河北省過敏性紫癜狀況及變化趨勢

康天 孫偉力 路曉飛 王丹 馬銀軒 鄭有寧 翟曉穎 蔣秀芳 邵毅 劉虎 王新良

·調查研究·

河北省過敏性紫癜狀況及變化趨勢

康天 孫偉力 路曉飛 王丹 馬銀軒 鄭有寧 翟曉穎 蔣秀芳 邵毅 劉虎 王新良

目的了解2008至2016年河北省過敏性紫癜患兒性別、地域、年齡分布、主要感染誘因及分型變化趨勢，分析環境、食品污染與過敏性紫癜疾病變化的關系。方法收集的2008至2016年以人群為基礎，河北省14歲以下兒童患過敏性紫癜的監測資料，計算并分析過敏性紫癜兒童不同性別、地區、年齡分布情況及其主要感染誘因、分型構成的變化。結果2008至2016年河北省過敏性紫癜患兒男女比、城鄉差別逐漸縮小，10～14歲(年齡段)過敏性紫癜逐年增加；河北省過敏性紫癜發病率最高的地區為邯鄲，其次為石家莊、唐山，最低為秦皇島，其次為承德、張家口，各地過敏性紫癜發病率有逐年增高趨勢(Plt;0.05)；2008年6月至2016年6月河北省14歲以下患過敏性紫癜兒童首要感染誘因由細菌逐漸演變為支原體和病毒；2008年6月至2016年6月河北省14歲以下兒童腹型紫癜的比例逐年上升，腎型紫癜的比例下降。結論隨著工業化加速、城鎮化水平的加快，過敏性紫癜(尤其腹型紫癜)逐年增加，且污染嚴重地區較低污染地區過敏性紫癜發病率高，考慮空氣、水源、食品污染可能與過敏性紫癜疾病的一系列變化有著密切聯系，需要我們進一步關注和研究；過敏性紫癜首要感染誘因有所變化，需要進一步重點防治。

兒童；過敏性紫癜；河北省；變化趨勢

過敏性紫癜是由免疫球蛋白IgA介導的急性小血管炎為主要病理改變的全身性血管炎綜合征，主要癥狀為皮膚出血、紫癜、關節炎、腹痛、消化道出血及腎炎表現[1，2]。英國通過對5年的回顧性-前瞻性研究發現，過敏性紫癜的發病率為6.21/10萬[3]。調查顯示,17歲以下兒童過敏性紫癜的發病率為12.9/10萬(11.8/10萬～13.4/10萬)，近幾年有增加趨勢[4]。本研究旨在了解2008至2016年河北省過敏性紫癜患兒性別、地域、年齡分布、主要感染誘因及分型變化趨勢，進一步分析隨著時間變化，不同地域、不同環境因素與過敏性紫癜疾病變化趨勢之間的關系。

1 對象與方法

1.1 對象 分別從2008至2016年各年份中，隨機選取全省兒童1%人口抽樣調查，即14歲以下人口作為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法:采用分層整群隨機抽樣，每個地區以居委會、鄉鎮街道(二級以上醫院)為基本抽樣單位，每個抽樣單位隨機選取100戶進行調查。

1.2.2 調查內容:包括詢問調查和醫學檢測。詢問調查：性別、年齡、常年生活地區(城鄉)、有無患過過敏性紫癜、紫癜類型等；查找患兒病歷中醫學檢測指標：鏈球菌、軍團菌、幽門螺桿菌、支原體、衣原體、EB、流感病毒A型、流感病毒B型、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、風疹病毒、弓形蟲等抗體效價。

1.3 紫癜分型標準 單純皮膚型：反復出現皮膚紫癜，皮疹對稱分布，高出皮面。可伴有蕁麻疹或血管神經性水腫，無關節、腹部、腎臟等伴隨癥狀。關節型：部分患兒伴隨皮疹或出現皮疹后出現膝、踝、肘、腕等大關節腫痛，活動受限。包含以關節炎為首發癥狀的過敏性紫癜。腹型：以腹痛為首發癥狀或惟一癥狀，最后確診為過敏性紫癜的病例。包含伴隨皮疹或出現皮疹后才出現腹部疼痛的過敏性紫癜的病例，亦包含累及腎臟損害的腹痛紫癜患兒。腎型：過敏性紫癜患兒出現皮疹或腹痛1個月前后，出現腎臟受損的臨床表現。包含以腎炎為首發癥狀的過敏性紫癜病例。

1.4 統計學分析 詢問調查問卷及醫學檢測結果回報進行初審和終審兩級審核，確認無誤后由工作人員將數據匯總列入EXCEL表格，采用雙人錄入，所有數據由專人進行合并、整理、計算、保存。應用SPSS 19.0統計軟件，趨勢比較采用Cochran-Armitage趨勢檢驗，發病率=監測地區14歲以下兒童患紫癜人數/監測地區當年14歲以下兒童人數(n/10萬)，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2008至2016年河北省14歲以下過敏性紫癜兒童不同性別、城鄉、年齡分布情況 2012年過敏性紫癜男女患病比最高2.1191∶1，2016年男女比最低1.88887∶1；2008年城鎮與鄉村患病比例1.29∶1，2016年城鎮與鄉村患病比例1.18∶1，提示過敏性紫癜城鄉差別逐漸縮小；2008至2016年間0～3歲(年齡段)、4～9歲(年齡段)過敏性紫癜患兒有總體增加趨勢，10～14歲(年齡段)過敏性紫癜患兒呈逐年增加趨勢。見表1。

表1 2008至2016年河北省14歲以下過敏性紫癜兒童不同性別、城鄉、年齡分布情況 人

2.2 河北省各地區2008至2016年14歲以下兒童過敏性紫癜發病率分布特征 2008至2016年資料表明，過敏性紫癜發病率最高的為邯鄲，其次為石家莊、唐山，居中的為滄州、保定、廊坊、衡水，較低為張家口、承德和秦皇島。按地理分布，發病率高的分布在河北省西南部(工業污染較重地區)，較低的分布在西北部和東北部地區(污染較輕地區)。從2008年到2016年河北省各地兒童過敏性紫癜發病率均呈上升趨勢(Plt;0.01)。見圖1。

2.3 河北省2008至2016年14歲以下患過敏性紫癜兒童主要感染誘因構成順位 2008年至2016年間河北省14歲以下患過敏性紫癜兒童首要感染誘因由細菌逐漸演變為病毒、支原體。見表2。

圖1 河北省各地區2008至2016年14歲以下兒童過敏性紫癜發病率(n/10萬)

表2 河北省2008至2016年14歲以下患過敏性紫癜兒童主要感染誘因構成順位

注：MP：支原體,H.pylori：幽門螺桿菌,EB：人類皰疹病毒4型,CMV：巨細胞病毒

2.4 2008至2016年河北省14歲以下兒童過敏性紫癜分型百分比變化趨勢 2008至2016年河北省14歲以下兒童腹型紫癜的比例逐年上升，腎型紫癜的比例下降，關節型紫癜趨于平穩。見圖2。

3 討論

3.1 河北省兒童過敏性紫癜總體變化情況 隨著經濟的發展，農村城鎮化進程加快，城鄉生活習慣區別進一步縮小,并且鄉村的水、空氣、食品污染狀況接近城市，可能是過敏性紫癜城鄉患病率逐步縮小的原因之一。8年間過敏性紫癜患兒城鄉比例由1.29∶1降低為1.18∶1，而過敏性紫癜總體患病率呈上升趨勢，說明在鄉村過敏性紫癜患兒有明顯增多趨勢；8年間過敏性紫癜患兒男女比例由1.9130∶1降低為1.8887∶1，在患病性別差異上男女比率較前稍降低，差別不大，考慮與十年來全省男女性別比例的細微變化有關；在不同年齡段方面，各年齡段均有總體上升趨勢，尤其10～14歲年齡段患兒發病率呈逐年上升趨勢，這可能與近年來社會、學校、家庭壓力導致10～14歲年齡段青少年學習、精神壓力急劇增高，缺乏必要的體育鍛煉，致使免疫調節功能下降相關[5]。因為人進入睡眠狀態后，各種有益于增強免疫功能的作用過程便隨即開始，而兒童進入10～14歲青少年期后每日睡眠會因學習、考試等壓力而減少，甚至少于7～8 h，這樣，機體的免疫紊亂就可能出現。另外，通過隨訪和檢查，我們發現，參加考試的青春期患兒在參加考試的當天與考試前后比較，血中免疫球蛋白數目降低，自然殺傷細胞活性減少，重要的免疫細胞CD4細胞數目部分減少，CD4/CD8的比例降低，甚至部分有單核細胞減少以及IL-1B、IL-2增加的狀況發生。所以我們認為近十年來10～14歲(年齡段)過敏性紫癜患兒發病率逐年升高，從某種程度上提示此年齡階段的孩子承受越來越大的學習考試壓力，也讓我們清楚地看到社會-心理-醫學模式在過敏性紫癜近十年總體變化情況中的巨大作用。

圖2 2008至2016年河北省14歲以下兒童過敏性紫癜分型百分比變化趨勢圖

3.2 河北省不同地區過敏性紫癜發病率的差別 發病率最高的為邯鄲，邯鄲鋼鐵集團等冶金工礦企業發達，近年來空氣污染嚴重；其次為石家莊，石家莊藥廠、鋼廠等污染企業眾多，且從2008年開始城市三年大變樣，大興土木、揚塵污染嚴重；相反，發病率較低張家口，工礦業不發達，且為上風口，空氣中污染物易于擴散；承德和秦皇島為旅游城市，全年空氣質量好，二次污染物少。地理分布顯示，發病率高的分布在河北省經濟較發達、空氣污染較嚴重的西南部，發病率較低的分布在空氣質量較好、污染較輕的西北部和東北地區，提示過敏性紫癜發病率有地區差異，推測與近十年來“霾”這種大氣污染物急劇增加有關。霾(haze)是對大氣中各種懸浮顆粒物含量超標的籠統表述。霾的本質則是“細粒子污染”,形成的主要原因則是工業廢氣,汽車尾氣中的污染物質經過一系列化學反應,造成二次污染,散播到大氣中的塵埃、硫酸顆粒、硝酸顆粒、有機碳氫化合物等粒子懸浮在空中,從而使大氣變得混濁,造成人們視野模糊,能見度偏差,如果水平能見度小于10 000 m時,將這種粒子物組成的氣溶膠系統造成的視覺障礙稱為霾或灰霾。霾的組成十分復雜，大小有數百種顆粒物。顆粒物按粒徑大小可分為三種：(1)總懸浮顆粒物(TSP)(粒徑lt;100 μm)；(2)可吸入顆粒物PM10(粒徑lt;10 μm);(3)細顆粒物PM2.5(粒徑lt;2.5 μm)。而霾是怎樣升高過敏性紫癜發病率的呢？分析原因有：(1)因為霾天氣陽光照射不到大地，或者陽光微弱，進而導致地表面的細菌、病毒、支原體、衣原體等微生物快速繁殖，這些微生物大量存在于空氣中，造成兒童感染及過敏機會增多，而感染與過敏正是誘發過敏性紫癜的主要誘因[6]；(2)TSP可直接被鼻腔和咽喉捕獲，引起鼻炎、鼻竇炎、咽炎等慢性炎癥，長期慢性刺激機體產生各種炎性介質，導致機體免疫失衡(T淋巴細胞功能失調、體液免疫紊亂、細胞因子分泌異常)[7]，是過敏性紫癜發病的免疫基礎。(3)PM10可進入肺泡，這些細顆粒物中所含的有害氣體、重金屬等可溶解在血液中，其一系列細胞毒性作用抑制體液免疫和細胞免疫，打破機體免疫平衡，進而引發過敏性紫癜[8]。(4)近年來PM2.5被大家關注最多，其對于嬰幼兒及兒童這樣一個特殊群體的危害遠甚于成年人。人體對PM2.5幾乎沒有任何過濾阻攔能力，它可以沉積于肺部，通過肺部血管進入血液循環，引起重要臟器的組織變態反應、結構異常及功能障礙，如嬰幼兒及兒童常見的過敏性紫癜、紫癜性腎炎、肺發育不良、支氣管哮喘等疾病。(5)我們通過隨訪已發現霧霾天氣與過敏性紫癜患兒的就診和住院成正相關關系，尚需進一步擴大樣本量，得出更有說服力的結論。(6)社會-心理-醫學模式已經被醫學界廣泛認同，而人的心情很容易受到天氣影響，霧霾天氣陰沉昏暗，空氣污濁，人的情緒也會變的低落、心情煩躁，導致神經-體液調節機制產生副向作用，引發免疫調節機制紊亂，再次提供了發生過敏性紫癜的免疫基礎。

3.3 國內多樣本的回顧性研究分析顯示 過敏性紫癜多與感染相關[6]。有研究對736例過敏性紫癜患兒進行系統回顧分析得出，過敏性紫癜患兒感染率較高67.67%，分別檢測出肺炎支原體、EB病毒、巨細胞病毒、柯薩奇病毒、呼吸道合胞病毒等[9]；研究中顯示，過敏性紫癜患兒感染率高達73.33%，其中腎型和混合型紫癜的感染率分別為100%和88.9%[10，11]。有學者對呼吸道病毒與過敏性紫癜腎損傷的相關性分析中闡述：過敏性紫癜 患兒中流感病毒感染最高，認為流感病毒在過敏性紫癜發病機制中占主要地位，病毒感染持續存在時作為抗原反復刺激機體，增加腎損傷的發生率[12,13]。且腎組織活檢檢出的病毒抗原與患兒血漿病毒 Ig M 抗體完全一致。證明呼吸道病毒感染可能是導致 過敏性紫癜 的重要發病原因。李晶等[14]發現腹型過敏性紫癜患兒75% H.pylori陽性，且消化道癥狀重者陽性率可高達83.33%。以上各種病原體與機體的一些組織存在共同的抗原，病原體進入機體后，促使機體產生自身抗體，從而形成免疫復合物，沉積于全身的小血管壁，引起小血管炎[15]。通過此次調查，將近八年來河北省范圍內引起兒童過敏性紫癜的主要感染誘因順位排列，前五位誘因由鏈球菌菌、MP、H.pylori、EB、流感病毒B(2008年)逐漸演變為CMV病毒/副流感病毒、MP、鏈球菌、H.pylori、嗜軍團菌(2016年)。基于感染誘因的變化，防治重點應相應調整。對于過敏性紫癜或紫癜性腎炎的患兒清除感染灶時，不應再不假思索得常規用抗生素來處理，造成更多濫用抗生素的機會，而是應首先考慮病毒、支原體的感染[16]，積極應用抗病毒、抗支原體的治療方案，而這也是以往常常被忽視的清除誘發過敏性紫癜重要病原體的方案。

一般認為過敏性紫癜是機體遺傳因素和環境因素相互作用的結果，受社會-心理-醫學模式的影響，過敏性紫癜在不同環境下的發病率有所不同[17]。近八年來，我們看到過敏性紫癜腹型患兒逐年增多[18,19]，其原因可能為：(1)隨著生活水平提高，各種深加工(含有大量添加劑)的小食品以及各種罕見物種被我們作為食物提供給兒童，從而刺激兒童腸道不耐受或過敏[20,21]，這是造成過敏性紫癜腹型增加的主要原因；(2)隨著空氣、水源、土壤的污染加重，一些有污染、甚至含有藥物(抗生素、激素、殺蟲劑等)的不安全食品搬上餐桌，也是造成過敏性紫癜腹型增加的重要原因[22,23]；(3)以腹痛為首發癥狀的過敏性紫癜患兒，以往易誤診誤治[24]，近年來隨著對該病的認識和輔助檢查的開展，尤其是小兒內鏡的廣泛應用，為早期明確診斷提供了依據。如果我們能重視食品安全，并且嚴格執行食品安全追溯制度，可能會有效降低兒童腹型過敏性紫癜的發生率。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.22.040

項目來源：石家莊市科學技術研究與發展指導計劃(編號：161460563)

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2017-06-21)