腹腔鏡手術與十二指腸鏡手術早期治療膽源性重癥急性胰腺炎療效分析

王桂良，邱 萍，徐林芳，韓 明，文 萍，龔 敏，文劍波

(贛南醫學院附屬萍鄉醫院，江西萍鄉 337000)

·論著·臨床研究

腹腔鏡手術與十二指腸鏡手術早期治療膽源性重癥急性胰腺炎療效分析

王桂良，邱 萍，徐林芳，韓 明，文 萍，龔 敏，文劍波△

(贛南醫學院附屬萍鄉醫院，江西萍鄉 337000)

目的探討腹腔鏡手術與十二指腸鏡手術早期治療膽源性重癥急性胰腺炎臨床療效。方法140例膽源性重癥急性胰腺炎患者按治療方案分為兩組：腹腔鏡治療組(60例)，十二指腸鏡治療組(80例)，比較兩組急性生理功能和慢性健康狀況評分(APACHEⅡ評分)、白細胞(WBC)、C反應蛋白(CRP)、手術時間、術中出血量、住院時間、住院費、并發癥發生率、治愈率、病死率、腹痛消失時間、體溫恢復正常時間、血淀粉酶恢復正常時間、丙氨基酰氨基轉移酶(ALT)恢復正常時間、總膽紅素(TBIL)恢復正常時間、堿性磷酸酶(ALP)恢復正常時間。結果兩組術后APACHEⅡ評分、WBC、TBIL、ALT及CRP水平均較術前顯著性下降(Plt;0.05)，兩組在同時間點比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)。十二指腸鏡治療組的手術時間和術中出血量顯著少于腹腔鏡治療組(Plt;0.05)；兩組住院時間、住院費、并發癥發生率、治愈率、病死率、腹痛消失時間、體溫恢復正常時間、血淀粉酶恢復正常時間、ALT恢復正常時間、TBIL恢復正常時間、ALP恢復正常時間差異均無統計學意義(Pgt;0.05)。結論早期采用腹腔鏡手術或與十二指腸鏡手術均能有效治療膽源性重癥急性胰腺炎，且療效相近。

膽源性重癥急性胰腺炎；腹腔鏡;十二指腸鏡

膽源性重癥急性胰腺(biliary severe acute pancreatitis,BSAP)是重癥急性胰腺中最常見的類型(約占胰腺炎發病人數的40%)，常見原因是膽囊內小結石或微小膽石的下移，其發病特點是起病急，進展快，容易導致多臟器功能衰竭，取出結石以解除梗阻是治療的關鍵[1-2]。國內外大量研究證明開腹手術對機體打擊很大，并不能提高治愈率，所以不被推薦為首選治療方法，因此腹腔鏡引導的膽總管探查及T管引流與十二指腸鏡引導的內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)和十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)已成為首選方法[3-4]。本研究比較腹腔鏡手術與十二指腸鏡手術早期治療膽源性重癥急性胰腺炎療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2008年1月至2017年2月收治的膽源性重癥急性胰腺炎患者。納入標準[5]：(1)出現全身炎癥反應綜合征；(2)出現器官衰竭；(3)急性生理功能和慢性健康狀況評分(APACHEⅡ評分)≥8分；(4)起病后72 h內胰腺CT嚴重程度指數(CTSI)≥6分，并有以下兩項之一，①影像學發現膽囊結石或者膽總管結石；②血清丙氨酸轉氨酶(ALT)gt;50 U/L，總膽紅素大于28 μmol/L，堿性磷酸酶(ALP)gt;125 U/L中有兩項達到。排除標準：(1)入院時生命體征不平穩的患者；(2)肝炎病毒攜帶者,活動性感染,嚴重肝、腎等臟器功能不全者，惡性腫瘤患者，藥物過敏患者、惡性心律失常者。根據上述納入標準和排除標準，經倫理委員會批準，經患者及其家屬簽署知情同意書，按治療方案分成兩組：腹腔鏡組(LT組)60例，其中男36例，女24例，十二指腸鏡手術組(DT組)80例，其中男42例，女38例。兩組性別比例、年齡、胰腺CT嚴重指數(CTSI)、病情程度差異無統計學意義(Pgt;0.05)，見表1。

1.2方法 腹腔鏡手術:采用全身麻醉氣管插管，按四孔法操作。解剖膽囊三角，游離并結扎膽囊動脈，處理膽囊頸管。分離膽總管，穿刺抽出膽汁后縱行切開膽總管前壁，術中膽道鏡取盡結石，證實遠端通暢。選用7～8號的輸尿管雙J形導管，修剪至合適長度。在膽道鏡引導下將導絲經膽總管前壁切口置入十二指腸降部，退出膽道鏡，將J型管的J頭沿導絲送入十二指腸，退出導絲，再次膽道鏡探查證實J型管位置適宜后，4-0薇喬線縫合膽總管前壁切口。于文氏孔放置腹腔引流管，術后2～3 d拔除。十二指腸鏡手術:采用 OlympusJF-260十二指腸鏡，碘佛醇造影，根據結石大小行網籃取石結合球囊取石，取出困難者行十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)取石，若結石大于1.5 cm，先碎石再取石，結石較多一次難以取盡時放置塑料支架或內鏡下鼻膽管引流(ENBD)，1周后行鼻膽管造影，若無異常則次日拔管。

1.3療效判定[6]療效評價標準如下。治愈：實驗室指標均恢復正常，體征和癥狀基本消失,影像學檢查顯示胰腺正處于恢復狀態；并發癥：局部并發癥包括膽漏、胰腺膿腫或假性囊腫形成；全身并發癥包括急性呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、心力衰竭與心律失常、消化道出血、胰性腦病、敗血癥及真菌感染、高血糖、慢性胰腺炎。

臨床指標包括以下幾點。(1)手術情況：手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用、圍術期并發癥；(2)術前、術后各指標的變化：入院時、術后APACHE Ⅱ評分、WBC、TBIL、ALT、CRP水平的變化；(3)隨訪結果：門診隨訪6個月，觀察有無結石殘留、胰腺炎復發、乳頭狹窄、反流性膽管炎等并發癥發生。

2 結 果

2.1兩組APACHE Ⅱ評分比較 在治療后第4天，兩組APACHE Ⅱ評分較治療前均降低(Plt;0.05)，兩組在同一時間點比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)，見圖1。

a：Plt;0.05，與治療前比較

圖1兩組APACHE Ⅱ評分比較

2.2兩組手術相關指標比較 比較兩組患者的手術時間和術中出血量，DT組少于LT組，差異有統計學意義(Plt;0.05)；住院時間、住院費、并發癥發生率、治愈率、病死率差異均無統計學意義(Pgt;0.05)。LT組術后出現2例膽漏，腹腔殘余感染1例，保守治療后痊愈；ERCP組術后1例胰腺炎癥狀加劇，1例穿孔，保守治療后痊愈，1例術后反流性膽管炎，經對癥治療后好轉，見表2。

表1 兩組基本資料比較

表2 兩組手術相關指標比較

表3 兩組患者主要臨床癥狀與體征恢復正常時間比較

表4 兩組患者WBC、TBIL、ALT、CRP變化趨勢

a：Plt;0.05，與手術前相比

2.3兩組患者主要臨床癥狀與體征恢復正常時間比較 比較兩組腹痛消失時間、體溫恢復正常時間、血淀粉酶恢復正常時間、ALT恢復正常時間、TBIL恢復正常時間、ALP恢復正常時間，差異均無統計學意義(Pgt;0.05)，見表3。

2.4兩組患者WBC、TBIL、ALT、CRP變化趨勢比較 LT組及DT組術后第3天開始WBC、TBIL、ALT及CRP水平較術前均下降(Plt;0.05)。兩組患者術后同一時間點比較各指標差異均無統計學意義(Pgt;0.05)，見表4。

3 討 論

膽源性重癥急性胰腺炎是常見的急腹癥之一，發病急驟，病情兇險，病死率高達20%，死亡原因多與多臟器功能衰竭有關，發病的病理生理學機制是膽胰管匯合于同一開口，膽總管遠端Vater壺腹部梗阻導致膽汁、胰液流出受阻，膽道感染，膽汁逆流入胰腺，繼發胰酶激活、激活炎性細胞，使得中性粒細胞被過度激活，釋放大量炎癥介質，引起“級聯效應”，導致全身炎癥反應綜合征和多器官功能障礙[7-9]。治療手段的微創化與多樣化是膽源性重癥急性胰腺炎治療發展的必然趨勢。腹腔鏡手術與十二指腸鏡手術對機體內影響小，都能以微小的創傷達到滿意的引流效果[10-11]。腹腔鏡的優點有：可以在直視下切開胰腺被膜，吸盡滲出液，準確定位腹腔置管引流、清除壞死組織和炎性滲出液，膽總管探查取出結石，內置J型管引流，一期膽道縫合，而且這種手術方式不會損傷Oddi括約肌從而不影響其生理功能。局限性是創傷相對較大，對于既往有上腹部手術病史的患者，腹部粘連較重，腹腔鏡操作困難，手術時間延長、并發癥發生率增加。此外由于患者需要全身麻醉，合并較嚴重的心肺功能障礙者難以耐受手術，主要并發癥有膽漏、腹腔殘余感染、切口感染、腸粘連等[12-13]。十二指腸鏡手術的優點有：不需全身麻醉、手術創傷小、時間短，能應用于年老或合并心肺功能患者。不足之處是不適合于消化道梗阻、胃畢Ⅱ式部分切除術后、膽總管巨大結石患者。主要并發癥有上消化道損傷、膽系感染、胰腺炎加重、膽道損傷、行十二指腸乳頭肌EST術時易導致乳頭部位出血、Oddi括約肌損傷、腸膽反流等[14-15]。

本研究對腹腔鏡手術及十二指腸鏡手術治療膽源性重癥急性胰腺炎療效進行分析，發現兩組治療后APACHEⅡ評分、WBC、TBIL、ALT及CRP水平較術前均顯著下降，而兩組在術后同一時間點比較差異無統計學意義，兩組住院時間、住院費用、并發癥發生率、治愈率、病死率、腹痛消失時間、體溫恢復正常時間、血淀粉酶恢復正常時間、ALT恢復正常時間、TBIL恢復正常時間、ALP恢復正常時間及CRP恢復正常時間比較差異均無統計學意義，說明兩種方法均能迅速控制患者臨床癥狀、改善患者全身狀態、降低白細胞計數、減輕炎癥反應、促進肝功能恢復、改善患者預后，且二者療效相近。由于十二指腸鏡手術不需全身麻醉，手術操作簡單，而腹腔鏡手術需全身麻醉，手術操作復雜，所以十二指腸鏡手術時間較腹腔鏡手術時間短。十二指腸鏡手術出血原因在于行十二指腸乳頭括約肌切開(EST)所致，腹腔鏡手術出血原因在于腹壁切開及膽總管切開，由于十二指腸鏡下行十二指腸括約肌切開的切口小于腹腔鏡下行腹壁及膽總管切開的切口，所以前者出血量明顯少于后者。腹腔鏡組術后出現了2例膽漏、1例腹腔殘余感染，但癥狀相對較輕，保守治療后痊愈。十二指腸鏡治療組術后出現了1例患者胰腺炎癥狀加劇，1例十二指腸穿孔，保守治療后痊愈，說明2種治療方法安全性均較大，并發癥發生率均較低且處理措施難度不大，并未影響患者的預后。

綜述所述，早期采用腹腔鏡手術或與十二指腸鏡手術均能有效治療膽源性重癥急性胰腺炎，具有較高的安全性，且療效相近，但部分十二指腸鏡手術患者需行十二指腸乳頭肌切開，從而可能導致膽腸反流及未可預知的長期不良反應。有學者推測可能導致胰腺癌的發病風險增加，因此對于年輕患者，在十二指腸鏡手術過程中，若常規插管取石不成功，應盡力保留oddi括約肌功能而避免行EST手術，而改用腹腔鏡手術。對于消化道梗阻、畢Ⅱ式胃大部分切除術后、膽總管結石過大導致十二指腸鏡手術不成功的患者，也應選用腹腔鏡手術治療。對于年老患者及合并心肺功能不全患者，由于不能耐受全身麻醉或手術創傷，應避免腹腔鏡手術，而選用十二指腸鏡手術。

[1]Talukdar R,Vege SS.Acute pancreatitis[J].Curr Opin Gastroenterol,2015,31(5):374-399.

[2]Nesvaderani M,Eslick GD,Cox MR.Acute pancreatitis:update on management[J].Med J Aust,2015,202(8):420-423.

[3]da Costa DW,Schepers NJ,R?mkens TE,et al.Endoscopic sphincterotomy and cholecystectomy in acute biliary pancreatitis[J].Surgeon,2016,14(2):99-108.

[4]孫備,冀亮.創傷遞升式分階段治療重癥急性胰腺炎的臨床實踐與思考[J].中華外科雜志,2015,53(9):653-656.

[5]中華醫學會外科分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志,2007,45(11):727-729.

[6]HaneyJC,PappasTN.Necrotizingpancreatitis:diagnosisandmanagement[J].SurgClinNorthAm,2007,87(6):1431-1446.

[7]Maheshwari R,Subramanian RM.Severe acute pancreatitis and necrotizing pancreatitis[J].Crit Care Clin,2016,32(2):279-290.

[8]Zerem E.Treatment of severe acute pancreatitis and its complications[J].World J Gastroenterol,2014,20(38):13879-13892.

[9]Cucher D,Kulvatunyou N,Green DJ,et al.Gallstone pancreatitis:a review[J].Surg Clin North Am,2014,94(2):257-280.

[10]Zhang J,Jiang MX,Zheng Y,et al.Comparison of laparoscopy and open surgery in treating severe acute pancreatitis and its relative aftercare[J].J Biol Regul Homeost Agents,2016,30(1):189-195.

[11]da Costa DW,Schepers NJ,R?mkens TE,et al.Endoscopic sphincterotomy and cholecystectomy in acute biliary pancreatitis[J].Surgeon,2016,14(2):99-108.

[12]Lv S,Fang Z,Wang A,et al.One-step LC and ERCP treatment of 40 cases with cholelithiasis complicated with common bile duct stones[J].Hepatogastroenterology,2015,62(139):570-572.

[13]Morris S,Gurusamy KS,Patel N,et al.Cost-effectiveness of early laparoscopic cholecystectomy for mild acute gallstone pancreatitis[J].Br J Surg,2014,101(7):828-835.

[14]ASGE Standards of Practice Committee,Chandrasekhara V,Khashab MA,et al.Adverse events associated with ERCP[J].Gastrointest Endosc,2017,85(1):32-47.

[15]Tohda G,Ohtani M,Dochin M.Efficacy and safety of emergency endoscopic retrograde cholangiopancreatography for acute cholangitis in the elderly[J].World J Gastroenterol,2016,22(37):8382-8388.

Clinicaleffectsoflaparoscopictherapyandduodenoscopictherapyinthetreatmentofbiliarysevereacutepancreatitis*

WangGuiliang,QiuPing,XuLinfang,HanMing,WenPing,GongMin,WenJianbo△

(TheAffiliatedPingxiangHospitalofGannanMedicalCollege,Pingxiang,Jiangxi337000,China)

ObjectiveTo discuss the clinical effects of laparoscopic therapy and duodenoscopic therapy in the treatment of biliary severe acute pancreatitis.MethodsA total of 140 patients with biliary severe acute pancreatitis(BSAP) in our hospital was assigned into laparoscopic therapy group(60 cases) and duodenoscopic therapy group(80 cases) according to the treatment plan,and indicators in both groups were compared,including acute physiology and chronic health evaluation(APACHEⅡ score),WBC,CRP,the operation time,intraoperative blood loss,hospitalization time,hospitalization fee,complication rate,cure rate,mortality rate,abdominal pain disappearing time,body temperature recovered to normal time,blood amylase recovered to normal time,amino acid transaminase(ALT) recovered to normal time,total bilirubin(TBIL) recovered to normal time,alkaline phosphatase(ALP) recovered to normal time.ResultsAPACHEⅡ scores and the levels of WBC,TBIL,ALT and CRP in both groups were significantly decreased after surgery(Plt;0.05),but there were no statistical differences between the two groups at the same time point after treatment(Pgt;0.05).The operative time and the intraoperative blood loss in the duodenoscopic therapy group were significantly less than those in laparoscopic therapy group(Plt;0.05).There were no statistical differences between the two groups of hospitalization time,complication rate,cure rate,mortality rate,abdominal pain disappearing time,temperature returned to normal time,blood amylase recovered to normal time,ALT recovered to normal time,TBIL recovered to normal time,ALP recovered to normal time(Pgt;0.05).ConclusionIn early stage,both laparoscopic therapy and duodenoscopic therapy can treat BSAP effectively,and their therapeutic effects are nearly similar.

biliary severe acute pancreatitis;laparoscope;duodenoscope

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.009

國家自然科學基金資助項目(81360080)。

王桂良(1973-)，副主任醫師，博士，主要從事消化內科方面的研究。△

，E-mail:wenjbpx@126.com。

R657.51

A

1671-8348(2017)32-4497-03

2017-04-14

2017-06-03)