重慶市某高校學生結核病聚集性疫情的調查分析

段維霞 劉英 汪清雅 張文 龐艷 陳偉 胡代玉 吳成果

·短篇論著

重慶市某高校學生結核病聚集性疫情的調查分析

段維霞 劉英 汪清雅 張文 龐艷 陳偉 胡代玉 吳成果

2016年9—12月，通過對重慶市某高校結核病聚集性疫情進行現場流行病學調查、個案調查、接觸者篩查、現場環境和防治工作調查等方法收集資料。運用SPSS 16.0對收集數據進行整理分析。該校共發現33例患者，包括2起學生結核病聚集性疫情和28例散發患者?；颊咭酝筷幏谓Y核為主，90.9%(30/33)患者通過篩查集中發現，肺結核檢出率為0.30%，84.8%(28/33)患者無肺結核可疑癥狀，51.5%(17/33)患者有肺結核接觸史，30.3%(10/33)患者經常去網吧。2014級、2015級和2016級學生肺結核檢出率分別為0.48%(9/1868)、0.47%(16/3382)和0.19%(8/4213)。2014級和2016級學生肺結核檢出率相比差異有統計學意義(χ2=4.78，P=0.029)，但和2015級學生檢出率比較差異無統計學意義(χ2=0.00，P=0.965)，2015級和2016級學生肺結核檢出率相比差異有統計學意義(χ2=3.96，P=0.047)?？梢姡撔＝Y核病疫情較嚴重，應進一步加強高校結核病防控工作。

結核，肺； 疾病暴發流行； 流行病學研究； 數據收集； 高校

在很多省(直轄市、自治區)，學生結核病患者僅次于農牧民排第二，15～24歲學生占學生結核病患者的83.4%，學生成為了結核病的高危人群[1]。學校一旦有肺結核患者出現，很容易在學生中傳播蔓延,近年在高中和大學發生多起學校結核病聚集性疫情或暴發疫情，不僅危害了學生身心健康，而且影響學校正常的教學秩序，造成不良的社會影響[1-3]。重慶市作為西部地區，結核病疫情形勢嚴峻，報告發病率居全國第10位；學生結核病疫情尤為突出，2012年在全國排名第4位，遠高于我國平均水平[4]。2012年重慶市學生結核病報告發病率(33.06/10萬)約為全國學生結核病報告發病率(16.63/10萬)的2倍，學生患者占全人群患者的比例(約8%)也接近我國平均水平(4.12%)的2倍[2,4]。盡管近年學生結核病疫情呈逐年下降趨勢，但學校結核病聚集性疫情時有發生，暴露出學校結核病防治工作中還存在諸多薄弱環節。本研究對重慶市某高校2016年9—12月發生的學生結核病聚集性疫情進行現場調查和分析，現將有關結果報告如下。

對象和方法

一、 研究對象

2016年9—12月，重慶市合川區疾病預防控制中心在結核病信息管理系統監測發現某職業學院(以下稱為“Y職業學院”)3例學生肺結核患者(1例涂陽、2例涂陰)，對他們的密切接觸者(390名學生)篩查發現2例肺結核患者(1例涂陽、1例涂陰)，對學校其余全部在校師生(包括9073名學生和461名教師)篩查發現28例肺結核患者(3例涂陽、25例涂陰)，共計33例肺結核患者。

二、 相關定義

按照《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》[5]的標準診斷肺結核。按照《結核病現場流行病學》定義聚集性疫情和散發患者[6]。

聚集性疫情:指托幼結構、學校等集體單位的同一宿舍、同一班級或同一個院系在較短的時期內發生3～9例有流行病學關聯的肺結核患者，給當地的學習和生活造成了一定的社會影響。

散發患者:指在學校內發現的結核病確診患者，相互之間沒有流行病學關聯，而且未達到結核病突發公共衛生事件級別。

密切接觸者:與肺結核患者同一個班級、同一個寢室、一起上課或者經常接觸的好友。

三、 資料的收集方法

(一)流行病學調查

對首發患者開展個案調查、核實診斷，尋找流行病學關聯、追溯傳染源、確定傳播范圍，分析疫情發生原因，采取控制措施。

(二)個案調查

對診斷的所有肺結核患者進行個案調查。由經過培訓的工作人員,采用《學校肺結核患者個案調查表》開展一對一調查。內容包括：患者一般情況、肺結核接觸史、疑似癥狀出現時間、就醫經過、日常生活習慣，以及治療休學情況等。

(三)接觸者篩查

1.篩查程序：根據對監測發現的3例肺結核患者進行個案調查，確定密切接觸者范圍，再結合篩查發現患者情況擴大篩查人群。第一批為3例肺結核患者的同班同學、同寢室舍友和經常來往的好友，發現肺結核2例，判定為一起聚集性疫情，引起學校高度重視，遂對學校一般接觸者包括其余全部在校師生進行結核病篩查。

2.篩查方法：對確診患者的密切接觸者和全部在校師生進行胸部X線攝影檢查。對攝影異常的師生，采用CT掃描、結核菌素皮膚試驗(PPD)、痰涂片檢查等方法，結合專家會診，進一步明確診斷。

(四)現場環境和防治工作調查

重慶市結核病防治所和合川區疾病預防控制中心專業人員到Y職業學院現場查看教室、宿舍、食堂等公共場所布局、衛生和通風狀況，聽取學校匯報，訪談校醫，查看學校結核病防治工作相關資料。

四、統計學分析

對現場收集的調查資料，利用Excel建立數據庫，運用SPSS 16.0軟件進行統計分析。計數資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、Y職業學院發現首發肺結核患者后的篩查情況

2016年11月11—30日，Y職業學院發現首發肺結核患者后，先后對9463名學生和461名教師進行結核病篩查，學生中檢出30例肺結核患者(4例涂陽、26例涂陰)，無重癥或死亡患者，學生檢出率為0.32%，教師中未發現患者，全校在校學生和教師檢出率為0.30%。詳見表1。

二、聚集性疫情

(一)聚集性疫情一

指示患者汪某，2016年6月15日出現咳嗽，咳嗽近4個月，反復多地就醫，10月2日診斷為疑似肺結核，11月11日診斷為支氣管內膜結核，確診延誤時間為149 d，支氣管鏡檢查涂片陽性。11月11—17日，對該患者的密切接觸者進行篩查，發現其2名同性好友為涂陰肺結核，判定為一起聚集性疫情，推測汪某為該起疫情的疑似傳染源。

(二)聚集性疫情二

11月28—30日，全校師生篩查中發現任某和王某(均為男生，同班且同宿舍)為涂陰肺結核，個案調查時發現他們的同班、同宿舍同學李某于2015年10月1日出現咳嗽、夜間盜汗等癥狀就診，2015年11月4日診斷為涂陰肺結核，確診延誤時間為34 d。就診時李某未如實反映自己的學生職業，也未向學校反映病情，發病及治療期間未休學，三者有明確流行病學關聯，但與第一起聚集性疫情患者日常無來往，判定為另一起聚集性疫情，推測李某為該起疫情疑似傳染源。

表1 Y職業學院學生與教師肺結核篩查結果

注a：有1219名學生外出實習，69名教師外出指導學生實習和進修，未參與此次篩查

三、流行病學特征分析

(一)患者分布

所有肺結核患者均為學生，男生19例，女生14例，男∶女=1.36∶1；年齡18～23歲，平均年齡(19.76±1.13)歲。

(二)時間分布

33例患者中，主動就診發現3例患者，分別在2016年6月 15日、9月15日和9月16日發病。疫情處置過程中篩查發現只有3例有肺結核可疑癥狀，分別在2016年9月2日、10月28日和11月15日發病，在11月29日確診；其余27例無肺結核可疑癥狀，經篩查在11月18日至12月2日確診。

(三)年級、班級、宿舍分布

33例患者分布在3個年級、30個班級和31個不同宿舍，主要集中于2015級。2014級和2016級學生肺結核檢出率相比差異有統計學意義(χ2=4.78，P=0.029)，但和2015級學生檢出率比較差異無統計學意義(χ2=0.00，P=0.965)，2015級和2016級學生肺結核檢出率相比差異有統計學意義(χ2=3.96，P=0.047)。見表2。

表2 Y職業學院不同年級學生中肺結核患者的檢出率

注2014級有1219名學生外出實習，未參加此次篩查

四、個案調查結果

33例患者中，90.9%的患者為篩查發現，包括4例涂陽患者；84.8%的患者無肺結核可疑癥狀；51.5%的患者有與肺結核患者的密切接觸史(其中散發患者12例)，其家人、高中或大學同學為肺結核患者；30.3%的患者(均為散發患者)在高中或大學時有常去網吧的習慣；有2例散發患者(1例征兵體檢胸片異常、1例開學時咯血)新生入學體檢時未檢出。除4例患者來自外省市外，其余均來自重慶本地。見表3。

討 論

Y職業學院2016年9—12月學生肺結核檢出率為0.35%，約是同樣采用主動方式發現患者的西安某高校學生肺結核患病率的3倍[7]，表明該校結核病疫情嚴重。2011—2015年上海市發生的8起學校結核病聚集性疫情有7起發生于高校[2]，提示高校可能更易發生聚集性疫情。因此，應高度重視高校的結核病防治工作，將其納入結核病防控工作重點單位。

Y職業學院發生的這2起聚集性疫情，疫情發生原因主要有：一是確診延誤造成結核病傳播，這也是聚集性疫情發生的一個常見原因[8-9]。2起聚集性疫情中疑似傳染源確診延遲時間分別為149 d和34 d?！熬奂砸咔橐弧敝型裟碁橹夤軆饶そY核，盡管診斷存在一定困難，但是氣管支氣管內膜結核傳染性較強，對這類患者的確診延誤，會引起結核分枝桿菌在人群中廣泛傳播[10]。因此，結核科醫生要提高對氣管支氣管結核危害性的認識。二是患者隱瞞身份和病情，未按要求休學?！熬奂砸咔槎敝幸伤苽魅驹蠢钅彻室怆[瞞身份和病情，發病和治療期間均未休學，其2名舍友被其傳染患病。因此，要把好報卡、追蹤、休學管理各環節，避免個別學生因為擔心影響學業隱瞞身份。臨床醫生對年齡在25歲以內的患者要加以重視，詢問清楚職業，傳染病報告卡上填寫清楚學校的名稱和班級，結核病防治機構(簡稱“結防機構”)要對未報告學生職業的這一群體進一步追問、核實其職業；學校相關機構要嚴格落實因病缺勤追蹤制度，及時發現報告肺結核患者，嚴格按照《學校結核病防控工作規范(2017年版)》落實休學制度。學校結核病防控工作需要多部門聯防聯控，除了學校相關機構、結防機構和綜合醫療機構，患病學生也難辭其咎[8]。因此，建議建立嚴格的追責制度，對隱瞞身份和病情的學生要進行嚴厲批評教育，使其意識到應承擔保護他人健康的社會責任。

表3 Y職業學院確診學生患者不同狀況的分布情況

注a:以2016年重慶市肺結核報告發病率為73.34/10萬為標準；b:外省4例(包括四川省1例、甘肅省2例和海南省1例)

該校2014級和2015級學生檢出率明顯高于2016級新生，提示帶病入學患者可能將肺結核傳給了更多人。同時，2016級學生中有1例患者入學前征兵體檢胸片異常、1例患者開學時咯血，但新生入學體檢均未檢查出結核病，而調查得知該校新生入學體檢方法為X線胸部攝影，易漏診，說明該校入學體檢質量有待提高。

既往研究表明，我國無癥狀的隱匿性肺結核患者呈日益增多趨勢，導致發現延遲，成為了控制結核病流行最重要的障礙[11]。Y職業學院疫情也發現無癥狀的隱匿性肺結核患者占絕大多數。該校在發生聚集性疫情后，在密切接觸者篩查基礎上擴大篩查范圍，對全校在校師生進行X線胸部攝影篩查結核病而發現了這些患者，其中包括4例涂陽肺結核，立即隔離治療，起到了早發現、早治療、早隔離患者的作用，有效地控制了疫情的傳播蔓延，充分表明主動早期發現肺結核患者是防止肺結核在校園內傳播蔓延的重要措施[7]。而近年來，在陜西省某高校、濟南市某高中和青海省某寄宿制中學發生了多起學生聚集性疫情,主要對患者的密切接觸者進行篩查，尚未對全校進行普查[8-9，12]。15～25歲學生群體易患結核病，發病率在上升，也與近幾年學校陸續出現結核病聚集性疫情有一定關系[13]，應該列為結核病防控的重點對象。因此，對于發生結核病聚集性疫情的高中和大學，應該擴大密切接觸者篩查范圍，特別對一些新生入學體檢把關不嚴的學校，全校普查是一個值得推薦的防控措施。

文獻報道我國63.9%的青少年結核病患者有結核病接觸史[14]；本研究發現33例學生患者中有51.5%的患者有肺結核接觸史，提示要重視有與結核病患者接觸史的青少年結核病篩查。一份網吧內發現的2例重癥肺結核患者的報告，指出網吧極易造成肺結核的傳播流行[15]；本研究發現有30.3%的患者愛上網吧，提示有必要加強網吧管理，告誡學生少去網吧上網或減少在網吧的逗留時間。

本研究存在兩個局限性。第一，未對學校行政、后勤如圖書館、食堂和宿管等職工開展結核病篩查，可能漏掉一些患者。第二，由于傳統流行病學方法的局限性，無法判斷菌株之間的同源性，對于聚集性疫情的判斷存在不足[2]，缺乏分子生物學證據證實聚集性疫情的傳染源，而這主要由于菌株基因分型和DNA測序技術尚未在重慶常規應用。因此，在今后的學校聚集性疫情處置中，要注意彌補這些不足，提供更可靠的依據，更好地指導疫情處置。

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2017-06-08)

(本文編輯：王然 李敬文)

EpidemiologicalsurveyandanalysisoftuberculosisatacollegeinChongqing

DUANWei-xia,LIUYing,WANGQing-ya,ZHANGWen,PANGYan,CHENWei,HUDai-yu,WUCheng-guo.

DepartmentofPreventionandControl,ChongqingInstituteofTuberculosisPreventionandControl,Chongqing400050,China

WUCheng-guo,Email:wcguo94@163.com

Data of tuberculosis (TB) which outbreak at a college of Chongqing during September and December of 2016, were collected through epidemiological study, case investigation, TB screening for contacts, environment and TB work survey, and were analyzed using SPSS 16.0. The total 33 pulmonary TB students including two aggregated cases and 28 sporadic cases. Most cases were smear negative, 90.9% (30/33) were found by screening and the pulmonary TB detection rate was 0.30%. Furthermore, 84.8% (28/33) cases had no suspected TB symptoms, 51.5% (17/33) cases had pulmonary TB contact history and 30.3% (10/33) cases often went to Internet cafes. The pulmonary TB detection rates in grade 2014, 2015 and 2016 were 0.48% (9/1868), 0.47% (16/3382) and 0.19% (8/4213), respectively. The pulmonary TB detection rates in grade 2014 and grade 2016 were significantly different (χ2=4.78,P=0.029), and so did grade 2015 and grade 2016 2015(χ2=3.96,P=0.047). However, no significant difference was found between grade 2014 and 2015 (χ2=0.00,P=0.965). Overall, the TB burden is high in the college, TB prevention and control work should be further strengthened.

Tuberculosis, pulmonary; Disease outbreaks; Epidemiological study; Data collection; College

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.12.023

重慶市衛生和計劃生育委員會醫學科研項目(2017MSXM124)

400050 重慶市結核病防治所區縣防治科(段維霞、劉英、汪清雅、張文、龐艷、胡代玉、吳成果)；中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心(陳偉)

吳成果，Email:wcguo94@163.com