從肝藏血論治肝硬化腹水

牟坤+鐘森

摘要：通過中醫“肝藏血”理論對西醫肝硬化腹水機理進行探討，認為血瘀水結、血虛失運是肝硬化腹水的主要機理，從而提出活絡利水、補益肝腎的主要治療法則，并加以論述。

關鍵詞：肝藏血；腹水；機理；治療

中圖分類號：R657.3+1文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）11-0094-02

《素問·五臟別論》有云：“五臟者，藏精氣而不泄也，故滿而不能實”。這句話有兩層含義，即五臟可以化生和儲藏人體精氣；五臟可以做到滿則溢，也就是在精氣充盈的基礎上要流通布散，如此才能藏而不泄、滿而不實。而肝作為五臟之一，具有藏血的作用。肝藏血，是指肝臟具有儲藏血液、調節血量和防止出血的機能[1]。肝臟既能儲藏血液，也能促進全身血液的運行，對肝臟本身而言，若血液淤積，運行不暢，則易形成癥積、腫塊；若肝臟不能收藏血液，疏泄太過而不能止血就可發為嘔血、衄血及崩漏等出血證。從現代醫學的角度來說，肝臟有肝固有動脈、肝靜脈和門靜脈三個血管系統，有肝竇進行動靜脈血液之間的物質交換，可以說肝臟是一個名副其實的藏血器官。臨床上各種原因所致的肝臟疾病到后期常發展為肝硬化，導致肝功能受損、門靜脈高壓及伴隨出現的嚴重并發癥。而腹水是肝功能減退和門靜脈高壓的共同結果，是肝硬化失代償期最突出的臨床表現[2]。盡管形成腹水的機制很多，筆者認為在中醫理論中其與肝藏血聯系密切，將從以下幾個方面加以闡述。

1肝硬化腹水形成的機理

1.1中醫基本病機為肝脾腎三臟功能失調，氣、血、水淤積于腹內。肝主藏血，司疏泄，肝臟出現病變，疏泄失調則血行不暢，血液淤積肝內，部分可溢出漏入腹腔形成腹水。肝病易橫逆犯脾，脾失鍵運，不但運化水濕之功失調，以致水濕內停，反之又可加重肝臟淤血，發為血淤水結。肝腎精血同源，肝病日久，累及于腎，腎主水之功受損，對水液代謝的促進減退，生尿排尿減少，加重腹水。腎、脾為人體先后天之本，二者同病則生化乏源，氣虛血澀，以致病情反復，遷延難愈。

1.2西醫認為肝硬化進程出現的基本特征為肝細胞壞死、再生、肝纖維化以及肝內血管增殖、循環紊亂。隨著這一進程的加重，越來越多的肝細胞壞死變性形成再生結節，壓迫周圍的血管分支，以致血管狹窄、中斷或閉塞，直接迫使門靜脈屬支血液流入流出肝血竇時淤積阻塞而逐漸形成門脈高壓，當門靜脈壓力高于300 mmHg時，腹腔內血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少漏入腹腔即形成腹水。此外這一病理特點還可造成門靜脈、肝靜脈及肝動脈分支之間交通吻合，使肝動脈血可直接流入門靜脈分支，一方面使已經形成的門靜脈高壓加重；另一方面導致肝細胞營養障礙，肝臟功能進一步減退，合成白蛋白減少，血漿膠體滲透壓降低，血管內液體漏入腹腔而加重腹水。在此基礎上出現的循環血容量不足導致流經腎臟的血液減少，排尿減少而加重水鈉潴留。

2肝硬化腹水的治療

目前臨床上針對肝硬化腹水的治療方式多樣，主要包括一般支持治療、利尿劑治療、放腹水加輸入白蛋白、經頸靜脈肝內門腔分流術、控制自發性腹膜炎及肝臟移植等。這些治療方法在臨床上應用較多，也取得了較好的療效，尤其是對于初發腹水患者及一般情況較好的患者。但對頑固性腹水療效較差，而中醫藥可以發揮其辨證論治的特色，在利水治標的基礎上可以活血行氣、補益肝腎，達到標本同治的作用。關偉[3]在治療肝硬化腹水經驗中指出“壯水之源，木賴以榮”，故可肝腎同治；“舌紅陰虛”之肝硬化腹水比“舌淡陽虛”者更為難治，故應盡早固護陰血；“若欲通之，必先充之”，即指滋陰生津、和血潤絡是治療肝硬化腹水的前提。基于此，應用一貫煎合鱉甲煎加減治療反復腹水患者取得了較好的療效。程莉[4]應用活血化癖健脾逐水法治療肝硬化腹水患者82例，自擬“活血化癖方”、“健脾逐水方”，重用黃芪、黨參補脾益氣扶正，促進蛋白質合成，增強機體的免疫力；丹參、赤芍活血化瘀，消積軟堅，改善肝臟微循環，增加肝血流量，減少腹水形成；白術、茯苓健脾助運，補氣以促血行，血行水自化；菟絲子能溫補腎陽，提高免疫球蛋白；當歸、白芍養血柔肝，有利于肝細胞再生，改善肝功能。全方共奏活血化癖、益氣補腎、健脾逐水之功，療效確切。

3討論

肝硬化腹水屬于中醫“鼓脹”范疇，為四大難癥之一，歷代醫家論述頗多，認為其病理因素包含氣、血、水、蟲多端。治療上根據其臨床癥狀辨證分型，具體治療方法有疏肝理氣、健脾利水、清熱利濕、活血化瘀、養陰利水等。本病發展到后期，正氣虧虛而邪氣亢盛，腹水時而反復，再沿用前法恐難見成效。因此需根據病情變化而調整治療方法，即使腹水已經消退，但其正氣不足，形成腹水的機制尚在，所以仍需繼續調治，可以從“肝藏血”理論進行拓展。本病病位主要在肝，肝藏血而血絡不暢，疏泄不及而致血水互結發為腹水，因此活血化瘀通絡應貫穿本病治療過程始終。此外，由于肝臟正常血脈不通，血液不循常道發為離經之血而表現為本病常見的嘔血、衄血，或者肝臟脈絡破損，血液直接流入腹腔形成血性腹水，所以本病還應注意止血，根據不同原因采用涼血止血、化瘀止血及收斂止血之法。本病發展到后期常歷經失血傷陰及治療上的大量利水利濕，這種情況下若繼續強調消水治標不但不能緩解癥狀，有可能會進一步加重病情，因此治療上還需固護陰液，配以養血滋陰之品，同時少佐溫化之品，既可與陽中求陰，又可溫陽化氣，防治滋膩太過而加重水濕。綜上，對肝硬化腹水的治療既要注重利水治標以緩解病人腹脹之苦，更要立足長遠，從疾病根本出發，在充分辨證的基礎上靈活運用活血、止血、補血之法，以達到更好的長遠療效。

參考文獻：

[1]孫廣仁.中醫基礎理論[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：119.

[2]葛均波，徐永健.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2013：421.

[3]關偉.錢英教授滋腎柔肝法治療肝硬化腹水的經驗[J].中西醫結合肝病雜志，2015，（2）：102-103.

[4]程莉.活血化癖健脾逐水法治療肝硬化腹水[J].光明中醫，2009，（7）：1268-1269.endprint