355株結核分枝桿菌藥物敏感性試驗的結果分析

西爾扎提·阿布力克木 王小平 卡木然尼·羅特布拉

·短篇論著

355株結核分枝桿菌藥物敏感性試驗的結果分析

西爾扎提·阿布力克木 王小平 卡木然尼·羅特布拉

了解與分析新疆維吾爾自治區伊犁哈薩克自治州(簡稱“伊犁州”)抗結核一線和二線藥物的耐藥狀況，為制定合理治療方案提供依據。筆者對伊犁州4個縣(市)2015年門診收治的355例痰涂片陽性患者以酸性羅氏培養法進行痰培養，以含對硝基苯甲酚和噻吩-2-羧酸肼培養基為鑒定培養基，進行分枝桿菌的菌種初步鑒定。陽性菌株按照比例法進行11種常用一線和二線抗結核藥進行藥物敏感性試驗。結果顯示，對一線抗結核藥物的總耐藥率為35.77%(127/355)，對二線抗結核藥物的總耐藥率為7.89%(28/355)；初治患者的耐藥率為26.50%(75/283)，復治患者的耐藥率為72.22%(52/72)。伊犁州結核病患者的耐藥情況相對嚴重，應該引起高度重視。

分枝桿菌； 結核； 微生物敏感性試驗； 結果評價(衛生保健)； 小地區分析

近年來，我國耐藥結核病患者不斷增加，給治療帶來了很大困難。為了解與分析新疆維吾爾自治區伊犁哈薩克自治州(簡稱“伊犁州”)結核病患者對抗結核一線和二線藥物的耐藥狀況，筆者對2015年伊寧縣、新源縣、霍城縣和伊寧市等三縣一市門診收治的355例痰涂片陽性患者進行了痰培養及菌種初步鑒定；對陽性菌株進行11種抗結核藥物進行藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)。茲將藥敏試驗結果分析報道如下。

材料和方法

一、患者來源及民族、年齡構成情況

2015年伊寧縣、新源縣、霍城縣和伊寧市等三縣一市門診收治了痰涂片陽性患者355例，患者以維吾爾族、哈薩克族最多，占63.10%；年齡以20歲以上中青年為主(表1)。

二、實驗方法

1. 實驗方法按《結核病診斷細菌學檢驗規程》[1]規定要求進行痰標本收集及分離培養，培養基為酸性羅氏培養基。對培養陽性的標本進行菌型鑒定和藥敏試驗(按照WHO推薦的比例法[2]進行藥敏試驗)。

2.培養方法：取新鮮菌落并稀釋至10-2mg/ml和10-4mg/ml 進行藥敏試驗。藥敏試驗培養基濃度分別為異煙肼(0.2 μg/ml)，利福平(40 μg/ml)，乙胺丁醇(2 μg/ml),鏈霉素(4 μg/ml)，氧氟沙星(2 μg/ml)，左氧氟沙星(2 μg/ml)，卡那霉素(30 μg/ml)，阿米卡星(30 μg/ml)，卷曲霉素(40 μg/ml)，對氨基水楊酸(1 μg/ml)，丙硫異煙胺(40 μg/ml)；菌種鑒定使用含對硝基苯甲酸(PNB，500 μg/ml)和噻吩-2-羧酸肼(TCH，2.5 μg/ml)培養基，以及中性羅氏培養基生長對照(CON)。

3.菌液的制備與操作：從固體培養基切面上挑取數個菌落約2～5 mg，移到含玻璃珠和無菌10% Tween-80的無菌磨菌管內，蓋好瓶蓋，振蕩器上振蕩3～5 min，放置5 min使大顆粒沉淀，打開瓶蓋加生理鹽水至2 ml，將菌液吸取1 ml移到另一個無菌試管內，再滴加生理鹽水和標準麥氏比濁管比濁,配成1 mg/ml的菌懸液。

表1 355例不同年齡痰涂片陽性患者的民族分布情況

注a：其他指柯爾克孜族4例，錫伯族3例，東鄉族2例，烏孜別克1例、塔塔爾族 1例

三、藥敏試驗和菌型鑒定

1.接種方法及結果判定： 用標準接種環分別蘸取1滿環菌液(0.01 ml)加入2 ml生理鹽水管內2次成10-2mg/ml，其內又蘸取1滿環菌液加入另外2 ml生理鹽水管內2次成10-4mg/ml的菌懸液，按2種濃度用劃線法均勻接種至對照培養管培養基(CON)表面和藥敏試驗培養管培養基表面。結果判斷：耐藥百分比=含藥培養基上生長的菌落數/對照培養基上菌落數×100%。若耐藥百分比大于1%，則認為受試菌對該抗結核藥耐藥(R)；若耐藥百分比小于1%，則報告敏感(S)。

2.菌種鑒定：同時接種上述菌懸液至含PNB、TCH的培養基，進行分枝桿菌的菌種鑒定。在PNB和TCH 兩種藥敏培養管中，如果結核分枝桿菌未生長則為(-)，如生長則為(+)；PNB(-)且TCH(-)表示為牛分枝桿菌，PNB(-)且TCH(+)表示為結核分枝桿菌，PNB(+)且TCH(+)表示為非結核分枝桿菌。

3.質量控制: ①患者的復核：新疆維吾爾自治區參比實驗室對全部耐藥患者和其中229株敏感患者進行了復核。②藥敏試驗：2010、2012、2013、2014年接受國家參比實驗室藥敏試驗(絕對濃度法)熟練度測試，每批藥敏試驗使用敏感株(H37Rv)、耐藥株(1790,1970)進行質量控制。對照管菌落數低于“+++”和個別污染的菌株進行了重復實驗。接種后的培養基放置于36.5 ℃培養箱內，培養4周。

4. 耐藥定義：(1)單耐藥：僅對一種抗結核藥物耐藥；(2)多耐藥：對一種以上的抗結核藥物耐藥，除外同時對異煙肼和利福平耐藥；(3)耐多藥：至少對異煙肼和利福平同時耐藥；(4)廣泛耐藥：除對異煙肼和利福平同時耐藥之外，同時對任意一種氟喹諾酮類藥物及對3種二線抗結核藥物注射劑(卡那霉素和丁胺卡那霉素、卷曲霉素)中的至少一種耐藥。

結 果

1. 耐藥情況：355株樣本中一線抗結核病藥物總耐藥率35.77%(127/355)，耐多藥31例，占8.73%，廣泛耐藥3例，占0.85%，異煙肼單耐藥53例，占14.93%，鏈霉素單耐藥30例，占8.45%，利福平耐藥8例，占2.25%，乙胺丁醇耐藥6例， 占1.69%；二線抗結核藥中氧氟沙星單耐藥12例，占3.38%，左氧氟沙星單耐藥9例，占2.53%,卡那霉素單耐藥7例，占1.97%。其他二線類藥物如卷曲霉素，阿米卡星，丙硫異煙胺，對氨基水楊酸等均敏感，敏感率56.07%(199/355)；污染2例，占0.56%。355例患者中，男性耐藥率占60.28%(214/355)，女性耐藥率占39.27%(141/355)，20～60歲患者占總數66.76%。

2. 初步菌型鑒定：357例患者中結核分枝桿菌感染355例，占99.44%，牛分枝桿菌感染2例，占0.56%；本次調查355例患者中，283例為初治患者，72例為復治患者，總耐藥率35.77%；初始耐藥率26.50%，獲得性耐藥率72.22%，初始耐藥率和復治耐藥率比較差異有統計學意義(χ2=3.84,P<0.05)(表2)。

討 論

我國位列耐藥結核病高負擔國家的第二位[3]，新疆是我國高發區，耐藥結核病尤其是耐多藥結核病成為結核病治療的重點和難點[4]。在現代結核病控制策略中，定期常規開展耐藥檢測，對評價當地結核病控制效果，制定耐藥結核病防治策略具有重要意義[5]。本研究顯示，355株結核分枝桿菌復合群菌株中，總耐藥率35.77%(127/355)，耐多藥率8.73%；根據《全國結核病耐藥基線調查報告(2007—2008年)》，我國涂陽肺結核患者總耐藥率達到37.79%，總耐多藥率為8.32%[6]，數據均接近于全國結核病耐藥性基線調查報告。結果說明伊犁州結核病耐藥疫情形勢嚴峻；本研究結果還顯示，初、復治組耐藥率分別為26.50%(75/283)和72.22%(52/72)，初治組和復治組總耐藥率差異具有統計學意義；相比新患者，復治患者中單個一線藥物耐藥及耐多藥率普遍較高(P<0.05)，既往抗結核治療是一線藥物產生耐藥的主要因素之一。這說明復治患者是耐藥結核病高發人群，提高現代結核病控制策略的實施質量，強化患者治療管理、落實督導隨訪、提高患者就醫依從性是減少患者復治避免耐藥產生的關鍵。在工作中，應重視和加強對初治患者規范的全程治療，同時為了保證療效，有效減少傳染源、縮短傳染期，對于復治患者應通過藥敏試驗選擇合適的藥物組合進行治療，并進行重點隨訪監測。

表2 355患者耐藥檢測結果在初治和復治患者中的構成情況

本研究顯示抗結核藥物的耐藥率排前四位的分別是：異煙肼、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇，這與新疆結核分枝桿菌分離株總的耐藥率前四位順序相符[7],但與王冬梅等[8]、Yamada等[9]、車洋等[10]報道有差異，提示各藥物的耐藥率具有一定地區差異，這提示要根據本地區耐藥特征選擇合適化療藥物組合治療耐藥結核病，這對于治愈耐藥肺結核患者、減少耐藥傳染源、控制耐藥結核病有一定意義。伊犁州是少數民族居住為主地區， 355例耐藥結核病患者中，男性占60.28%(214/355),女性占39.72%(141/355)，20～60歲之間患者占總數66.76%。原因可能是青壯年男性為家庭的主要勞動力，外出務工及社會活動的機會比較多，對結核病傳播途徑等相關知識知曉率低；其次是青壯年男性生活壓力較大，家庭負擔重，從事重體力勞動, 有喝酒、吸煙等不良生活習慣而容易感染MTB；另外伊犁州是農牧地區,衛生意識及經濟條件差，患病后對早期、規律、全程、適量、聯用抗結核治療的重要性認識不強，中斷治療或依從性差，人為導致MTB耐藥。

355例患者中維吾爾族、哈薩克族和柯爾克孜族的發病率高于其他民族，這可能與地方少數民族群眾的文化程度、宗教信仰、疾病防治知曉率、民族風俗習慣有關，比如：有飲食多肉、少吃蔬菜和水果的習慣，冬天氣候較冷,家庭聚居取暖,通風不暢,均加大了結核感染概率。伊犁州區域面積較大，人群以農牧業為主居住分散，交通不便，基層醫療機構條件差，醫務人員欠缺，由于文化不同、習慣不一樣、對結核病知識的了解及與醫務人員溝通能力等的不同，患者治療的依從性較差，治療規范性不夠，更容易形成復治，導致少數民族患者復治耐藥比例偏高。因此，應加強少數民族患者的健康教育，提高患者治療的規范性和依從性，保證治療效果，降低復治患者的耐藥率。

近年來伊犁州按國家制定的結核病含利福平和異煙肼的短程化療方案推行治療，結核病化療工作取得了比較滿意的進展。但由于地域、交通、文化層次等諸多因素的影響，造成了治療管理上的困難，產生耐利福平和異煙肼的耐多藥現象；伊犁州各縣(市)結核病疫情的差別較大，防控能力參差不齊，特別是農牧業地區結核病疫情嚴重，建議對所有肺結核患者常規進行藥敏試驗，以選用敏感藥物、減少延誤治療頻次，提高治療的精準度和治愈率[11-12]。研究表明，診斷延誤和治療的不規范，造成患者耐藥。 結核病治療成功的關鍵是合理的化療方案和治療管理。建議各級人民政府全面推行、制定耐多藥患者隔離治療方案和初治患者進行MTB培養及耐藥監測工作的模式，做到早期發現，才能確保結核病患者的治療成功，有效控制傳染源；同時制定個體化治療方案，選用敏感藥物，提高治愈率[13-14]。

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2017-08-15)

(本文編輯：范永德)

Drugsusceptibilityanalysisof355Mycobacteriumtuberculosis

Xierzati·Abulikemu,WANGXiao-ping,Kamuranni·Luotebula.

TheDepartmentofTuberculosisYiliDistrictCenterforDiseaseControlandPreventionofXingjiangUygurAutonomousRegion，Yining835000,China

Xierzati·Abulikemu,Email: 1685573137@qq.com

To understand and analyze the drug resistance situation of first-line and second-line anti-tuberculosis (anti-TB) drugs in Yili Kazak Autonomous Prefecture of Xinjiang Uygur Autonomous Region (Yili Prefecture) in order to provide the basis for formulating reasonable treatment plans. The authors had cultured samples from 355 cases of sputum smear-positive patients admitted to the four counties (cities) in Yili Prefecture with acid-modified Roche culture method. PNB and TCH were used as identification medium to carry out the preliminary identification of mycobacteria. The positive strains were screened with 11 commonly used first-line and second-line anti-TB drugs for drug susceptibility testing. It showed that the total resistance rate to first-line anti-tuberculosis drugs was 35.77% (127/355), the total resistance rate to second-line anti-tuberculosis drugs was 7.89% (28/355); the resistance rate among newly diagnosed patients was 26.50% (75/283), the rate of resistance among the repeatedly treated patients was 72.22% (52/72). Resistance situation in Yili Prefecture is relatively serious, which deserves great attention.

Mycobacteriumtuberculosis； Microbial sensitivity tests； Outcome assessment (health care)； Small-area analysis

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.12.020

835000 伊寧，新疆維吾爾自治區伊犁哈薩克自治州疾病預防控制中心結核病防治科

西爾扎提·阿布力克木，Email：1685573137@qq.com