吞咽功能障礙評定在高血壓腦出血患者中的應(yīng)用

宋香茹

【摘要】 目的 分析吞咽功能障礙評定在高血壓腦出血（HICH）患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法 2016年

8月～2017年8月收治的128例HICH患者， 在留置胃管及拔除胃管之前由護(hù)士做吞咽功能障礙評定， 護(hù)士均經(jīng)過科室培訓(xùn)， 根據(jù)評定結(jié)果制定護(hù)理對策， 觀察發(fā)生吞咽功能障礙與未發(fā)生吞咽功能障礙的例數(shù)， 并對比基本情況（疾病嚴(yán)重程度、病變部位）與相關(guān)不良事件（誤吸誤咽、嗆咳、肺炎）發(fā)生情況。結(jié)果 128例患者， 發(fā)生吞咽功能障礙75例， 未發(fā)生吞咽功能障礙53例。發(fā)生吞咽功能障礙患者卒中發(fā)生率13.33%高于未發(fā)生吞咽功能障礙患者的1.89%、基底節(jié)區(qū)出血發(fā)生率49.33%低于未發(fā)生吞咽功能障礙患者的69.81%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組誤吸誤咽、嗆咳、肺炎發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2015年1月～2016年7月收治HICH患者210例， 其中吞咽功能障礙相關(guān)不良事件發(fā)生率為13.33%， 高于本組128例患者吞咽功能障礙相關(guān)不良事件發(fā)生率的6.25%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在HICH患者護(hù)理中， 應(yīng)用吞咽功能障礙評定， 根據(jù)評估結(jié)果制定不同腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理、胃管管理、口腔護(hù)理、呼吸道管理策略， 可控制誤吸誤咽等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 改善患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血；吞咽功能障礙；誤吸誤咽

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.32.104

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage， HICH）

指高血壓相關(guān)的急性腦血管病， 約占卒中的10%～20%， 我國發(fā)病率約為（20～35）/10萬， 因人口平均年齡增長， 高血壓發(fā)生率的持續(xù)上升， 環(huán)境危險(xiǎn)因素增多， 發(fā)生率逐年上升[1]。不同HICH患者病情存在較大的差異， 并發(fā)癥發(fā)生率高。吞咽功能障礙是HICH常見并發(fā)癥， 發(fā)病率高達(dá)51%～78%， 可能與腦出血所致吞咽相關(guān)皮質(zhì)功能損傷有關(guān)。吞咽功能障礙危害較大， 是顯性、隱性誤吸誤咽的高危風(fēng)險(xiǎn)因素， 從而增加肺炎、窒息發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。吞咽功能障礙還影響腸內(nèi)營養(yǎng)支持的開展， 與水電解質(zhì)紊亂、脫水、營養(yǎng)不良等關(guān)系密切[3-5]。吞咽功能障礙是卒中預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素， 有報(bào)道顯示其是卒中90 d死亡的四大危險(xiǎn)因素之一， 危險(xiǎn)度為2.6， 高于糖尿病、高齡、冠心病[6]。過去神經(jīng)外科對HICH未能開展吞咽功能障礙評估， 為提高護(hù)理質(zhì)量， 醫(yī)院2016年8月嘗試由護(hù)士開展吞咽功能障礙評估， 取得一定的成效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2016年8月～2017年8月醫(yī)院共對128例HICH患者進(jìn)行吞咽功能障礙評定， 其中男84例、女44例， 年齡44～85歲， 平均年齡（68.4±5.6）歲。均為原發(fā)性HICH患者。疾病嚴(yán)重程度：輕度34例， 中度50例， 重度44例。CT檢查：基底節(jié)區(qū)出血74例， 腦葉35例， 其他19例。出血量10～59 ml， 平均出血量（20.6±12.8）ml。術(shù)前最大層面水腫帶面積平均（5.7±1.1）cm2。入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分平均（11.1±5.1）分。入院時(shí)高血壓106例、高血糖31例、血脂代謝紊亂26例。除高血壓外， 合并糖尿病11例， 慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病26例。初次CT病灶平均CT值（64.1±3.5）Hu。有卒中病史11例。治療方法：采用微創(chuàng)引流術(shù)治療84例， 小骨窗內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療

44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血；②無禁忌證， 如氣管切開、氣管插管對象， 嚴(yán)重的呼吸困難， 主訴吞咽咳嗽。

1. 2 方法

1. 2. 1 評估 在留置胃管及拔除胃管之前由護(hù)士做吞咽功能障礙評定， 護(hù)士均經(jīng)過科室培訓(xùn)。吞咽功能障礙評定流程：①第一步， 疑似吞咽功能障礙→評估病情→家屬簽訂吞咽困難評估同意書→醫(yī)師開醫(yī)囑。②第二步， 評估意識狀態(tài)， 若清醒， 則責(zé)任護(hù)士執(zhí)行飲水測試， 第1次通過， 安全進(jìn)食指導(dǎo)與吞咽訓(xùn)練， 若第1次不通過， 24 h后復(fù)測， 通過則進(jìn)行安全進(jìn)食指導(dǎo)、吞咽訓(xùn)練， 若第2次仍然不通過， 進(jìn)行米糊測試若之前插入通過則進(jìn)行安全進(jìn)食指導(dǎo)、吞咽訓(xùn)練， 否則進(jìn)行禁食、留置胃管；若意識不清醒， 則禁食、留置胃管， 鼻飼流質(zhì)食物， 直至意識清醒。

1. 2. 2 護(hù)理

1. 2. 2. 1 留置胃管時(shí) 患者經(jīng)胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持， 根據(jù)患者的吞咽功能評估結(jié)果， 指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理、胃管管理、口腔護(hù)理、呼吸道管理等工作， 對于存在口水流出、喝水嗆咳、吞咽聲音渾濁、吞咽困難、鼻返流、食物殘?jiān)舸婵谇弧⑦M(jìn)食后呼吸不適3項(xiàng)及以上等癥狀表現(xiàn)的對象， 強(qiáng)化管理。主要策略：①主要加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)， 及早發(fā)現(xiàn)誤吸誤咽， 條件允許可應(yīng)用輸液泵進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持， 鼻飼時(shí)搖高床頭30°， 做好鼻飼量的控制， 防止胃食管反流等并發(fā)癥， 及早發(fā)現(xiàn)胃潴留， 開展胃殘余量檢測等[7]。②口腔護(hù)理時(shí)， 棉球不要過濕， 減少液體誤入氣道的風(fēng)險(xiǎn)。③加強(qiáng)呼吸道管理， 提高排痰管理， 交替臥位， 在確保體位引流法的同時(shí)， 減輕長時(shí)間一個(gè)體位所致腰背不適， 排痰首選扣擊、振動(dòng)法， 同時(shí)教授患者呼吸及咳痰運(yùn)動(dòng)方法， 根據(jù)患者的配合能力、耐受選擇合適的方法排痰， 對于出現(xiàn)意識障礙者以吸痰為主， 振動(dòng)排痰首選腕部用力法、交替拍背法， 或者啟用機(jī)械排痰機(jī)震動(dòng)排痰。

1. 2. 2. 2 拔出胃管時(shí) 進(jìn)行吞咽功能評估， 指導(dǎo)經(jīng)口喂食管理。主要措施包括：①根據(jù)患者吞咽功能障礙程度， 調(diào)節(jié)食物粘稠度， 對于有吞咽功能障礙的對象， 可據(jù)患者情況使用凝固粉調(diào)節(jié)食物粘稠度[8]；②延長合理的進(jìn)食習(xí)慣， 當(dāng)吞咽功能障礙逐漸好轉(zhuǎn)時(shí)， 鼓勵(lì)獨(dú)立進(jìn)食， 少食多餐， 每日進(jìn)食endprint

6次；③對于吞咽功能障礙者， 開展一定的康復(fù)訓(xùn)練， 以

K點(diǎn)刺激法、冷毛巾外敷、張口訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練等， 可指導(dǎo)家屬開展， 若患者意識狀態(tài)較好， 可配合點(diǎn)頭模擬吞咽訓(xùn)練， 痰液過多時(shí)， 需避免訓(xùn)練。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察發(fā)生吞咽功能障礙與未發(fā)生吞咽功能障礙的例數(shù)， 并對比基本情況（疾病嚴(yán)重程度、病變部位）與相關(guān)不良事件（誤吸誤咽、嗆咳、肺炎）發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 基本情況 128例患者， 發(fā)生吞咽功能障礙75例（58.59%）， 未發(fā)生吞咽功能障礙53例（41.41%）。發(fā)生吞咽功能障礙患者卒中發(fā)生率為13.33%（10/75）、基底節(jié)區(qū)出血發(fā)生率為49.33%（37/75）， 未發(fā)生吞咽功能障礙患者卒中發(fā)生率為1.89%（1/53）、基底節(jié)區(qū)出血發(fā)生率為69.81%（37/53）， 發(fā)生吞咽功能障礙患者卒中發(fā)生率高于未發(fā)生吞咽功能障礙患者、基底節(jié)區(qū)出血發(fā)生率低于未發(fā)生吞咽功能障礙患者， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 相關(guān)不良事件 發(fā)生吞咽功能障礙患者誤吸誤咽發(fā)生率為4.00%（3/75）、嗆咳發(fā)生率為2.67%（2/75）、肺炎發(fā)生率為1.33%（1/75）， 未發(fā)生吞咽功能障礙患者誤吸誤咽發(fā)生率為1.89%（1/53）、嗆咳發(fā)生率為1.89%（1/53） 、肺炎發(fā)生率為0（0/53）， 兩組誤吸誤咽、嗆咳、肺炎發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2015年1月～2016年7月收治HICH患者210例， 其中吞咽功能障礙相關(guān)不良事件發(fā)生率為13.33%（28/210）， 高于本組128例患者吞咽功能障礙相關(guān)不良事件發(fā)生率的6.25%（8/128）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

本次研究顯示， 本組對象吞咽功能障礙發(fā)生率高達(dá)58.59%， 處于正常水平。因素分析顯示， 吞咽功能障礙的發(fā)生與疾病嚴(yán)重程度、出血部位有關(guān)， 反映了吞咽功能障礙的病因?yàn)橹袠猩窠?jīng)功能、皮質(zhì)功能損傷。對于病情較重的患者， 需要給予足夠的重視， 積極開展吞咽功能障礙的評估。

吞咽功能障礙的評估方法較多， 受限于評估的條件， 本組對象分為兩個(gè)步驟：①需要識別可疑對象， 評估病情， 在家屬知情同意情況下測試；②根據(jù)患者的意識狀態(tài)安排飲水測試， 根據(jù)測試的結(jié)果決定是否在24 h后再次測試， 根據(jù)結(jié)果安排米糊測試， 根據(jù)結(jié)果安排進(jìn)食。但需注意的是， 研究中采用的飲水實(shí)驗(yàn)、米糊實(shí)驗(yàn)操作簡單， 易于推廣， 無需特殊的器械， 易于掌握， 但主觀性較強(qiáng)， 近年來針對吞咽功能障礙的功能性檢查越來越受到重視， 如電視X線透視檢查、吞咽光纖內(nèi)窺鏡檢查、脈沖血氧定量法、測壓檢查、磁感應(yīng)法、吞咽時(shí)間測量法等， 推廣仍有待時(shí)日。

總之， 在HICH患者護(hù)理中應(yīng)用吞咽功能障礙評定， 根據(jù)評估結(jié)果， 制定不同腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理、胃管管理、口腔護(hù)理、呼吸道管理策略， 可控制誤吸誤咽等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 改善患者的預(yù)后。

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[收稿日期：2017-09-15]endprint