2009—2015年新疆非結核病防治機構肺結核患者轉診與追蹤情況分析

阿依努爾·莫合買提 呂江華 李月華 薛峰 姚麗丹 王晶

·短篇論著

2009—2015年新疆非結核病防治機構肺結核患者轉診與追蹤情況分析

阿依努爾·莫合買提 呂江華 李月華 薛峰 姚麗丹 王晶

通過對2009—2015年新疆非結核病防治機構(簡稱“非結防機構”)登記報告的299 338例肺結核患者的轉診、追蹤及到位診斷等情況進行統計分析。結果顯示，新疆非結防機構網絡直報肺結核及疑似肺結核患者2009—2015年轉診到位率、追蹤到位率、總體到位率，2009年分別為18.40%(6332/34 411)、56.47%(12 482/22 103)、60.68%(20 881/34 411)；2010年分別為27.74%(6058/21 838)、59.61%(8666/14 538)、72.74%(15 885/21 838)，2011年分別為28.49%(6598/23 161)、70.11%(11 245/16 038)、78.75%(18 239/23 161)；2012年分別為36.48%(8800/24 125)、76.95%(11 527/14 979)、85.29%(20 576/24 125)；2013年分別為41.65%(10 282/24 685)、77.39%(10 845/14 013)、86.75%(21 413/24 685)；2014年分別為39.50%(14 334/36 326)、77.90%(16 716/21 459)、86.60%(31 459/36 326)，2015年分別為43.88%(20 181/45 986)、85.52%(20 709/24 214)、90.05%(41 409/45 986)；到位活動性肺結核患者、涂陽肺結核患者診斷符合率，2009年分別為35.47%(7406/20 881)、17.12%(3574/20 881)，2010年分別為57.41%(9119/15 885)、24.25%(3852/15 885)；2011年分別為56.62%(10 327/18 239)、21.74%(3966/18 239)；2012年分別為41.75%(8591/20 576)、15.59%(3207/20 576)；2013年分別為43.53%(9322/21 413)、12.88%(2757/21 413)；2014年分別為36.21%(11 390/31 459)、10.98%(3454/31 459),2015年分別為35.17%(14 562/41 409)、11.29%(4676/41 409)。非結防機構對活動性肺結核患者、涂陽肺結核患者發現的貢獻率，2009年分別為31.18%(7406/23 749)、29.42%(3574/12 150)；2010年分別為36.19%(9119/25 201)、33.75%(3852/11 412)；2011年分別為44.92%(10 327/22 989)、42.23%(3966/9329)；2012年分別為30.24%(8591/28 409)、28.76%(3207/11 150)；2013年分別為30.72%(9322/30 346)、32.60%(257/8456)；2014年分別為36.88%(11 390/30 880)、43.49%(3454/7942)；2015年分別為35.58%(14 562/32 666)、61.06%(4676/7658)。由此可見，2009—2015年新疆非結防機構網絡直報肺結核患者的轉診到位率仍有很大提升空間,追蹤到位率及總體到位率均維持在較高水平。

結核, 肺； 病人轉診； 管理信息系統； 數據說明,統計

在肺結核患者治療已實現高治愈率的前提下，加強結核病防治機構(簡稱“結防機構”)與非結核病防治機構(簡稱“非結防機構”)之間的合作，促進肺結核患者轉診追蹤工作各項措施的落實，對進一步控制結核病疫情十分關鍵。根據2005年中華人民共和國衛生部辦公廳下發的 《醫療衛生機構肺結核病人報告、轉診和追蹤實施辦法》和新疆維吾爾自治區衛生廳的相關要求，結合本區域疾病預防控制機構人力資源不足、診療能力薄弱、抗醫療風險能力差和患者就醫習慣等,自2011年起將結核病診療工作從結核病預防控制中心轉向結核病定點醫院，形成“三位一體”結核病防治服務體系，即：疾病預防控制機構負責規劃管理、醫療機構負責初篩轉診、定點醫療機構負責確診治療、基層醫療衛生機構負責患者全程管理，加大了肺結核患者的發現、轉診和追蹤力度，提高了患者發現水平。筆者對2009—2015年新疆非結防機構報告的肺結核患者的轉診、追蹤及到位診斷等情況進行統計分析，為結防機構制訂結核病防控相關政策和措施提供參考。

資料和方法

一、資料來源

本研究資料來自于新疆結核病專報系統中2009—2015年非結防機構網絡報告肺結核患者轉診、追蹤及核查的年統計表和結核病患者登記治療年統計表。

二、方法及數據質量監控

(1)報告、轉診和追蹤程序：以《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》[1]相關要求為標準。(2)衛生行政部門負責醫療機構和疾病預防控制(結核病防治)機構在肺結核患者發現、轉診和追蹤工作中的協調與管理，并監督該項工作的落實。(3)定點醫療機構負責對肺結核患者進行診斷、治療、登記、定期復診檢查和健康教育等。診斷標準按照《肺結核診斷標準(WS288-2008)》[1]，《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》[2]，《臨床診療指南：結核病分冊》[3]。(4)基層醫療衛生機構負責患者的治療管理，同時承擔轉診、追蹤肺結核患者或疑似患者及有可疑癥狀的密切接觸者等。(5)評價指標：轉診到位率、追蹤率、追蹤到位率、總體到位率、肺結核確診率。

三、統計學方法

使用SPSS 17.0統計軟件及Microsoft Excel表格對數據進行統計，計數資料的比較用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、非結防機構網絡直報肺結核患者轉診、追蹤到位情況

二、 到位患者的診斷情況

三、非結防機構網絡直報肺結核患者對全區肺結核患者發現的貢獻水平

2009—2015年新疆非結防機構對活動性肺結核患者發現的貢獻率為36.41%，非結防機構對涂陽肺結核患者發現的貢獻率為37.39%(表3)。

表1 2009—2015年新疆非結核病防治機構通過網絡直報系統報告與疑似肺結核患者轉診、追蹤情況

注網絡實際直報例數=總體到位例數+未到位例數；總體到位例數=轉診到位例數+追蹤到位例數+其他到位例數；“其他到位”是指非結防機構未填轉診卡僅網絡報告而患者主動到結防機構就診者；“到位例數”指肺結核和疑似患者，為并未確定為活動性肺結核與涂陽肺結核

表2 2009—2015年新疆結核病防治機構對轉診追蹤到位患者的肺結核確診情況[例數(構成比，%)]

表3 新疆2009—2015年非結防機構網絡直報系統對全區肺結核患者發現的貢獻水平

注貢獻率=到位后確診例數/結防機構實際登記例數×100%

討 論

現代結核病控制策略的重點是高發現率和高治愈率。非結核病防治機構對肺結核或疑似肺結核患者的報告、轉診，以及結防機構對非結防機構轉診未到位患者的追蹤仍然是新疆肺結核患者的主要發現方式。本研究數據顯示，2009—2015年新疆非結防機構網絡直報肺結核患者與疑似肺結核患者轉診到位率、追蹤到位率、總體到位率呈逐年上升趨勢，表明我區在充分利用醫療機構與結防機構(以下簡稱“醫防合作”)之間的優勢互補的基礎上，落實“三位一體”結核病防治服務體系的實施，即“疾控機構規劃支持、定點醫院診斷治療、基層衛生機構隨訪管理”，可有效提高肺結核患者的發現率。

一、非結防機構肺結核患者轉診情況

本研究結果顯示，2009—2015年，轉診到位率穩步上升，年均轉診到位率34.48%，低于全國平均水平(45.6%)[4]。新疆作為全國結核病高發地區，提高轉診到位既可方便患者就診，也可降低患者發現成本，因此提高轉診工作的質量顯得尤為重要。大量的督導檢查工作及文獻資料表明[5-7]，影響轉診到位率的危險因素較多，結合我區結核病發病疫情特點，筆者認為可通過以下措施提高轉診到位率：(1)加大各級衛生行政部門監管工作，提高轉診到位率在考核項目中的比重；(2)在加強醫防合作的基礎上，按照傳染病報告要求，落實各地(州、市)醫療衛生機構對發現的肺結核和疑似患者的及時網絡直報率，減少漏報與漏登，對轉診報告的各個環節進行調查研究，查找深層次原因并努力加以解決，積極借鑒先進地區經驗，使轉診到位率有明顯提高。(3)結防機構要充分利用各種宣傳機會,加大宣傳廣度和深度，充分利用公共衛生熱線、微博微信、移動客戶端等宣傳平臺作用，全方位、多維度地開展宣傳工作，提高肺結核可疑癥狀者前往定點醫院就診的比例，推動形成廣大群眾積極支持、關注和參與結核病防治的良好社會氛圍。

二、追蹤率與追蹤到位率普遍升高

2009—2015年新疆全區肺結核患者追蹤到位率逐年提高，平均為72.39%，略低于全國平均水平(73.4%)[4]，追蹤到位率明顯高于非結防機構肺結核患者轉診到位率，7年間總體到位率持續上升，至2015年達90%，高于全國平均水平(86.5%)[4]。明顯高于2005—2008年新疆地區年均追蹤到位率(54.1%)、總體到位率(63.4%)[8]。這得益于2012年7月開始新疆“三位一體”新型結核病防治服務體系的實施，該模式為“定點醫院診斷治療、疾控機構規劃支持、基層衛生機構隨訪管理”，整個診療過程中，免去了就診者的轉診環節，患者的總體到位率得到明顯提升，非結防機構肺結核患者發現率有所提高。

2009—2015年，我區非結防機構共計報告確診的活動性肺結核患者70 717例，占結防機構同期登記活動性肺結核患者的41.63%；其中涂陽肺結核患者25 486例。自2009年起，非結防機構肺結核患者登記率逐年上升(除2012年外)，對活動性肺結核患者及涂陽肺結核患者的登記貢獻率總體呈上升趨勢，與莊嚴和王強[9]的研究相一致。這除了與加強非結防機構肺結核患者發現與轉診工作力度外，還與全區擁有健全的三級結核病防治網絡、鄉村結核病防治醫生因癥推薦肺結核可疑者到結防機構就診，以及各地(州、市)結防機構積極開展對病原學檢查陽性肺結核患者的密切接觸者、艾滋病病毒感染者和AIDS患者、65歲以上老年人、糖尿病患者等結核病重點人群的主動篩查工作有關。

從結防機構對轉診、追蹤到位患者的核實診斷結果可以看出，有41.63%被確診為活動性肺結核患者，其中涂陽患者占15.00%，說明綜合醫院仍然是肺結核患者主要就診場所，在肺結核患者發現中依然十分重要。同時發現，有39.90%的到位患者排除肺結核診斷，表明綜合醫院在報告肺結核患者時存在過度診療現象，增加了基層醫療機構的轉診、追蹤工作的壓力。

在到位的患者中，還有14.08%的患者未能及時建立病案，分析原因發現：此類患者大多為多次復治涂陰患者，因超過2次享受一線抗結核藥物免費治療效果不佳，肺部仍有活動性肺結核病灶，無證據支持為病原學陽性者，無法進一步進行耐藥檢測，給后續的治療和管理帶來了很大的困擾，建議定點醫院增加結核分枝桿菌分子生物學檢測項目，為及早發現耐藥和難治肺結核患者做出應有的努力，避免造成更大的社會危害。

因此，疾病預防控制機構、定點醫療機構和基層醫療衛生機構要相互配合，加強主動篩查工作。加強對非結防機構特別是定點醫院結核病首診醫生的培訓，組織首診醫生進行專業進修，提高肺結核患者的診斷和鑒別診斷水平，防止結核病患者被漏診、誤診[10]。尤其強調非結防機構應開展對疑似肺結核就診者的痰涂片檢查，使得所轉診的患者均有痰檢結果，以提高轉診到位患者的陽性檢出率，實現高效發現肺結核患者的目的。

[1] 中華人民共和國衛生部.肺結核診斷標準(WS288-2008).北京：人民衛生出版社，2008.

[2] 中華人民共和國衛生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛生部醫政司，中國疾病預防控制中心.中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版).北京：中國協和醫科大學出版社，2009：99-100.

[3] 中華醫學會.臨床診療指南：結核病分冊.北京，人民衛生出版社 2005：10-12.

[4] 全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組,全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室.2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告.中國防癆雜志,2012,34(8):485-508.

[5] 李建偉,蔣莉,連永娥,等.廣東省非結核病防治機構網絡直報肺結核患者到位情況及其影響因素分析.中國防癆雜志,2013,35(3):191-196.

[6] 李玉環,丁太東,錢青文,等.蚌埠市轄區2010—2013年網絡直報肺結核病例追蹤未到位影響因素分析.中國衛生事業管理,2015,32(9):713-715.

[7] 劉方梅,顧曉明,楊津明,等.新疆喀什地區肺結核及疑似患者轉診未到位影響因素的分析.中國防癆雜志,2013,35(1):54-59.

[8] 薛峰,李月華,依帕爾·艾海提,等.2005—2008年新疆非結防機構網絡直報肺結核病人轉診與追蹤情況分析.中國防癆雜志,2011,33(1):28-31.

[9] 莊嚴,王強.2005—2011年河南省非結防機構網絡直報肺結核患者轉診追蹤情況分析.中國衛生統計,2014,31(4):633-635.

[10] 唐曉麗,陳曦.2009—2011年北京市密云縣社區及綜合醫療機構肺結核患者轉診到位情況調查分析.中國防癆雜志,2012,34(10):629-632.

2017-10-27)

(本文編輯：范永德)

AnalysisofreferralandtracingoftuberculosispatientsinnontuberculosiscontrolinstitutionsinXinjiangduring2009-2015

Ayinuer·Mohmat*，LUYJiang-hua，LIYue-hua，XUEFeng，YAOLi-dan,WANGJing.

*TuberculosisPreventionandControlCenter,XinjiangUygurAutonomousRegionCenterforDiseaseControlandPrevention,Urumqi830000,China

WANGJing,Email:tlfwj@163.com

This article analyzed the referral, tracking and arrival of 299 338 registered tuberculosis patients in Xinjiang during 2009-2015 in non TB control institutions (herein after referred to as “non TB institutions”). The results showed that the referral rate, tracing arrival rate and overall arrival rate of pulmonary tuberculosis cases and suspected pulmonary tuberculosis patients reported by non-TB institutions in Xinjiang increased year by year. The rates were 18.40% (6332/34 411), 6.47% (12 482/22 103) and 60.68% (20 881/34 411) respectively in 2009, 27.74% (6058/21 838), 59.61% (8666/14 538) and 72.74% (5885/21 838) in 2010, 28.49% (6598/23 161), 70.11% (11 245/16 038) and 78.75% (18 239/23 161) in 2011, 36.48% (8800/24 125), 76.95% (11 527/14 979) and 85.29% (20 576/24 125) in 2012, 41.65% (10 282/24 685), 77.39% (10 845/14 013) and 86.75% (21 413/24 685) in 2013, 39.50% (14 334/36 326), 77.90% (16 716/21 459) and 86.60% (31 459/36 326) in 2014, 43.88% (20 181/45 986), 85.52% (20 709/24 214) and 90.05% (41 409/45 986) in 2015. The diagnosis accuracy rates of the arrival patients with active pulmonary tuberculosis as well as smear positive pulmonary tuberculosis declined. They were respectively 35.47% (7406/20 881) and 17.12% (3574/20 881) in 2009, 57.41% (9119/15 885) and 24.25% (3852/15 885) in 2010, 56.62% (10 327/18 239) and 21.74% (3966/18 239) in 2011, 41.75% (8591/20 576) and 15.59% (3207/20 576) in 2012, 43.53% (9322/21 413) and 12.88% (2757/21 413) in 2013, 36.21% (11 390/31 459) and 10.98% (3454/314 590 in 2014， 35.17% (4562/41 409) and 11.29% (4676/41 409) in 2015. The contribution rates of non TB institutions for the detection of activity pulmonary tuberculosis patients as well as smear positive pulmonary tuberculosis increased. They were 31.18% (7406/23 749) and 29.42% (3574/12 150) in 2009, 36.19% (9119/25 201) and 33.75% (3852/11 412) in 2010, 44.92% (10 327/22 989) and 42.23% (3966/9329) in 2011, 30.24% (8591/28 409) and 28.76% (3207/11 150) in 2012, 30.72% (9322/30 346) and 32.60% (257/8456) in 2013, 36.88% (11 390/30 880) and 43.49% (3454/7942) in 2014, 35.58% (14 562/32 666) and 61.06% (4676/7658) in 2015. Therefore, there is still room for improvement for the arrival rate of tuberculosis patient, and the tracing arrival rate and overall arrival rate maintain at a higher level in Xinjiang from 2009 to 2015.

Tuberculosis, pulmonary； Patient transfer； Management information systems； Data interpretation, statistical

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.12.022

新疆維吾爾自治區重大科技專項(2017A03006-2)；新疆醫科大學人文社會科學基金-改革與發展專項(2017XYFG42)

830000 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區疾病預防控制中心結核病預防控制中心(阿依努爾·莫合買提、薛峰)；河南省周口市中心醫院呼吸與危重癥醫學科 (呂江華)；武漢市結核病防治研究所結核病控制科(李月華)；新疆醫科大學第一附屬醫院老年病科(王晶)

王晶，Email：tlfwj@163.com

注：阿依努爾·莫合買提與呂江華對本研究有同等貢獻為并列第一作者