麝香通心滴丸干預老年慢性穩定性心絞痛氯吡格雷抵抗40例

陳永忠，陳 慧，林秀明，陳 成，鄒襄谷

（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003）

麝香通心滴丸干預老年慢性穩定性心絞痛氯吡格雷抵抗40例

陳永忠，陳 慧，林秀明，陳 成，鄒襄谷

（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003）

目的 評價麝香通心滴丸對氣虛血瘀型老年冠心病患者氯吡格雷抵抗的干預效果。 方法 選取存在氯吡格雷抵抗的氣虛血瘀型慢性穩定性心絞痛老年患者80例，隨機分為對照組和觀察組各40例，對照組予常規西藥治療，觀察組在對照組治療基礎上聯合麝香通心滴丸治療，干預4周后，比較2組治療前后血小板抑制率及臨床療效。 結果 與治療前比較，2組治療后西雅圖心絞痛量表評分及ADP誘導的血小板抑制率明顯升高（P＜0.01，P＜0.05），且觀察組優于對照組（P＜0.01，P＜0.05）；觀察組中醫證候臨床療效優于對照組（P＜0.01）。結論 麝香通心滴丸可以協同氯吡格雷的抗血小板聚集作用，改善氣虛血瘀型老年冠心病患者的氯吡格雷抵抗和中醫癥候療效。

氯吡格雷抵抗；麝香通心滴丸；血小板聚集率

氯吡格雷和阿司匹林等抗血小板治療是治療冠心病的基石，氯吡格雷是一種噻吩吡啶類衍生物，通過抑制二磷酸腺苷（ADP）與血小板膜上的P2Y12受體結合，抑制ADP誘導的血小板聚集起作用［1］。但是臨床上部分患者出現氯吡格雷低反應現象即氯吡格雷抵抗，影響了抗血小板治療的療效。本研究通過氯吡格雷聯合麝香通心滴丸治療出現氯吡格雷抵抗的氣虛血瘀型老年冠心病患者，觀察其臨床療效及對血小板抑制率的影響。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 慢性穩定性心絞痛診斷標準參照《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》［2］。中醫辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］中胸痹氣虛血瘀證制定。

1.2 納入標準 ① 符合上述診斷及辨證標準；②年齡＞70歲；③ 存在氯吡格雷抵抗者［4］：氯吡格雷片，每次75 mg，每日1次，連續口服7 d后，TEG檢測ADP誘導的血小板抑制率＜30%；④ 同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ① 3個月內出現急性心肌梗死者；② 合并急性左心衰、尚未控制的嚴重室性心律失常、慢性阻塞性肺部疾病及嚴重肝腎功能異常者；③ 合并造血系統疾病、惡性腫瘤及精神病患者；④近30天內使用阿司匹林、潘生丁、華法林、肝素者；⑤肉眼或鏡下血尿；⑥未按規定服藥者。

1.4 一般資料 選取2012年10月—2016年10月我院住院及門診就診的存在氯吡格雷抵抗的氣虛血瘀型慢性穩定性心絞痛患者80例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各40例。對照組男24 例，女 16 例，平均年齡（80.36±5.78）歲；觀察組男22例，女18例，平均年齡（81.75±4.97）歲。2組年齡、性別上比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 參照 《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》［2］，氯吡格雷（賽諾菲制藥有限公司），每次75 mg，每日1次；阿托伐他汀（輝瑞制藥有限公司），每次20 mg，每日睡前1次；美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司），每次12.5 mg，每日2次；單硝酸異山梨酯（樂普藥業有限公司），每次20 mg，每日 2次。療程為4周。

2.2 觀察組 在對照組的治療基礎上加服麝香通心滴丸（內蒙古康恩貝藥業有限公司圣龍分公司）治療，1次2丸，每日3次。療程為4周。

2.3 中醫證候療效判定標準 參照 《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］制定，① 顯效：證候積分減少≥70%以上；② 有效：70%＞證候積分減少≥30%；③無效：證候積分減少＜30%。

2.4 西雅圖心絞痛量表評分 采用西雅圖心絞痛量表［5］對2組治療前后對心絞痛治療效果及生活質量進行評分。量表對中國冠心病人群具有較好的信度、效度和反應度［6］，共包含5部分 19個問題，分別從軀體活動受限程度、心絞痛穩定狀態情況、心絞痛狀況的回顧、治療滿意度及對疾病的認知程度等方面進行綜合評價，其綜合評分越高提示生活質量越好。

2.5 ADP誘導的血小板抑制率 采用TGE血栓彈力圖儀（美國Haemonetics公司，型號TEG5000）分別測定治療前后ADP誘導的血小板抑制率。

2.6 安全性指標 檢測2組治療前后的尿常規、大便常規及潛血試驗、肝腎功能。

2.7 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件處理。計量資料符合正態分布以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

3 結 果

3.1 2組中醫證候療效比較 見表1。

3.2 西雅圖心絞痛量表評分、ADP誘導的血小板抑制率比較 見表2。

表1 2組中醫證候療效比較

3.3 不良反應情況 2組治療前后安全性指標未見明顯異常，且未發現血尿、消化道出血、紫癜等明顯的不良反應。

4 討 論

血小板的聚集和激活是冠心病患者冠狀動脈粥樣斑塊破裂后動脈血栓形成、病情惡化的重要病理生理基礎。抗血小板聚集藥物可通過不同途徑阻斷血小板的聚集和激活，能有效防止冠狀動脈血栓形成，是冠心病治療的重要措施之一，特別是氯吡格雷的抗血小板聚集作用對老年冠心病患者更為有效、安全［7］，但臨床上常常發現部分患者存在氯吡格雷抵抗現象。氯吡格雷口服吸收后需從無活性的藥物前體經肝細胞色素P450酶轉化成具有活性的代謝物，再與血小板膜表面的P2Y12受體結合，最終起到抗血小板聚集作用。氯吡格雷抵抗的發生主要與基因多態性有關，是一個多基因參與的復雜過程，包含與吸收相關的ABCB1基因、與代謝相關的 CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19 基因、與生物學活性相關的ITGB3基因等，氯吡格雷吸收、代謝和效應各個階段的任何一個環節出現異常都可能導致氯吡格雷抵抗現象［8］。本研究中對照組治療前后ADP誘導的血小板抑制率比較無顯著性差異，表明存在氯吡格雷抵抗的患者繼續服用氯吡格雷并不能提高其ADP誘導的血小板抑制率。但對照組治療后西雅圖心絞痛量表評分比治療前提高，提示規范化的西藥治療方案仍然可以提高老年氯吡格雷抵抗患者冠心病的治療效果及生活質量。

表2 2組治療前后西雅圖心絞痛量表評分、ADP誘導的血小板抑制率比較（x±s）

冠心病屬傳統中醫學胸痹范疇，胸痹的發生多與年邁體虛、勞倦內傷等因素有關，主要病機為心脈痹阻，臨床常表現為本虛標實，本虛多為氣虛、氣陰兩虛、陽氣虛衰，標實多為血瘀、寒凝、痰濁、氣滯。老年慢性穩定性心絞痛患者，年過半百，臟腑功能漸衰，尤以脾、腎虛衰為甚，脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛易致氣血生化乏源，導致氣虛；腎為先天之本，若腎陽虛衰則不能鼓舞五臟之陽，可致心氣不足。氣為血之帥，氣行則血行，氣虛運血無力，血行遲滯致瘀，或氣虛不能統血，血溢脈外而為瘀，此為氣虛致血瘀。因此，氣虛血瘀是老年慢性穩定性心絞痛的基本病機。血瘀可能是氯吡格雷抵抗的中醫發病機制，有研究觀察了365例心腦動脈血栓性疾病患者，氯吡格雷抵抗現象在重度血瘀證出現的概率顯著高于輕度血瘀證［9］。鑒于上述病因病機特點，老年慢性穩定性心絞痛氯吡格雷抵抗的中醫治療應注重以通為補、通補結合、活血化瘀。麝香通心滴丸由人工麝香、蟾酥、人參、丹參、熊膽粉、人工牛黃、冰片等藥物組成，具有芳香益氣通脈，活血化瘀止痛功效。君藥麝香、蟾酥辛溫，芳香走竄，溫通經脈，可行血中之瘀滯，開經絡之壅塞，通經止痛。臣藥人參大補元氣，補益脾土，培固后天之本，則氣血生化有源，氣血充沛，五臟得養，氣行血行。丹參活血化瘀，歸心經，兼作引經藥。佐藥熊膽粉、人工牛黃清心化瘀，冰片散郁火、通竅。基礎藥理研究發現［10］：麝香具有調脂和抗缺血作用，能拮抗異丙腎上腺素興奮心臟的作用，顯著延長心肌細胞的耐缺氧時間；蟾酥具有類洋地黃作用增強心肌收縮力；人參莖葉皂甙能抑制血小板活化因子、保護內皮細胞功能，通過調節血栓素A2／前列環素比例起到降低血小板活化、聚集的作用；丹參顯著增加血液中NO濃度、擴張血管、保護血管內皮細胞，具有顯著的改善血液流變性和抗血栓的作用；熊膽粉能夠降低低密度脂蛋白水平和抗動脈粥樣硬化，冰片能減慢心率、改善冠脈血流、降低心肌耗氧。

麝香通心滴丸通過君臣佐使配伍，巧妙的將“通”“補”“活血化瘀”等有機結合起來，藥理上實現對冠心病多途徑、多靶點的綜合治療。本研究結果顯示，觀察組治療后血小板抑制率較治療前顯著提高。提示麝香通心滴丸與氯吡格雷在抗血小板聚集方面有協同作用，聯合用藥能明顯改善氣虛血瘀型老年冠心病患者的氯吡格雷抵抗現象。且中醫癥候療效、西雅圖心絞痛量表評分均較對照組明顯改善，提示中西醫結合治療對生活質量改善優于單純使用西藥。藥物服用方便，且未見明顯不良反應，可以作為氣虛血瘀型老年冠心病患者出現氯吡格雷抵抗現象時方便、有益、安全的聯合治療藥物。

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R541.4

B

1000-338X（2017）05-0057-02

2017-04-15

陳永忠（1983—），男，主要從事老年病的中西醫結合研究。