨折，取得良好的療效，而Spross等[7]對比PHILOS與關節置換治療4部分骨折的療效，認為關節置換是一種更佳的選擇。臨床工作中多數Neer Ⅳ型骨折選擇關節置換治療，因此本文并未將Neer Ⅰ、Ⅳ型骨折納入研究。

對于有明顯移位的Neer Ⅱ、Ⅲ型骨折，目前均考慮進行接骨板內固定治療[8]，手術的目的為恢復骨折解剖位置，堅強固定，使患者能早期功能訓練，利于肩關節功能恢復。肱骨近端骨折多發生于骨量減少或骨質疏松的老年人，普通接骨板固定常發生內固定松動、斷裂、骨折再移位的情況發生，而PHILOS接骨板根據肱骨近端解剖設計，具有體積小、強度大、保護骨折斷端血運等優點[9-10]，目前已逐漸取代普通接骨板成為治療肱骨近端骨折的首選內固定方式。

本文采用PHILOS接骨板治療Neer Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折47例，經19.2個月隨訪，所有病例均達骨性愈合，肩關節功能恢復滿意，末次隨訪Constant評分為(82.83±7.21)分。有研究采用PHILOS接骨板治療肱骨近端骨折，Constant評分為76.1分[11-12]，略低于本本組患者評分，考慮原因可能在于本研究選擇的病例為NeerⅡ、Ⅲ型骨折，而Hente的研究病例為Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折。Chen等[13]通過微創切口置入PHILOS接骨板治療肱骨近端骨折，其Constant評分為(89.4±4.35)分，略高于本組患者評分，其肩關節功能更佳，可能與微創的方式有關，但需病例對照研究進一步證實。

采用微創技術結合PHILOS接骨板治療肱骨近端骨折，具有創傷小、出血少、骨折血供影響小等優點[5]，但是對于移位明顯的Neer Ⅲ型骨折，微創切口下復位常常難以獲得滿意的效果。本研究采用傳統的三角肌胸大肌間隙入路，可進行直視下復位，利于內側柱皮質支撐作用的恢復，同時應盡量不要剝離附著于骨塊的軟組織，并避免損傷關節囊和肩袖，以保護肱骨頭血運。本組47例患者僅1例出現肱骨頭缺血壞死，分析原因在于此病例肱骨頭對位欠佳所致。

通過本組病例手術經驗的積累，本文認為手術過程中需注意以下幾個問題：(1)復位時動作應輕柔，避免粗暴復位損傷肱骨頭血供，可通過交叉克氏針撬撥復位的方法復位內翻移位的肱骨頭；(2)盡量解剖復位恢復內側支撐，Gardner等[14]認為沒有良好的內側支撐術后易出現復位丟失現象；(3)復位滿意后肱骨頭內應有1枚斜向支撐螺釘穩定內側柱(圖1B)，此螺釘應緊貼肱骨頭內下方皮質并具備足夠的長度[15]，否則易出現肱骨頭再次內翻移位(圖1G)；(4)肱骨頭內鎖定螺釘距關節面應約5～10 mm，螺釘過短骨折固定不牢靠，螺釘過長易穿出肱骨頭；(5)PHILOS接骨板應放置于大結節頂點下方10 mm處，接骨板位置過高易出現肩峰撞擊；(6)術中需注意大小結節的復位固定及肩袖的修補，否則易出現肩峰撞擊或肩關節半脫位的現象(圖1I)，本文通過愛惜邦縫線縫合大小結節肩袖止點處，將縫線穿過PHILOS板輔助孔打結固定，術中被動活動患肢見大小結節可牢固固定；(7)對于嚴重骨質疏松患肢，可選擇較長的PHILOS接骨板并增加螺釘的數量，以增加內固定的把持力。

綜上所述，應用PHILOS接骨板治療Neer Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折具有操作簡單、固定牢靠、便于早期功能訓練等優點，是治療肱骨近端骨折的一種有效治療方法。當然，本研究也存在一些不足，如：本研究為回顧性研究、病例數較少、缺乏其他固定方式作為對照等，今后需要大樣本的前瞻性病例對照研究進一步對比PHILOS與其他固定方式治療肱骨近端骨折的療效，以期獲得更為準確的結果及更加可信的結論。

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Clinicstudyon47casesofNeerⅡandⅢproximalhumeralfracturestreatedwithproximalhumeralinternallockingsystem*

LiDapeng,WuYan,YueJiawei,ZuoHua,SunJifu,HuangYonghui△

(DepartmentofOrthopaedics,theAffiliatedHospitalofJiangsuUniversity,Zhenjiang,Jiangsu212001,China)

ObjectiveTo investigate the clinic efficacy of proximal humeral internal locking system(PHILOS) in the treatment of Neer Ⅱ and Ⅲ proximal humeral fractures.MethodsFrom January 2013 to December 2015,a total of 47 patients with Neer Ⅱ and Ⅲ proximal humeral fractures was treated with PHILOS fixation in our hospital.The operative time,blood loss in operation,hospital stay,complications,Constant scores and radiography films were retrospectively analyzed.ResultsAll 47 patients were followed up for an average of (19.2±9.6) month.The average operative time,the level of average intraoperative blood loss,the mean hospitalization time and the complication rate were(95.6±43.1) min,(108±41.6) mL,(11.3±3.2) d and 14.7% respectively.The Constant score was improved from(21.74±8.24) preoperatively to(82.83±7.21) at the last follow-up,and the difference was statistically significant(t=-36.57,Plt;0.01).ConclusionFixation with PHILOS is a safe and effective treatment for patients with Neer Ⅱ and Ⅲ proximal humeral fractures.

proximal humeral fracture;proximal humeral internal locking system;Constant score

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.013

江蘇省臨床醫學研究中心基金資助項目(BL2012004)

李大鵬(1981-)，副主任醫師，博士，主要從事骨外科學方面的研究。△

，E-mail:huangyh8855@163.com。

R683.41

A

1671-8348(2017)32-4511-03

2017-04-19

2017-06-18)