探討128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像在冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后復(fù)查中的價(jià)值

朱亮飛 趙建穎 劉遠(yuǎn)方 張盾

探討128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像在冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后復(fù)查中的價(jià)值

朱亮飛 趙建穎 劉遠(yuǎn)方 張盾

目的探討128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像(CCTA)在冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后復(fù)查中的臨床應(yīng)用價(jià)值.方法對(duì)20例冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者的45枚支架行128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像檢測, 通過128層螺旋CT圖像處理后對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行重建、分析, 以顯示冠狀動(dòng)脈支架的形態(tài)、位置并觀察有無再狹窄.結(jié)果20例患者的45枚支架中除不能進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)的3枚支架外, 其余42枚均符合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn), 3枚支架排除的原因是支架顯示模糊、腔內(nèi)顯示不清.符合標(biāo)準(zhǔn)的35枚支架CT冠狀動(dòng)脈血管成像圖像顯示無支架內(nèi)再狹窄(ISR), 32枚與冠狀動(dòng)脈造影(CAG)的結(jié)果一致;有7枚支架CT冠狀動(dòng)脈血管成像顯示ISR, 6枚與CAG結(jié)果吻合.128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像圖像對(duì)ISR診斷的特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為97.0%、85.7%、91.4%, 而敏感性為66.7%.結(jié)論128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像可做為首選檢查手段來評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后效果, 作為冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后隨訪手段及方法具有無創(chuàng)和可多角度觀察的優(yōu)點(diǎn), 可在臨床推廣應(yīng)用.

128排螺旋CT;冠狀動(dòng)脈血管成像;支架植入術(shù);復(fù)查

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的一種最普遍的臨床治療技術(shù).因其具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點(diǎn)而得到廣泛應(yīng)用, 隨之而來的是對(duì)PCI術(shù)后患者支架通暢情況的復(fù)查.而選擇一種創(chuàng)傷小、直觀、準(zhǔn)確的檢查手段已成為臨床醫(yī)師正確評(píng)價(jià)術(shù)后療效的首要任務(wù).應(yīng)用多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像是無創(chuàng)檢查冠狀動(dòng)脈血管病變的開始, 本研究對(duì)冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后患者行128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像檢查后進(jìn)行簡單的分析, 對(duì)比CAG檢查結(jié)果探討128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像對(duì)支架植入術(shù)后血管通暢性評(píng)估方面的價(jià)值.具體報(bào)告如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013～2017年行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后的20例患者作為研究對(duì)象, 其中女8例, 男12例,平均年齡62.1歲.20例患者共植入45枚支架, 支架植入術(shù)后復(fù)查時(shí)間為3～48個(gè)月.支架分布位置及數(shù)量情況見表1.

表1 20例患者(45枚)支架部位及數(shù)量情況(n)

1.2 方法 所有患者均行CAG及CT冠狀動(dòng)脈血管成像檢查.

1.2.1 圖像采集 本研究采用德國西門子公司128層螺旋CT進(jìn)行檢查.掃描前先訓(xùn)練屏氣, 讓患者一次屏氣時(shí)間能夠滿足整個(gè)圖像的采集, 患者需在4 h前禁食, 對(duì)心率>75次/min的患者應(yīng)口服倍他樂克50 mg, 使其心率<70次/min.從氣管分叉下1 cm開始掃描直至心臟隔面.用雙筒高壓注射器將60～70 ml非離子型對(duì)比劑碘海醇(350 mgI/ml)和50 ml生理鹽水以4～5 ml/s的速率分別注入靜脈內(nèi), 利用造影劑智能跟蹤技術(shù)啟動(dòng)后心電門控心臟掃描模式, 數(shù)據(jù)采用心臟標(biāo)準(zhǔn)算法, 重建厚度及間隔均為0.625 mm, 常規(guī)選取心動(dòng)周期的R-R間期中R波后75%時(shí)相獲得圖像, 當(dāng)圖像質(zhì)量不佳時(shí),再選擇45%、70%以及80%的時(shí)相.CT冠狀動(dòng)脈血管成像圖像由3名高年資影像科醫(yī)師分別分析完成, 并以意見一致時(shí)為準(zhǔn).

1.2.2 圖像后處理 CT冠狀動(dòng)脈血管成像重建方法多樣,VR圖像顯示心臟解剖, 冠狀動(dòng)脈走行及支架本身;最大密度投影(MIP)、曲面重組(CPR)多角度顯示管腔內(nèi)狹窄程度、橫軸位及短軸位, 也可以觀察冠狀動(dòng)脈情況.

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 判斷冠狀動(dòng)脈支架通暢與否的直接征象和間接征象分別為支架兩端血管沒有變細(xì)和其遠(yuǎn)端血管充盈良好;提示存在嚴(yán)重的ISR的征象有支架變形、變細(xì)或呈斷續(xù)狀改變或遠(yuǎn)端血管充盈缺失或充盈欠佳等;狹窄程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:<50%為輕度狹窄, ≥50%者為中重度狹窄.

2 結(jié)果

20例患者的45枚支架中除不能進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)的3枚支架外, 其余42枚均符合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn), 3枚支架排除原因是支架顯示模糊、腔內(nèi)顯示不清.符合標(biāo)準(zhǔn)的35枚支架CT冠狀動(dòng)脈血管成像圖像顯示無ISR, 32枚與CAG相符合;有7枚支架CT冠狀動(dòng)脈血管成像顯示ISR, 6枚與CAG結(jié)果吻合.128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像圖像對(duì)ISR診斷的特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為97.0%、85.7%、91.4%, 而敏感性為66.7%.

3 討論

3.1 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后復(fù)查 復(fù)查目的是檢查支架植入術(shù)后是否存在ISR, 而造成ISR的原因是支架本身對(duì)血管壁一系列損傷所致, 如對(duì)血管的長期牽拉、異物的炎性反應(yīng)等刺激內(nèi)膜的增生, 進(jìn)而導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞增殖和亞急性血栓反應(yīng)[2], 所以臨床對(duì)于支架術(shù)后隨訪愈來愈重視.尋求一種簡便、無創(chuàng)、準(zhǔn)確的檢查方法是臨床復(fù)查的首要問題.黃俊等[3]認(rèn)為多層螺旋CT對(duì)于支架閉塞加狹窄診斷的敏感性為96.7%, 假陰性為3.4%, 陽性預(yù)測值為100.0%, 支架重建圖像對(duì)支架狹窄(>50%)和閉塞的診斷與CAG比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 本組病例結(jié)果與其差距較小, 可能跟病例少或圖像重建質(zhì)量有一定相關(guān)性.

3.2 128層螺旋CT的優(yōu)勢 CAG雖為診斷的"金標(biāo)準(zhǔn)",但是因其創(chuàng)傷性給患者的身體及精神上造成了一定的痛苦,相對(duì)費(fèi)用較高[4].而CT冠狀動(dòng)脈血管成像較為準(zhǔn)確、便捷、無創(chuàng)、可重復(fù)性好, 其強(qiáng)大的后處理系統(tǒng)使其圖像清晰, 滿足臨床復(fù)查需要, 具有很高的臨床價(jià)值.128層螺旋CT的空間分辨率和時(shí)間分辨率都較高, 所以在冠狀動(dòng)脈ISR的評(píng)估中得到越來越多的應(yīng)用, 可以直觀的評(píng)價(jià)支架是否變形、支架腔內(nèi)以及支架遠(yuǎn)側(cè)血管內(nèi)的對(duì)比劑充盈狀況, 除了能顯示血管壁及周圍冠狀動(dòng)脈疾病的進(jìn)展情況等, 還能判斷病變程度, 這樣能為臨床提供更好的治療依據(jù)[5-8].而且128層螺旋CT是被大家公認(rèn)的無創(chuàng)性檢查, 減少了并發(fā)癥, 患者易于接受.

3.3 128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈支架成像的影響因素 ①管壁鈣化及支架的金屬偽影, 嚴(yán)重廣泛的管壁鈣化往往導(dǎo)致不能正確判定管腔狹窄程度[9];②支架材料、支架厚度、支架管徑大小的影響, 支架直徑和類型很大程度影響著CT圖像對(duì)支架內(nèi)腔顯示質(zhì)量, 據(jù)報(bào)道, 直徑≥3 mm的支架內(nèi)腔顯示更佳[10].

本次研究的病例中, 其中3枚支架因壁鈣化明顯及金屬偽影, 導(dǎo)致其圖像顯示不清晰, 無法判定有無狹窄及狹窄情況;CT診斷狹窄的支架中, 判定錯(cuò)誤的一枚支架CT圖像考慮為狹窄, 而CAG證實(shí)為支架內(nèi)完全閉塞并側(cè)支循環(huán)建立良好.CT圖像誤判原因是受遠(yuǎn)端血管對(duì)比劑充盈較好的影響,而沒有考慮到側(cè)支循環(huán)建立因素, 所以對(duì)CT圖像的判定需要綜合認(rèn)真的考慮以免判斷失誤.

綜上所述, 128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像對(duì)冠狀動(dòng)脈ISR的診斷顯示了較高特異性、敏感性及陰、陽性預(yù)測值,作為冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后隨訪手段及方法具有無創(chuàng)和多角度觀察的優(yōu)點(diǎn), 得到臨床的認(rèn)可.

[1] 劉付宗瑞, 楊有優(yōu). 多排螺旋CT無創(chuàng)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后的療效. 現(xiàn)代醫(yī)院, 2008, 8(6):70-72.

[2] 王新宇, 周鵬. 多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)心血管支架置入后血管再狹窄. 中國組織工程研究, 2009, 13(13):2535-2538.

[3] 黃俊, 程濤. 64排螺旋 CT 對(duì)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后通暢性評(píng)估的研究. 重慶醫(yī)學(xué), 2014(24):3136-3138.

[4] 孔令燕, 金征宇, 王怡寧, 等. 64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈支架通暢性. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào), 2006, 28(1):32-35.

[5] 潘愛珍, 甘毅, 陳濤, 等. 多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像的應(yīng)用研究. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2004, 20(9):1371-1373.

[6] Maintz D, Seifarth H, Raupach R, et al. 64-slice multidetector coronary CT angiography: in vitro evaluation of 68 different stents.European Radiology, 2006, 16(4):818-826.

[7] Schuijf JD, Bax JJ, Jukema JW, et al. Feasibility of assessment of coronary stent patency using 16-slice computed tomography.American Journal of Cardiology, 2004, 94(4):427-430.

[8] 李博, 朱平先, 吳清華. 64排128層螺旋CT在冠狀動(dòng)脈與支架術(shù)后狹窄診斷中的應(yīng)用價(jià)值. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012, 6(20):167-169.

[9] 侯鐵, 鄧玉云, 楊光, 等. 128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影在評(píng)估冠脈支架置入后隨訪中的臨床應(yīng)用價(jià)值. 中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2016, 20(5):748-749.

[10] 劉海峰, 張東友. 128層螺旋CT仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后狹窄判斷的價(jià)值. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2015(18):3027-3029.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.22.018

528200 廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

2017-09-28]