我國醫生集團的發展新動態及發展癥結和對策分析（三）

杜娟 邱戌旦

●醫學發展論壇

我國醫生集團的發展新動態及發展癥結和對策分析（三）

杜娟 邱戌旦

近3年來醫生集團在我國作為新生事物大量涌現，將會引來中國醫療格局發生什么樣的改變？醫生集團的發展前景又會如何？對目前極大部分尚在體制內的醫生及醫院來說，醫生集團又會影響著他們什么？本文通過概述解讀最近或最新的我國醫生集團的政策和投資及保險合作利好、典型醫生集團的最新發展及困境和對策，為促進我國醫生集團的持續良性發展提供一些參考信息。

醫生集團 發展 政策 保險 投資

4 目前我國醫生集團的典型模式及其發展困境和對策

4.1 近期醫生集團的發展及分布 據醫途無憂網2017年8月的整理[3]，目前雖然全國各地都有各種類型的醫生集團陸續注冊，到2017年已有超過224家醫生集團在全國范圍內注冊，但最主要的注冊區域還是集中在幾個地區，其中排名前5的分別是北京市、廣東省、上海市、浙江省、四川省。全國范圍內明確是體制內醫生集團的有84家，屬體制外的有59家。其中上海共有18家醫生集團，有14家明確了體制性質：10家為體制外醫生集團，4家為體制內醫生集團。統計到的全國224家醫生集團中，明確是單專科的111家，多專科（跨平臺）的78家。而全國單專科111家醫生集團，數量排名前3的分別是心血管、神經外科、骨科。單一專科領域最多的是心血管領域，全國范圍內共11家，多數來自北京。

4.2 醫生集團的典型模式 按照國際通例，醫生集團機構應有這樣的特點：一是一個醫療執業機構，可以登記醫生多點執業；二是有自己的管理體系、風險控制體系和網絡平臺；三是完善稅務登記，有獨立的醫療價格定價和收費體系；四是獲得保險支付的承認；五是有獨立法人，可以承擔醫療服務和民事責任[33]。

縱觀國內體制內外大大小小數百個醫生集團，主要還是可歸類為“醫生主導”、“體制內分級診療”、“平臺化”以及“管理服務組織”這4種商業模式（如表1），實際上為一些中介機構、互聯網企業組織的松散型醫生組織以及體制內醫生集團等，真正符合上述特點的還不多。

4.3 醫生集團的發展困境及發展對策 現階段國家政策的模糊、相關法律法規的不完善、醫療風險不清晰、醫生利益難以保障、醫保制度及人事制度陳舊等多種原因在限制著我國醫生集團的發展。國家衛計委衛生發展研究中心苗艷青在2017年6月23日召開的第三屆中國醫生集團大會上表示[32]，對比中美醫生集團可發現，目前我國醫生集團發展主要面臨以下幾方面問題：缺乏對醫生集團的性質、監管、規范的法律法規；缺乏醫生集團與簽約機構的利益分配相關標準；體制內外同時執業，巨大的收入差別可能導致“轉移病人”的現象；缺乏醫生責任保險，多點執業中的責任界定不明確；醫生集團在晉升、科研方面存在政策障礙。

4.3.1政策模糊及缺失或實際落地的阻力 從國家層面，多點執業與開放社會力量辦醫的政策在不斷推進與細化，但這幾年這些政策在不同省市不同醫院的落地都還是存在一些阻礙和滯后，配套制度不完善，還有醫生與醫院的勞動合同關系制約，多點執業醫師利益缺乏相應保護。在醫生集團發展的核心問題、關鍵環節上，現有政策都是缺失的。另外，雖然《健康中國2030規劃綱要》專門提到了醫生自由執業，這是國家級文件中首次出現自由執業，但在此后2016年12月出臺的《“十三五”深化醫療衛生體制改革規劃》里，“自由執業”內容換成了“人力資源評價和利用”[34]。

這些需要國家及地方政府盡快出臺并完善相應的政策與制度,包括出臺與落實醫生多點執業地點不受數量或區域限制、消除地區壁壘的政策，建立醫生集團的合理化醫療服務收費及其管控制度等[35]。

4.3.2 醫生集團的定位、商業模式及其運行和管理問題我國目前尚缺乏對醫生集團定位與性質的界定，所以出現了各種形式的“醫生集團”百花齊放的現狀，真正讓民眾認可且稱贊的醫生集團較少，醫患之間的有效鏈接不多，也影響著目前醫生集團整體的地位與聲譽。現階段我國多數醫生集團還沒有成功的可復制的商業模式，這些“醫生集團”和國際公認的、真正的醫生集團還有距離，包括一些中介機構、互聯網企業組織的松散型醫生組織還有體制內醫生集團等，因為在美國對醫生集團的定義之一就是醫療服務的收入占比整個公司75%以上[36]。而且這些“醫生集團”的醫生編制身份的存在與所屬單位的利益沖突，導致商業模式很難建立，或者背離了醫生團隊的核心業務。整體來說，大多數目前還是在醫生賺錢、集團不賺錢的狀態，集團在通過賺人氣進行融資，而資本又會給醫生集團施加諸多壓力，影響集團的醫療服務。另外，醫生集團本應輕資產，但鑒于國內的大環境，醫生集團與落地醫療機構的種種摩擦與不融合，一些醫生集團最終自建醫院，本質上是走上了民營醫院的路。

表1 醫生集團的主要商業模式

醫生集團的軟肋之一還有簽約醫生的穩定性、凝聚力及運營管理人才的匹配問題，以及制度和流程建設方面，核心團隊、市場渠道、醫療文化和治理結構等組織能力。高成長醫生集團有3個問題非常普遍[37]：（1）創始人和核心團隊的領導力跟不上醫生集團發展的需求；（2）管理團隊的組建、激勵和培養跟不上醫生集團發展的需求；（3）普遍的“戰略空心化”，難以找到一條有效服務患者或解決就醫難的捷徑。

在醫生集團發展的初期，國家或行業需要建立相應的專業組織管理部門，規范醫生集團的性質，確定行業標準，對接相關各項政策的出臺與實際執行，管理與引導醫生集團的發展與提升，讓其真正在我國的醫改中發揮正向效能。

4.3.3 醫生集團的法律問題 我國目前尚缺乏對醫生集團的性質、監管和規范的法律法規。

2016年3月，國內首張醫生集團營業執照由深圳市頒發給深圳博德嘉聯醫生集團有限公司，這標志著政府對醫生集團法律地位的認可，但是其他方面并沒有明確的法律規定，如工商、稅務怎么立法監管缺乏明文規定[38]。而醫生集團的可工商注冊地域到目前為止也還比較局限，據《看醫界》2017年8月初報道，全國已有12個省份批準醫生集團以“醫生集團”字樣進行工商注冊，分別是廣東、福建、陜西、貴州、安徽、云南、湖南、新疆、黑龍江、河北、河南及四川省。目前整個廣東省已有100多家醫生集團的工商注冊中帶有“醫生集團”字樣，其中有超過半數是在深圳注冊的。這些地方雖然開放了“醫生集團”字樣的工商注冊，但具體開放程度（可經營范圍）并不相同[39]，據調研[32]，國內醫生集團多以公司形式在工商部門注冊成立，獲得營業執照，但在其營業許可范圍中，很多并沒有診療活動這個類型。至于醫療執業許可或成為醫生的執業注冊或備案點，還未突破。這意味著醫生集團中的醫生只能注冊或備案于其他合作醫院，醫生集團的收費及合作也因此受制于合作醫院，這極大增加了醫生集團的運營難度。

體制內外同時執業下，收入差距可能會導致醫生將患者從公立醫院轉到簽約的民營機構，以增加其勞務收入和轉診費。合理分流患者與有意分流患者這兩種行為的界定，也需要有關監管部門的重視。

醫生多點執業也存在配套法律不完善的問題，多點執業政策設計的缺陷直接影響著醫生集團醫療風險的承擔；還有醫生集團與簽約醫生個體之間的法律職責問題，如果不是醫生集團的注冊醫生，醫生在執業點發生意外，該醫生集團很難承擔、或無法承擔相關該承擔的責任。

另外，目前的很多醫生集團采用合伙人制，但合伙人一般帶有無限責任，一旦出現醫療事故，可能會帶來很大影響。

這些方面我們可結合中國國情借鑒國外成熟經驗進行相關法律法規的制定，只有政策與法規健全，我國醫生集團的發展才能明確方向，而不會走上歧路。如美國有許多關于醫生執業行為的法律法規，涉及醫生執業許可、行為監督和事故責任判定等多個方面。其中《斯塔克法》（Stark Law）作為聯邦政府頒布的法律，對醫生集團（團體執業）的定義、性質、運營、服務內容進行了詳細規定，明確其“醫療機構”的法律地位，并禁止轉診獲利[36]。

4.3.4 醫生集團需要支付體系配合 有專家表示，理論上醫生集團可能成為國家社會保險的定點機構，但目前還沒有提上我國的國家醫保政策議程[15]。國外醫保不僅可向醫療機構支付，也可向獨立行醫的醫生或聯合行醫的醫生團隊進行簽約支付。在美國，商業醫療保險最大的兩項支付是醫院費用（約占40%）和醫生服務費（約占20%）。而目前國內的國家社會基本醫保只能向定點醫療機構支付，罕見有直接支付醫生集團的做法。國內的商業保險與醫生集團的合作也相對較少，其合作模式還有待探索，商業保險目前還并未能為患者起到核心支付作用。隨著醫生集團的爆發式增長，商業保險已在開始探索并實踐與之對接的可行方案。自2015年專業健康險公司牌照申請開放以來，國內有超過50家企業向保監會遞交了申請牌照，但商業健康險市場也還處于起步期。

我國目前也并沒有全面推開“醫事服務費”，且目前尚無相應法律，規定醫師集團簽約醫生在醫療機構執業時的收入分成和勞務所得的標準[32],公立醫院是非盈利性機構，其提供的診療必須按國家規定收費，醫院只能以“培訓費用”、“教育費用”來購買醫生集團的勞務，而不是直接醫保經費支付，難以體現醫生集團的勞動價值，也導致相應的衛生工商部門監管、醫生集團和公立醫院的合作問題。醫生集團與盈利性民營醫院合作，涉及到患者的支付能力、支付意愿以及政府物價局的價格限制。而且在醫保定點向民營醫療機構開放的地區，其準入門檻也非常高，民營醫療機構申請成為醫保定點的前提是必須執行國家發改委制定的價格政策。所以，對醫生集團而言，商業健康保險是經營方向的一個可行突破口，可參與到國家醫保費用控制環節中更是他們的發展希望。

4.3.5 醫生集團內醫生的抉擇 目前我國醫生集團旗下的醫生一般有3種形式：其一為臨時醫生，即為醫生集團根據患者需要臨時將其請去會診或者協助治療的專家醫生，這類醫生最難控制。其二為簽約醫生，可能是醫生集團的全職醫生，集團根據業務需要給予醫生一定的工資和報酬，他們與醫生集團的關系是雇員與雇主的關系；也可是根據自身專長與空閑時間由醫生集團安排醫療服務的兼職醫生，這些醫生絕大部分在體制內工作，占了國內醫生集團中的絕大部分，他們不用放棄編制及其附屬的身份和福利，但穩定性及忠誠度很差。其三為合伙人醫生，這些醫生的忠誠度最高，但多數欠缺管理與經營能力，因早期的集團規模小往往兩頭兼顧而備感分身乏術。體制內的醫生如離開體制內的醫院，除了放棄編制、身份及福利外，還可能面臨舍棄與原先單位緊密聯結的職業聲望問題，需要醫生去重新樹立品牌，這些都影響著優秀醫生選擇醫生集團的抉擇。

國家如能放寬政策，讓醫生成為自由執業者，在法律上對醫生集團進行規劃和認可，才能真正解決這些沖突。另外，在政策允許的情況下，醫生集團的發展也還應考慮以下幾點：（1）醫生集團的服務在互補、整合、超越公立醫療機構服務過程中擔當什么樣的角色，如何讓患者有更好的醫療服務可及性體驗；（2）醫生集團不僅要提供高端個性化服務，也要提供普通醫療服務，積極參與分級診療服務；（3）社會保障的支付如何更好地融入醫生集團，商業支付形式如何能更好更方便惠及民眾；（4）如何處理好資本與醫療服務質量的關系[40]；（5）如何更好地適應新技術、新診斷、治療、預防和康復需求，不在社會競爭中被淘汰。

5 小結

雖然在國際上，醫生集團是很成熟的執業模式，但在我國現階段的發展中確實還是新生事物，2017年6月的第三屆中國醫生集團大會的共識也表明我國醫生集團發展仍處于起步階段[32]，發展瓶頸很大。但中國醫生集團給醫療行業帶來的影響顯而易見，主要表現在“五個新”：新的執業平臺，行業薪酬制度的改革，獲得體面收入的新方式，醫生的新舞臺，以及行業的新業態。從政策的趨勢來看，現在的走向也對醫生集團越來越有利，隨著我國相關政策與法規的局部完善與細化，醫生集團的規范化程度也會越來越高，相信我國的醫生集團這個行業會走上良性健康發展的軌道，更好地惠及廣大民眾。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.21.2017-2230

310013 杭州，浙江省醫學科學院情報研究所

杜娟，E-mail：dujuan5626@126.com

2017-09-18）

馬雯娜）