異地結(jié)算不做盆景建風(fēng)景

解決不同系統(tǒng)間互聯(lián)互通的標(biāo)準(zhǔn)管理問題，是我省結(jié)算模式的關(guān)鍵。這個決定了安徽的異地結(jié)算體系是“風(fēng)景”不是“盆景”。

伴隨著流動遷移人口快速增長，持續(xù)增長的異地患者就醫(yī)與即時、足額報銷之間的供需矛盾日趨凸顯。

為此，國家衛(wèi)生計生委要求，在2016年實(shí)現(xiàn)省內(nèi)即時結(jié)算，并要求其管理的遼寧、吉林、安徽、海南、四川、貴州、西藏、陜西、甘肅等9個省份新農(nóng)合跨省異地即時結(jié)算全面展開試點(diǎn)工作。

就實(shí)現(xiàn)省內(nèi)新農(nóng)合即時結(jié)算而言，安徽省比國家要求提前了7年，而全面打通新農(nóng)合跨省異地即時結(jié)算，安徽只用了6個月。

安徽究竟解決了哪些核心問題？在推進(jìn)過程中還有哪些不為人知的細(xì)節(jié)？

就上述問題，《民生周刊》記者對安徽新農(nóng)合“異地即時結(jié)算”的實(shí)際操作者安徽省農(nóng)村醫(yī)療合作辦公室主任汪和平進(jìn)行了專訪。

民生周刊：安徽新農(nóng)合異地就醫(yī)結(jié)報體系備受關(guān)注，因安徽新農(nóng)合歷時十余年構(gòu)建五級信息即時結(jié)報體系，該體系除實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地即時結(jié)報外，還是跨省實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算的先決條件。您是否認(rèn)可這種觀點(diǎn)？為什么？

汪和平：我認(rèn)可這個觀點(diǎn)。

安徽省新農(nóng)合這一最大民生工程之所以得到社會各界認(rèn)可，“橫到底、縱到邊、互聯(lián)互通的一張大網(wǎng)”覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的即時結(jié)報信息系統(tǒng)發(fā)揮著重要作用，可以從以下四個方面來理解。

一是滿足異地患者即時、足額報銷需求。二是提高了新農(nóng)合管理水平和效率，解放了經(jīng)辦人員的手腳，使其騰出更多時間開展核查等工作。三是為不合理的醫(yī)療行為提供了監(jiān)督檢查的線索。四是為我省貧困人口“三保障一兜底一補(bǔ)充”綜合醫(yī)保政策的順利實(shí)施，以及無縫對接國家平臺省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面聯(lián)網(wǎng)結(jié)報打下了堅實(shí)基礎(chǔ)。

沒有五級信息系統(tǒng)，這些都難以做到，至少不能做好。

民生周刊：早在2009年，安徽便實(shí)現(xiàn)省級管理平臺與79個縣級結(jié)算平臺對接。這比國家衛(wèi)計委要求在2016年實(shí)現(xiàn)省內(nèi)即時結(jié)報提前了7年。那么，縣級結(jié)算平臺是否為五級信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)？

汪和平：在2008年開始籌劃信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)時，我省提出兩種架構(gòu)：一種是建一個省級結(jié)算平臺，市縣均不再建設(shè)結(jié)算平臺；第二種是設(shè)立省級管理平臺，建設(shè)縣級結(jié)算平臺，兩者分工協(xié)作。然而，由于8年前信息技術(shù)、寬帶網(wǎng)絡(luò)難以支撐大平臺，大數(shù)據(jù)平臺的概念還沒有起步，部分縣已經(jīng)建成運(yùn)行了縣級平臺等原因，最終我們選擇采取省縣兩級平臺建設(shè)架構(gòu)。

民生周刊：縣級平臺在五級信息系統(tǒng)中究竟發(fā)揮何種作用？

汪和平：目前的省縣兩級架構(gòu)中，縣級平臺以具體結(jié)算功能為主，是五級網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)。發(fā)揮的作用如下。

第一最大功效是結(jié)算，所有患者的任何一筆報銷費(fèi)用都必須由系統(tǒng)結(jié)算。第二是與省級平臺的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)交互。縣級平臺中新農(nóng)合藥品目錄、診療目錄、疾病編碼（ICD）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等名稱和代碼必須做到全省絕對統(tǒng)一。第三是管理維護(hù)縣域內(nèi)所有參合人員基本信息，包括姓名、性別、身份證號、聯(lián)系電話、繳費(fèi)記錄等信息。第四是報銷政策的維護(hù)管理，包括各種補(bǔ)償類型（如普通門診報銷、慢性病報銷、住院報銷、按病種付費(fèi)報銷、按床日付費(fèi)報銷、意外傷害報銷、住院分娩報銷等）的具體報銷政策的維護(hù)，以及起付線、封頂線、保底比例以及具體的規(guī)定等。第五是進(jìn)行縣域內(nèi)新農(nóng)合的相關(guān)統(tǒng)計分析，如各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各年度的參合率、報銷水平、報銷額度等指標(biāo)統(tǒng)計分析，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用、可報銷費(fèi)用、實(shí)際補(bǔ)償比等指標(biāo)統(tǒng)計分析比較等，年度或不同季度的基金運(yùn)行情況、基金風(fēng)險預(yù)警等功能。

民生周刊：在您看來，安徽結(jié)算模式解決了哪些核心問題？

汪和平：解決不同系統(tǒng)間互聯(lián)互通的標(biāo)準(zhǔn)管理問題，是我省結(jié)算模式的關(guān)鍵。這個決定了安徽的異地結(jié)算體系是“風(fēng)景”不是“盆景”。

雖然國家衛(wèi)計委有新農(nóng)合建設(shè)的技術(shù)要求，但既沒有規(guī)定具體的業(yè)務(wù)操作環(huán)節(jié)，又沒有規(guī)定新農(nóng)合報銷待遇的環(huán)節(jié)。另外，由于我省縣級平臺由多個承建商完成，不同承建商開發(fā)系統(tǒng)時采取的技術(shù)以及應(yīng)用的代碼等均不相同，所以就必須在多個業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)上進(jìn)行統(tǒng)一，并在全省范圍內(nèi)絕對執(zhí)行。

不僅如此，參合數(shù)據(jù)庫格式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品目錄、材料目錄、診療目錄、疾病診斷、補(bǔ)償類型的名稱和代碼要確保統(tǒng)一。以疾病診斷為例子，盡管國家有疾病診斷的統(tǒng)一編碼（ICD），但在實(shí)際工作中，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都沒有100%地應(yīng)用，容易導(dǎo)致在全省聯(lián)網(wǎng)時系統(tǒng)無法識別。我們在規(guī)范、統(tǒng)一各系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間接口方面花費(fèi)了大量的精力。但這份堅持成就了五級信息系統(tǒng)，造就了新農(nóng)合異地即時結(jié)算安徽樣本。

民生周刊：哪些方面的因素成就了安徽模式？

汪和平：這是否可以稱之為安徽模式，尚無定論。但安徽新農(nóng)合異地結(jié)算工作取得階段性成果，最重要的是領(lǐng)導(dǎo)重視。當(dāng)初在啟動信息系統(tǒng)建設(shè)時，對于如何建設(shè)誰都沒有準(zhǔn)確答案。在這樣的背景下，面對即時結(jié)算這一最大民生工程，省人社廳領(lǐng)導(dǎo)支持安徽省農(nóng)合辦牽頭做這項工作，并給予大力支持。這在某種程度上是我們攻堅克難的動力來源。

民生周刊：對具體實(shí)施者推進(jìn)異地結(jié)算工作有哪些建議？

汪和平：首先，具體實(shí)施者既要懂新農(nóng)合業(yè)務(wù)，又必須在一定程度上懂信息化，否則兩張皮難以捏在一起。特別是信息系統(tǒng)的建設(shè)流程、大體的技術(shù)特色要了解，不能被開發(fā)商牽著鼻子走。其次，實(shí)施者需有敬業(yè)精神，信息化全省聯(lián)網(wǎng)工作與一般的行政工作不同，信息化工作不是開個會或檢查一次就能完成。需要不斷與各系統(tǒng)開發(fā)商、業(yè)務(wù)單位進(jìn)行深入討論，每次討論都會有新問題需要決策和統(tǒng)一，否則難以繼續(xù)向前推進(jìn)，互聯(lián)互通的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。endprint