手術時機及方式的選擇對角膜穿通傷合并外傷性白內障效果及并發癥的影響

廖銳

【摘要】 目的：探討手術時機及方式的選擇對角膜穿通傷合并外傷性白內障效果及并發癥的影響。方法：回顧性分析2014年1月-2016年6月本院收治的88例角膜穿通傷伴合并外傷性白內障患者的臨床資料，根據手術時機及方式的不同分為A組（n=43）和B組（n=45），A組給予角膜裂傷縫合+白內障摘除術+人工晶體植入術，B組給予角膜裂傷縫合+1周后行白內障超聲乳化手術+人工晶體植入術，比較兩組患者術中后囊破裂口擴大及沉核等術中并發癥情況，并比較術前術后的眼壓、視力變化及前房深度情況，以及兩組患者術后角膜水腫、虹膜炎癥反應等并發癥的發生率情況。結果：A組術中后囊破口≥2/3象限者明顯多于B組（P<0.05）；A組術中出現沉核明顯高于B組（P<0.05）；兩組術前眼壓相比，差異無統計學意義（P>0.05），B組術后眼壓與A組相比，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組術后傷眼視力≥0.6所占比例均明顯上升，傷眼視力≤0.3的比例均明顯下降（P<0.05），B組傷眼視力≥0.6所占比例明顯優于A組（P<0.05）；A組囊袋內植入28例，睫狀溝內10例，人工晶體懸吊6例；B組囊袋內植入42例，睫狀溝內3例，人工晶體懸吊0例，B組人工晶體植入情況均明顯優于A組（P<0.05）；B組術后前房深度較A組明顯增加（P<0.05）；A組術后角膜水腫、虹膜炎癥反應等并發癥的發生率分別為16.27%、58.13%，均明顯高于B組的6.67%、22.22%（P<0.05）。結論：角膜穿通傷伴合并外傷性白內障患者行1周后行白內障超聲乳化手術+人工晶體植入術可有效恢復患者的視力，改善眼壓，減少術中及術后并發癥，安全性高。

【關鍵詞】 手術時機； 方式； 角膜穿通傷； 外傷性白內障； 并發癥

【Abstract】 Objective：To discuss the effect and complications of the timing and mode of operation for penetrating corneal injury combined with traumatic cataract.Method：The clinical data of 88 cases of penetrating corneal injury combined with traumatic cataract in our hospital from January 2014 to June 2016 were retrospectively analyzed.According to the operation time and the different way they were divided into A group（n=43） and B group（n=45）.A group was treated with suture of corneal laceration+cataract extraction and intraocular lens implantation.B group was treated with suture of corneal laceration +phacoemulsification after 1 week+intraocular lens implantation.The postoperative complications of two groups were compared.The changes of intraocular pressure，visual acuity and anterior chamber depth were compared.And corneal edema，iritis，posterior capsule opacification and the incidence of the situation of two groups were compared.Result：Patients in A group after capsule rupture than 2/3 quadrant were significantly more than those in B group（P<0.05）.In A group，the patients with nucleus involvement were significantly higher than those in B group（P<0.05）.There was no significant difference between two groups in preoperative IOP（P>0.05），there was no significant difference in IOP between B group and A group（P>0.05）.Two groups of postoperative visual acuity of 0.6 eyes were significantly increased in the proportion，the proportion of the injured eye eyesight was less than or equal to 0.3 were significantly decreased（P<0.05）.The proportion injury eyes visual acuity 0.6 patients of B group was higher than that of A group（P<0.05）.A group was implanted in 28 cases，ciliary sulcus in 10 cases，intraocular lens suspension in 6 cases.B group was implanted in 42 cases，ciliary sulcus in 3 cases，intraocular lens suspension in 0 case，B group intraocular lens implantation were significantly better than those of A group（P<0.05）.The anterior chamber depth in B group was significantly higher than that in A group（P<0.05）.The incidence of complications of corneal edema and iris inflammation in A group were 16.27% and 58.13% respectively，which were significantly higher than 6.67% and 22.22% in B group（P<0.05）.Conclusion：Patients with penetrating corneal injury combined with traumatic cataract treated 1 week after phacoemulsification and intraocular lens implantation could effectively restore the patient's vision， it was improved the intraocular pressure，and reduced intraoperative and postoperative complications and high safety.endprint

【Key words】 Timing ； Mode； Penetrating corneal injury； Traumatic cataract； Complication

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.20.033

角膜穿通傷是一種角膜受到損傷的常見眼外傷，可能使患者的眼功能及眼部結構受到損害，晶狀體損傷是角膜穿通傷最為常見的并發癥，會引發外傷性白內障，影響患者預后[1]。及時有效的治療對角膜穿通傷合并外傷性白內障患者十分重要，一旦治療不當將嚴重影響患者眼部功能的恢復[2]。相關研究表明，患者眼部功能的預后情況與不同手術時機及術式密切相關[3-4]。本文主要探討了手術時機及方式的選擇對角膜穿通傷合并外傷性白內障效果及并發癥的影響，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月-2016年6月本院收治的88例角膜穿通傷伴合并外傷性白內障患者的臨床資料，根據手術時機及方式的不同分為A組（n=43）和B組（n=45）。術前全部患者均行眼部常規檢查及CT檢查，排除眼內異物，且均為單眼外傷。A組，右眼23例，左眼20例；男25例，女18例；年齡24～55歲，平均（38.24±2.15）歲；致傷原因：利器傷20例，爆炸傷8例，異物擊傷15例；入院時間傷后1 h～3 d，平均（2.15±0.18）d；傷口情況：角膜創口≤5 mm 30例，6～10 mm 8例，>10 mm 5例。B組，右眼25例，左眼20例；男26例，女19例；年齡23～54歲，平均（38.18±2.14）歲；致傷原因：利器傷23例，爆炸傷7例，異物擊傷15例；入院時間傷后1 h～3 d，平均（2.12±0.15）d；傷口情況：角膜創口≤5 mm 32例，6～10 mm 9例，>10 mm 4例。兩組患者性別、年齡以及病情等基本資料相比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經醫院倫理學委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法 A組給予角膜裂傷縫合+白內障摘除術+人工晶體植入術，B組給予給予角膜裂傷縫合+1周后行白內障超乳+人工晶體植入術，所有患者均采用表面麻醉聯合球后神經阻滯麻醉。A組：使用生理鹽水清洗干凈傷眼的局部皮膚，再用聚維酮碘進行消毒，鋪無菌巾，對球后、球周進行麻醉，使用開瞼器將眼球暴露，并使用林格氏液沖洗結膜囊，后用稀釋妥布霉素注射液對角膜傷口進行沖洗，回納脫出的虹膜，前房注入透明質酸鈉恢復前房深度，用不可吸收10-0線對角膜傷口進行間斷縫合，檢查水密性，于顳側角膜緣處作透明角膜切口約3.2 mm，必要時擴大切口，撕囊并囊膜剪分解張力，雙腔管吸除混濁晶體皮質，根據后囊破損范圍的大小和前囊膜情況，將人工晶狀體囊袋內植入或置于睫狀溝內，或人工晶體懸吊，應用前部玻璃體切割術處理術中玻璃體溢出及下沉核者，術畢結膜下注射妥布霉素注射液0.5 mL+地塞米松0.3 mL，術后全身5 mg地塞米松靜滴，1次/d，治療3 d，局部滴用典必舒滴眼液及眼膏，重組人表皮生長因子滴眼液，嚴重葡萄膜炎癥反應者給予散瞳劑，需密切注意患者術后角膜傷口、炎癥反應、玻璃體、眼壓及視網膜等情況。B組：角膜裂傷縫合方法與A組相同，術畢結膜下注射妥布霉素注射液0.5 mL+地塞米松0.3 mL，并涂用典必舒眼膏，將術眼包扎，術后第2天開放點眼，密切觀察病情變化，并對癥治療。于角膜裂傷縫合后1周根據患者的炎癥反應及晶狀體損害程度情況進行白內障超乳+人工晶體植入術，于顳側角膜緣處作透明角膜切口約3.0 mm，將透明質酸鈉注入前房，撕囊并囊膜剪分解張力，行白內障超聲乳化，根據后囊破損及纖維化情況，將人工晶狀體植入囊袋內或置于睫狀溝內，應用前部玻璃體切割術處理術中玻璃體溢出及下沉核者，術畢及術后的處理與A組相同。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術中后囊破裂口擴大及出現沉核等術中并發癥情況，并比較術前術后的眼壓、視力變化及前房深度情況，比較兩組患者術后角膜水腫、虹膜炎癥反應等并發癥的發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中后囊破裂口擴大及沉核情況比較 A組術中后囊破口≥2/3象限者、出現沉核患者均明顯多于B組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術前術后眼壓、視力比較 兩組術前眼壓相比，差異無統計學意義（P>0.05），B組術后眼壓與A組相比，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組術后傷眼視力≥0.6所占比例均明顯上升，傷眼視力≤0.3的比例均明顯下降（P<0.05），B組傷眼視力≥0.6所占比例明顯優于A組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者人工晶體植入情況比較 A組囊袋內植入、睫狀溝內、人工晶體懸吊與B組比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者術后并發癥比較 B組術后前房深度較A組明顯增加（P<0.05），A組術后角膜水腫、虹膜炎癥反應發生率均明顯高于B組（P<0.05），見表4。

3 討論

白內障是晶狀體呈現混濁的一種疾病，當晶狀體混濁較輕時對視力影響不明顯而時常被忽略[5]。眼球穿通傷直接損害晶狀體，改變了房水的理化性質，使晶狀體代謝受到影響，引起皮質混濁，晶狀體囊膜的破口如果是小而淺，則傷后破口閉合較快，僅造成局限性混濁，若破口大且深，則傷后破口閉合較慢，導致晶狀體完全性混濁，如皮質由囊膜破口向前房突入，便會繼發青光眼、葡萄膜炎等，甚至引發嚴重的并發癥，包括視網膜脫離及脈絡膜脫離等，降低患者視覺質量，對患者生活造成不利的影響[6-7]。當前，選擇何種手術方法及時機治療角膜穿通傷合并外傷性白內障患者在臨床上仍存在爭議[8-9]。endprint

本研究主要探討了手術時機及方式的選擇對角膜穿通傷合并外傷性白內障效果及并發癥的影響，結果發現A組術中后囊破口≥2/3象限者及出現沉核者明顯多于B組，兩組患者術前術后眼壓比較，差異均無統計學意義（P>0.05），B組傷眼視力≥0.6所占比例明顯優于A組，B組人工晶體植入情況明顯優于A組，B組術后前房深度較A組前房深度明顯增加，且并發癥角膜水腫、虹膜炎癥反應等發生率較A組明顯降低，差異均有統計學意義（P<0.05）。對于皮質已從晶狀體破裂口突入前房的患者，如果單純給予降眼壓藥、糖皮質激素及非甾體抗炎等藥物治療，往往不能對白內障疾病發展起到有效的逆轉或阻止作用，無法明顯改善白內障所致的視力降低[10-12]。相關報道指出，手術治療能對患者的視力有一定程度的改善，因手術治療可將外傷性白內障已混濁的屈光介質直接解除，此外手術治療可建立通道，使房水引流保持暢通，從而降低眼壓，改善視力[13-14]。近年來，隨著顯微手術器械的不斷改進及眼科手術的不斷發展，使白內障超聲手術被廣泛應用于臨床上[15]。角膜穿通傷合并外傷性白內障患者的晶狀體隨著時間的推移會發生鈣化或纖維增生，及時實施手術可避免晶狀體鈣化或纖維增生問題，可及時處理粘連的虹膜，但易引發角膜水腫、虹膜炎癥反應等并發癥問題[16-17]。白內障摘除術+人工晶體植入術術中后囊破裂核下沉的幾率較大，玻璃體溢出需做前段玻切及人工晶體懸吊，對眼組織的損傷較大，術后視力預后差[18]。外傷1周后行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植人手術，可使上述問題發生明顯減少，這是由于處理角膜傷口后，局部用藥控制了眼內炎癥反應，后囊破裂口的纖維化增加了后囊的穩定性，實施手術時可減少患者術后并發癥發生率，改善預后。

綜上所述，角膜穿通傷伴合并外傷性白內障患者1周后行白內障超乳+人工晶體植入術可有效恢復患者的視力，改善眼壓，減少術中及術后并發癥，安全性高。

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