雙能CT檢測高尿酸血癥兒童雙足尿酸鹽結晶沉積的臨床價值

傅詩薇 孫楠 吳菱 沈夢嬌 狄亞珍 王佳佩 應倩倩

●檢測診斷

雙能CT檢測高尿酸血癥兒童雙足尿酸鹽結晶沉積的臨床價值

傅詩薇 孫楠 吳菱 沈夢嬌 狄亞珍 王佳佩 應倩倩

目的 探討雙能CT檢測高尿酸血癥（HUA）兒童雙足尿酸鹽結晶沉積情況的臨床價值。方法 選擇HUA患兒42例，對27例有關節癥狀的HUA兒童（有癥狀組）和15例無癥狀的HUA兒童（無癥狀組）進行雙側足踝雙能CT檢查，比較兩組HUA患兒足踝部尿酸鹽結晶沉積情況。結果 有癥狀組足部尿酸鹽結晶沉積檢出率為92.6%高于無癥狀組的60.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）。有癥狀組患兒發現尿酸鹽結晶54處，最常沉積部位依次為第1跖趾關節（25.9%）、踝關節（14.8%）、跟骨（13.0%），無癥狀組患兒發現尿酸鹽結晶24處，最常沉積部位依次為跟骨（28.0%）、第1跖趾關節（16.0%）、第1趾骨（16.0%）。結論 雙能CT提示有關節癥狀和無癥狀HUA患兒均可出現尿酸鹽結晶沉積，可以作為發現HUA患兒關節尿酸鹽結晶的影像學檢查手段，有助于兒童HUA的診斷。

高尿酸血癥 兒童 雙能CT 尿酸鹽結晶 關節損害

高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）是由嘌呤代謝紊亂導致的尿酸生成過多和（或）尿酸排泄減少引起的，尿酸過飽和可以引起單鈉尿酸鹽（monosodium urate，MSU）沉積。隨著生活水平的提高和飲食結構的改變，HUA發病率在成人中升高的同時在兒童中也呈現不斷上升的趨勢[1]。筆者前期研究發現在HUA患兒中也出現了尿酸鹽結晶沉積現象[2]，這提示部分HUA患兒已經出現了關節病變，隨著病情發展可能導致兒童關節損害和畸形，影響生活和學習。但目前少見關于HUA兒童尿酸鹽結晶沉積的相關文獻報道。筆者采用雙能CT對HUA患兒足踝部的尿酸鹽結晶沉積情況進行檢測，對檢測結果的臨床價值作一探討。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年8月至2017年2月在寧波市婦女兒童醫院小兒風濕免疫科門診及住院的HUA患兒42 例，其中男 29 例，女性 13 例；年齡 5～15（11.9±2.04）歲；行雙能CT檢查時血尿酸濃度為363～757（458.48±79.87）μmol/L；病程 0～96（15.12±25.58）個月。所有入選者符合HUA診斷標準：正常嘌呤飲食狀態下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L，排除藥物、腎功能不全、血液病等其他繼發疾病及自身免疫性疾病[3]。根據關節有無紅、腫、熱、痛和（或）活動障礙等癥狀，將患兒分為有癥狀組和無癥狀組。有癥狀組27例，男20例，女7例；年齡（12±1.94）歲。無癥狀組15例，男9例，女6例；年齡（11.8±2.27）歲。兩組患兒性別和年齡比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究獲得寧波市婦女兒童醫院倫理委員會批準和患兒家屬知情同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 圖像采集 所有HUA患兒均洗凈雙足，取仰臥位，采用德國西門子雙能CT機（Somatom Definition）對雙側足踝部進行掃描，該雙能CT機采用雙排128 X線電子發射管和兩排對應互成95°的探測器。掃描參數如下：管A 140kV/55mA，管B 80kV/243mA。準直器寬度64×0.6mm，重建厚度0.75mm，以軟組織為基準，參數為80kV（50Hu）和 140kV（50Hu）。參數比率為 1.25，計算值范圍為125～3 000。掃描范圍：整個足踝部，包括踝關節、跖趾關節及趾關節等。

1.2.2 圖像處理 掃描完成后將兩組能量數據分別輸入痛風分析軟件處理（Gout，Syngo CT Workplace；Siemens Healthcare）。軟件參數設置：80kV X線輸入參數：軟組織50Hu，比率1.25，最小值150Hu，幅度5，空距5。140kV X線輸入參數：軟組織 50Hu，最小值500Hu，骨距5。檢測到的尿酸結晶被標記為綠色圖像并用軟件進行圖像分析，由2位高年資放射科醫生和1位風濕科醫生對所有圖像進行獨立評估，確定尿酸鹽結晶沉積及關節組織病變程度。

1.3 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒尿酸鹽結晶沉積檢出率 有癥狀組有25例患兒足部檢出尿酸鹽結晶沉積，檢出率為92.6%；無癥狀組有9例患兒足部檢出尿酸鹽結晶沉積，檢出率為60.0%；有癥狀組檢出率高于無癥狀組，差異有統計學意義（χ2=6.64，P＜0.05）。

2.2 兩組患兒尿酸鹽結晶沉積分布情況 42例HUA患兒在雙能CT下共檢出78處尿酸鹽結晶，其中有癥狀組27例患兒共有54處結晶，最常沉積部位依次為第1跖趾關節（25.9%）、踝關節（14.8%）、跟骨（13.0%），其中1例患兒出現骨侵蝕；無癥狀組15例患兒共有24處結晶，最常沉積部位依次為跟骨（28.0%）、第1跖趾關節（16.0%）、第1趾骨（16.0%）。尿酸鹽結晶沉積具體分布見表1。兩組典型病例影像學資料見圖1-2（插頁）。

表1 兩組患兒尿酸鹽結晶沉積分布情況[例（%）]

3 討論

HUA是指血清尿酸水平升高，超過正常上限。本課題組在2012年6月至2013年10月檢測寧波地區23 217例住院兒童的血尿酸水平，按照HUA成人診斷標準（血清尿酸水平：男＞420μmol/L，女＞360μmol/L）發現血尿酸水平超過正常范圍兒童的有2 099例，HUA發病率為9.04%[1]。越來越多的研究表明兒童HUA與腎臟、心血管、關節等多器官損害有密切關系[4-5]。當HUA兒童體內尿酸鹽濃度達到飽和狀態后會有尿酸鹽結晶析出，MSU沉積在兒童關節組織中，經過一系列病理生理變化，可以引起反復發作的痛風性關節炎及關節畸形等臨床表現。

目前對于痛風診斷的金標準是從關節液或痛風石中吸取單鈉尿酸鹽晶體，在偏振光顯微鏡下顯示為針狀或棒狀，負性雙折光。臨床上穿刺抽液可能因兒童關節小，依從性差，操作者技巧等因素而失敗。同時，該項檢查為有創檢查，無法在HUA患兒中廣泛開展。傳統的X線片可以顯示局限性骨質破壞、骨贅等，但對關節軟組織病變顯示不清，敏感度較低。MRI可以較好地顯示深層組織，提示關節滑膜病變及相關血管炎癥增生，然而缺乏特異性[6]。雙能CT可以分辨尿酸和鈣鹽形成的不同晶體，對MSU沉積形成的結晶有較高的特異性和敏感性，同時也可以顯示組織深部肌腱中的結晶沉積。在成人痛風的應用中，不但可以用來早期診斷痛風性關節炎，還可以用于關節破壞程度以及治療效果的臨床評估[7]。本研究發現雙能CT可以顯示HUA患兒雙足的尿酸鹽結晶，有助于彌補臨床診斷的不足，有利于對患兒病情的全面評估。

本研究中有癥狀組患兒尿酸鹽結晶檢出率為92.6%，其中1例患兒雙能CT顯示有骨侵蝕，提示HUA患兒和成人一樣可以出現尿酸鹽結晶沉積及骨破壞，而兒童中骨侵蝕發生率明顯低于成人痛風患者[8]，這可能與尿酸鹽結晶沉積時間短、兒童關節面軟骨較厚產生的保護作用有關[9]。無癥狀組檢出率為60.0%，這部分患兒沒有相關臨床癥狀卻在關節部位發現了尿酸鹽結晶沉積，表明HUA患兒即使沒有關節癥狀仍可以出現關節內病變，但是這些患兒還未發展為痛風性關節炎，具體機制仍不清楚。對這部分患兒進行宣教及非藥物治療，定期檢查及隨訪，關注他們的尿酸水平變化及是否有關節損害進展，以期進一步分析尿酸鹽結晶沉積與無癥狀HUA患兒的關系。

本研究顯示有癥狀組患兒尿酸鹽結晶沉積最多部位是第1跖趾關節，無癥狀組患兒沉積最多部位是跟骨，與Huppertz等[10]對成人痛風患者尿酸鹽結晶研究的報道一致。這可能是因為第1跖趾關節及跟骨負荷大，周圍組織及肌腱內血管較少，pH值較低，導致尿酸鹽結晶更容易析出并沉積于此。足跟附近神經末梢分布較第1跖趾關節少，對炎癥刺激產生的疼痛較之不敏感，筆者推測這是可以導致部分HUA患兒有尿酸鹽沉積，無臨床癥狀的原因。另外，也可能與尿酸鹽結晶的數量及體積等有關[11]。

綜上所述，HUA發病年齡的小齡化及HUA對兒童造成的關節損害需要引起我們的重視。雙能CT輔助診斷HUA有較高的準確性，可以檢測并了解患兒關節的尿酸鹽結晶沉積情況。因此，要及時對HUA患兒進行關節雙能CT檢查并定期監測，以早期發現及時宣教和治療，減少HUA患兒關節和骨質的進一步破壞。本研究中患兒無病理結果，對于雙能CT對兒童HUA診斷的特異性仍需進一步研究。另外，我們需要擴大樣本量，來進一步獲得更加全面和完整的資料。

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（本文由浙江省醫學會風濕病學分會推薦）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.21.2017-1609

浙江省醫藥衛生平臺研究計劃（2015ZDA027）；寧波市醫學科技項目（2015C50014）；寧波市自然基金項目（2014A610280）

315000 寧波大學醫學院（傅詩薇、沈夢嬌、應倩倩）；寧波市婦女兒童醫院小兒風濕免疫科（吳菱、狄亞珍、王佳佩）；天津市兒童醫院小兒免疫科（孫楠）

狄亞珍，E-mail：dyz028sci@163.com

2017-07-07）

陳麗）