脫細胞真皮基質補片在腭裂修復術中的應用

吳小會 康彥玲 郭莉 李燕 謝淼 高慧 翟若琴

·論著·

脫細胞真皮基質補片在腭裂修復術中的應用

吳小會 康彥玲 郭莉 李燕 謝淼 高慧 翟若琴

目的觀察脫細胞真皮基質補片在腭裂修復術中的應用療效。方法將86例腭裂患者隨機分為對照組和試驗組，每組43例。其中對照組43例采用蘭氏兩瓣法加腭帆提肌重建術進行修復。試驗組43例在蘭氏兩瓣法加腭帆提肌重建術式基礎上采用脫細胞真皮基質補片覆蓋雙側裸露骨面及松弛切口。觀察2組患者術后體溫變化，創(chuàng)面愈合情況、切口疼痛時間及并發(fā)癥。結果使用脫細胞真皮基質補片的試驗組術后發(fā)熱持續(xù)天數(shù)明顯低于對照組(Plt;0.005)，且創(chuàng)面愈時間要比對照組短(Plt;0.005)，切口疼痛持續(xù)時間短，正常恢復飲食早。結論將脫細胞真皮基質補片應用于腭裂修復手術中，能使患者切口愈合加快，發(fā)熱時間短，術后愈合快，是一種行之安全有效的方法，效果好，值得臨床實踐中進一步推廣。

腭裂，切口愈合脫細胞基質補片

腭裂是口腔頜面外科常見的先天性畸形之一，患者不僅牙頜畸形，而且會引起語言功能障礙，嚴重影響其生活質量。腭裂患者治療方案主要是通過腭裂修復術修復裂隙，恢復其腭部解剖形態(tài)，使腭咽閉合，功能上接近正常的語言生理基礎。但術后常伴有較長時間的發(fā)熱，且愈合時間較長。腭裂手術修復是序列治療措施中的關鍵[1]。我科將脫細胞基質補片應用到腭裂修復術中，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1月至2016年1月收治的86例單側完全性腭裂患者，其中男45例，女41例；年齡1～3歲，平均年齡(1.34±1.12)歲。唇腭裂程度均為Ⅲ度。術前完善各常規(guī)檢查(血常規(guī)、血凝、心電圖及胸片等)，均體健無手術禁忌。86例患者隨機分為對照組和試驗組，每組43例。試驗組中男23例，女20例；年齡1～3歲，平均年齡(1.33±1.09)歲。對照組中，男22例，女21例；年齡1～3歲，平均年齡(1.35±1.16)歲。2組一般資料有可比性。

1.2 手術器械及材料 常規(guī)腭裂修復手術器械包(開口器及腭裂玻璃子等)，雙極電凝(延陵電子設備有限公司)，腭裂開口器(德國麥迪康醫(yī)療器械有限公司)；脫細胞真皮基質補片(北京清源偉業(yè)生物組織工程科技有限公司)，其為無菌，可按照腭裂兩側減張切口情況修剪使用，基質補片的光滑面為膜面，另面粗糙。

1．3 實驗分組 試驗組在蘭氏兩瓣法加腭帆提肌重建術式基礎上采用脫細胞真皮基質補片覆蓋雙側裸露骨面及松弛切口。對照組僅采用蘭氏兩大瓣修復加腭帆提肌重建術。

1.4 手術方法 手術分為2組，均由我科同名副主任醫(yī)師執(zhí)行。均采用口腔插管，靜脈復合麻醉，采取蘭氏兩瓣法行腭裂修復加腭帆提肌重建術。術中沿齒齦緣2 mm做兩側減張切口，剖開裂隙緣，潛行剝離粘骨膜瓣，注意避免損失兩側腭大血管神經(jīng)束，并將其游離2.0 cm左右，兩側充分松弛，將腭帆提肌分離形成正常的腭環(huán)弓，間斷縫合鼻腔黏膜、肌層及口腔黏膜。對照組按上述術式完成后觀察無明顯出血，松弛切口創(chuàng)面不做處理。試驗組患者按上述術式完成手術后，觀察松弛切口及吻合口無明顯出血。取出2～8℃保存的脫細胞真皮基質補片，用0.9%氯化鈉溶液沖洗3遍，根據(jù)雙側松弛切口與裸露骨面的形狀及面積，用組織剪修建補片，保證其周圍斷面整齊，未減少脫細胞真皮基質補片后期收縮，可矯正過度略大于創(chuàng)面面積。脫細胞真皮基質補片粗糙面向創(chuàng)面，使用0號絲線將其邊緣與松弛切口邊緣剪斷縫合。觀察無活動出血，手術完畢。

2 結果

2.1 術后發(fā)熱情況 試驗組與對照組比較，患者術后發(fā)熱例數(shù)，發(fā)熱持續(xù)天數(shù)，平均體溫差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。試驗組發(fā)熱例數(shù)明顯少于對照組，最高體溫38.4℃，平均37.8℃。對照組最高體溫39.2℃，平均38.5℃。治療組發(fā)熱天數(shù)最長4.5 d，平均3 d，對照組最長6 d,平均4.5 d(排除臨床上上呼吸道感染等情況)。見表1。

表1 2組患者術后發(fā)熱情況 n=43

注：與試驗組比較，*Plt;0.05

2.2 創(chuàng)面愈合情況 試驗組臨床愈合時間、出院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。試驗組術后均未出現(xiàn)惡心，嘔吐及出血等并發(fā)癥，未觀察到排斥反應，未見細胞毒性反應，對患者無明顯刺激征，所有脫細胞真皮基質補片全部成活，無脫落，腭瓣無充血、無水腫、無糜爛及潰爛，松弛切口及裂隙吻合口均一期愈合。對照組患者臨床愈合時間5～7 d基本愈合。見表2。

組別創(chuàng)面愈合時間出院時間試驗組4.00±0.436.00±0.4對照組6.00±0.468.00±0.55t值-15.403-19.612P值lt;0.005lt;0.005

2.3 術后疼痛感及飲食情況 試驗組患者在術后一般第1天感覺切口疼痛，能進少量流食，第2天無明顯疼痛，正常恢復流食，患者精神狀態(tài)佳，無1例在進食時有惡心、嘔吐等癥狀。對照組患者一般術后1～3 d感覺切口疼痛，能進少量流食，一般術后4～5 d無明顯疼痛，基本恢復正常流食，有3例患者術后出現(xiàn)精神狀態(tài)差，進食出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。

2.4 術后出血及腭瘺并發(fā)癥 使用脫細胞真皮基質補片的試驗組患者術后均一期愈合，愈合時間3～5 d，未見術后出血、復裂及腭瘺發(fā)生。對照組患者臨床愈合時間5～7 d基本愈合，術后由于雙側松弛切口創(chuàng)面裸露，滲血較多，有2例術后出血，通過壓迫可止血。有4例在術后第5天軟硬腭交界處發(fā)現(xiàn)小瘺孔，直徑小于0.5 cm,通過觀察患者腭瘺在術后半月左右愈合。2組術后腭瘺及出血并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。見表3。

表3 2組患者術后腭瘺發(fā)生率及出血情況 n=43，例(%)

3 討論

腭裂患者為封閉腭部裂隙，改善發(fā)音，減輕中面部骨性發(fā)育畸形應及早行腭裂修復手術，目前常見的腭裂修復術是在蘭氏(von Langenbeck)的基礎上演化形成多種手術方法，總體歸納起來大致分為兩大類：一大類的手術方法是以封閉裂隙、延長軟腭硬度、恢復軟腭生理功能為主要目的的腭成形術(palatoplasty)[2-11]，另一類手術術式是以縮小咽腔、增進腭咽閉合為主的咽成形術[12,13]。腭裂修復術需要做兩側的減張切口，腭帆提肌重建形成生理正常的腭咽弓。常規(guī)腭裂修復術后硬腭骨膜暴露以瘢痕修復，可發(fā)生側向的攣縮。傳統(tǒng)的術式兩側減張切口暴露，從臨床觀察及文獻報道看，腭裂創(chuàng)面術后出血多為7～8 d，仍有可能有繼發(fā)出血的臨床情況。傳統(tǒng)手術減張要求術中完全徹底剝離粘骨膜瓣，充分游離腭大神經(jīng)血管束，徹底松解翼溝附著肌肉，減輕吻合口張力嗎，從而避免手術后吻合口復裂開及瘺孔形成。

脫細胞真皮基質補片(生物補片)是來自天然真皮的脫落細胞基質經(jīng)過冷凍干燥而形成的三維立體支架結構。以細胞支架的形式移植到受體部位。生物補片來源于正常人體的組織，其成分與黏膜的基質成分及其類似，且生物安全性好，無嚴重急性或亞急性組織反應和毒性反應[14]，使植入人體后，可誘導宿主細胞長入，促進缺損組織和細胞發(fā)生有序更新、再生，從而完成缺損組織的修復與再生。為組織細胞提供生長的空間和場地。誘導細胞的生長、分化與代謝。生物補片具有良好的組織相容性，容易成活，促進周圍上皮易于爬行，能夠與基底組織和黏膜產(chǎn)生較好的結合，最終被替代從而出現(xiàn)黏膜上皮化。移植組織中真皮成分的含量直接影響到創(chuàng)面的愈合效果，真皮組織不足時創(chuàng)面愈合時間明顯較長且常伴有長時間的發(fā)熱。生物補片作為一種真皮替代物為創(chuàng)面提供了足夠的真皮組織，從而加快創(chuàng)面的愈合。生物補片來源充足，可根據(jù)創(chuàng)面大小選擇不同規(guī)格的產(chǎn)品，使用方便，降低了手術風險，縮短了創(chuàng)面的愈合時間。

應用蘭氏兩瓣加腭帆提肌重建術式的對照組術后兩側松弛切口骨面裸露，兩側粘骨膜瓣邊緣微翹，不能與骨面有更好的貼服，對創(chuàng)面的愈合有影響。切骨面裸露，組織增長緩慢，出現(xiàn)出血可能性大。兩側松弛切口使用脫細胞基質補片可以將兩側裸露的骨膜覆蓋，誘導腭黏膜的宿主細胞種植長入，使兩次松弛切口缺損組織再生修復，周圍黏膜組織快速爬行，促進兩側創(chuàng)面的愈合，同時可將粘骨膜瓣向后方粘貼，這樣可以減少張力，使兩次的腭瓣向后推進，與硬腭骨板直接貼附，對創(chuàng)面愈合有利，創(chuàng)面快速愈合及減少出血的可能性。

單純蘭氏兩瓣加腭帆提肌重建術式術后兩次松弛切口無覆蓋，骨面裸露，患者術后疼痛感覺明顯，術后疼痛從而影響飲食，創(chuàng)面愈合較慢，疼痛感時間會長久。應用脫細胞真皮基質補片覆蓋創(chuàng)面無裸露骨面，患者疼痛感減輕，可以較快進行正常流質飲食，促進松弛切口創(chuàng)面的愈合。

傳統(tǒng)手術創(chuàng)面裸露的容易有食物殘渣滯留，增加術后發(fā)熱的可能性，增加感染的機會，術后發(fā)熱例數(shù)多，最高發(fā)熱溫度及平均發(fā)熱溫度均高，對創(chuàng)口的愈合有影響。使用脫細胞基質補片覆蓋兩次松弛切口可以是兩側粘骨膜瓣與骨面快速貼合，從而達到創(chuàng)面止血和促進創(chuàng)面愈合的功效，阻止食物殘渣的滯留，減少和避免創(chuàng)面感染的發(fā)生，術后發(fā)熱例數(shù)及發(fā)熱最高溫度、平均發(fā)熱溫度均減少。

蘭氏兩瓣術式加腭帆提肌重建術式由于創(chuàng)面裸露，創(chuàng)緣微翹，粘骨膜瓣貼附差張力增加，容易發(fā)生出血，有食物滯留影響組織生長，創(chuàng)面愈合時間增長，愈合緩慢，從而有患者出現(xiàn)腭瘺。兩側松弛切口使用脫細胞真皮基質補片覆蓋后，出血情況無發(fā)生，創(chuàng)面組織生長不受食物滯留的影響，且組織部片誘導兩側松弛切口缺損組織修復再生，減輕兩側張力，創(chuàng)面愈合加速，未出現(xiàn)腭瘺的發(fā)生。

本組病例觀察術后7～30 d，植入的脫細胞真皮基質補片全部成活，無明顯攣縮，可有效保證軟腭后推的效果。筆者認為手術中應做到徹底止血，進行無張力縫合，生物補片更易于成活。將生物補片應用于腭裂手術中，手術操作方便。可促進快速愈合及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 王煒主編.整形外科學.第1版.杭州:浙江科學技術出版社，1999.673-674.

2 程寧新，趙敏，戚可名，等.重建腭咽部肌肉對腭裂修復術后腭咽閉合狀況的影響.中華整形燒傷外科雜志，2005,21：119-123.

3 David LR，Blalock D，Argenta LC.Uvular transposition a new method of cleft palate repair.Plast Reconstr Surg，1999,104：897-904.

4 吳衛(wèi)華，嚴晟，徐靖宏，等.軟腭全層五瓣旋轉推進修復腭裂的初步報告.中華口腔醫(yī)學雜志，2000,35：110-111.

5 李家爽，張宏波，曹東升,等.逆向雙“Z”形瓣在腭裂修復中的應用.安徽醫(yī)學，2010,31：1192-1193.

6 Oh A，Wong GB，An osteotom e for outfrature of the greater palatine foram en in cleft palate repair.Plast Reconstr Surg，2001,107：820-822.

7 姜頌期，楊天鵬.過寬裂隙的腭裂修復術探討.中國美容醫(yī)學，2002,11：350-352.

8 Inoue Y.Anthony JP,Lleon P,et al.Acelluar human dermal matrix as a small vessel substitute.J Reconstr Microsurg,1996,12:307-311.

9 Werfer J,Sekido N,Sievert KD,et al.Homologousa cellular matrix graft for vaginal repair in rats:apilot study for a new reconstructive approach World J Uriol,2002,20:260-263.

10 Probst M,Piechota HJ,Dehiya R,et al.Homologous baldder augmentation in dog with the bladder acelluar matrix graft.Br J Urol Int,2000,85:362-371.

11 Oh A，Wong GB.An osteotome for outfrature of the greater palatine foram en in cleft palate repair.Plast Reconstr Surg，2001,107：820-822.

12 Schultz RC.Management and timing of cleft palate fistula repair.Plast Reconstr Sung 1986 78:739-747.

13 Cohen SR,Kalinow skill,LaRossa D,et al.Cleft palate fistulas A multivariate statistical anaalysis of prevalence etiology,and surgical management.Plast Reconstr Surg,1991,87:1041-1047.

14 李萬山，魏世成，鄭謙，等.可吸收醫(yī)用生物膜修復硬腭裂隙的臨床應用.華西口腔醫(yī)學雜志，2004,22：132-134.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.22.035

項目來源：石家莊市科學技術研究與發(fā)展計劃(編號：141462343)

050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院整形美容科

R 782.22

A

1002-7386(2017)22-3486-03

2017-05-16)