慢性腎衰竭維持性血液透析患者死亡原因和影響因素分析

趙顯瓊

【摘要】 目的：分析慢性腎衰竭（CRF）維持性血液透析影響因素與死亡原因。方法：選取本院2013年2月-2016年8月經維持性血液透析治療的CRF死亡患者27例為死亡組，同期CRF行維持性血液透析治療的存活患者31例為生存組，分析兩組病情資料，找到CRF經維持性血液透析治療的死亡原因及影響因素。結果：死亡組年齡、Alt、SCr、Hb、總感染例數（肺部感染、泌尿道感染、通路相關感染，其他感染）、總合并疾病（高血壓、心源性病變、腦卒中、糖尿病）、泌尿道或氣管插管等方面與生存組比較，差異均有統計學意義（P<0.05），Logistic回歸分析顯示泌尿道感染、腦卒中、氣管插管、肺部感染、年齡、心源性病變、糖尿病、泌尿道插管、通路相關感染為CRF維持性血液透析患者死亡重要影響因素（P<0.05）。結論：CRF維持性血液透析患者致死因素主要為機體肺部、泌尿道或通路相關感染、SCr、Hb、Alt、氣管或泌尿道插管、年齡、合并高血壓、心源性疾病、腦卒中、糖尿病等疾病，而CRF維持性血液透析重要影響因素主要為合并腦卒中、高血壓、心源性疾病、糖尿病、氣管或泌尿道插管、年齡較高及感染，臨床上應從這些方面加強管理，降低CRF維持性血液透析患者死亡率。

【關鍵詞】 慢性腎衰竭； 維持性血液透析； 死亡原因； 影響因素

【Abstract】 Objective：To analyze the death causes and influencing factors in maintenance hemodialysis for patients with chronic renal failure（CRF）.Method：From February 2013 to August 2016，27 died CRF patients adopted maintenance hemodialysis were selected as the death group，and 31 survived CRF hemodialysis patients were selected as the survival group.By analyzed the disease data of the two groups，look for the death causes and influencing factors of maintenance hemodialysis.Result：Age，Alt，SCr，Hb，total infection number（pulmonary infection，urinary tract infection，pathways related infection，other infections），total complication（hypertension，cardiogenic lesions，stroke，diabetes mellitus），tracheal or urinary tract intubation of the death group were significantly different with the survival group（P<0.05）.Logistic regression analysis showed that urinary tract infection，stroke，pulmonary infection，age，cardiogenic lesions，diabetes mellitus，urinary tract intubation，pathways associated infection were influencing factors of CRF maintenance hemodialysis death patients（P<0.05）.Conclusion：The main death causes of CRF maintenance hemodialysis patients are pulmonary infection，urinary tract or pathway-related infection，SCr，Hb，Alt，tracheal or urinary tract intubation，age， combined with hypertension，cardiogenic disease，stroke，diabetes and other diseases. The main influencing factors of CRF maintenance hemodialysis patients are stroke， hypertension，cardiogenic disease，diabetes mellitus，trachea or urinary tract intubation，oldness and infection，which should strengthen management，to reduce CRF maintenance hemodialysis patients mortality.

【Key words】 Chronic renal failure； Maintenance hemodialysis； Cause of death； Influencing factors

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.20.029

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）作為一種進行性腎實質損害，通常致病原因比較復雜，主要表現為腎臟產生嚴重萎縮，無法保持其基本功能，常見癥狀如酸堿失衡、全身系統均受累、內分泌失調、水、電解質紊亂等，俗稱尿毒癥，其發病率約萬分之0.5[1-3]。臨床上CRF常見的治療方法為透析或腎移植，其中維持性血液透析為CRF最為常用的治療方式之一，可明顯提升患者生存周期。但因為CRF患者多數具有免疫功能障礙及營養不良現象，因而伴發院內感染的可能性更高。相關研究報道，我國維持性血液透析CRF感染者占全部維持性血液透析CRF人數的41.8%～63.7%，使患者生存質量下滑，致死率提升，且感染疑為CRF維持性血液透析主要死亡原因之一，更為完善的死亡原因與影響因素分析還需進一步進行[4]。為保障患者生命安全，本研究探討CRF維持性血液透析死亡原因與影響因素，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年2月-2016年8月收治的CRF維持性血液透析存活患者31例作為生存組觀察對象，納入與排除標準均符合《中華內科雜志》1993年腎臟病專業組關于CRF診斷標準：（1）存在慢性腎臟疾病史或存在腎系統性疾病，血肌酐表達值>133 μmol/L，內生肌酐清除率低于80 mL/min；（2）患者預計生存期>3個月；（3）簽署《知情同意書》；（4）均接受維持性血液透析治療，且持續治療周期>3個月[5-6]。將同期治療期間死亡的27例患者作為死亡組研究對象，病例納入和排除標準：（1）生前均確診為CRF，且均行維持性血液透析治療；（2）家屬均簽署《知情同意書》；（3）生前病例資料完整；（4）患者生前接受維持性血液透析>3個月。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采集 由專人錄入患者信息，采集資料主要包含，（1）基本信息：年齡、始透年齡、長期吸煙史、性別、病程、長期飲酒史、體質量；（2）實驗室檢查結果：主要包括血紅蛋白（HbA1c，Hb）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、血清白蛋白（Serum albumin，Alt）等；（3）臨床信息：主要包含是否存在感染（泌尿系統感染、通路相關感染、肺部感染與其他感染）、是否合并其他疾病（糖尿病、心源性病變、腦卒中、高血壓）、是否存在泌尿道插管、有無惡性腫瘤、是否存在氣管插管、激素應用情況。

1.2.2 維持性血液透析方法 入選者均以碳酸氫鹽透析液作為維持性透析液，血液透析設備為費森（型號：F4008B和F4008S），按照患者腎功能情況，設定透析充分程度。以深靜脈置和動靜脈內瘺管作為血管通路，透析液使用流量為500 mL/min，參數設定為血流200～250 mL/min，3.5～4 h/次，每周2～3次。同時對存在糖尿病、腦卒中、感染的患者進行對癥治療。

1.2.3 各項臨床指標檢測 全部患者均空腹8 h以上，進行血壓、心臟彩超、血、尿常規、血糖、白蛋白、心電圖、肌酐清除率等檢查。

1.2.4 質量控制 本研究以整群抽樣法進行抽樣檢測，以達到減少誤差率的目的。研究相關調查人士需在研究開展前實施統一培訓。所有入選者或入選者家屬所填寫的均為同一種項目的調查登記表。調查形式與過程同樣需經前期統一培訓。調查問卷收取后，交給專業負責者逐一核實，保證調查結果完整，填寫內容符合常規邏輯。并由專人將調查數據輸入至SPSS統計系統，去除地域、血緣等含混于其中的因素[7-8]。

1.3 觀察指標 比較兩組Alt、SCr、Hb、年齡、長期飲酒史、長期吸煙史、病程、肺部感染、通路相關感染、泌尿道感染、其他感染、始透年齡、體質量、性別、使用激素情況、高血壓、心源性病變、腦卒中、糖尿病、氣管或泌尿道插管情況及合并惡性腫瘤情況的差異。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，相關影響因素用Logistic回歸法分析法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 死亡組年齡、Alt、SCr、Hb、總感染例數（肺部感染、泌尿道感染、通路相關感染，其他感染）、總合并疾病例數（高血壓、心源性病變、腦卒中、糖尿病）、泌尿道或氣管插管例數與生存組比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 泌尿道感染、腦卒中、氣管插管、肺部感染、年齡、心源性病變、糖尿病、泌尿道插管、通路相關感染為CRF維持性血液透析患者死亡重要影響因素（P<0.05），見表2。

3 討論

維持性血液透析為當前治療CRF應用性最為普遍的治療措施，可明顯提高CRF的存活時間[9-11]。尤其是科技不斷發展，血液凈化技術在近20年間獲得了大幅度進步，但CRF維持性血液透析仍具有較高的死亡率。文獻[12]報道，心血管疾病為維持性血液透析治療CRF的重要影響因素，心血管疾病合并CRF患者行維持性血液透析治療的疾病病死率為無心血管疾病患者的10～20倍，其中以腦血管病變（腦卒中）和心源性疾病（心力衰竭）最為多見，分別占全部CRF維持性血液透析病死人群的19%與32%。此外，還有研究報道稱，感染（尤其是肺部感染和泌尿道感染）為CRF患者經維持性血液透析治療的另一個重要影響因素，CRF患者（尤其是終末期患者）由于受到腎功能限制和血液透析影響，易造成營養不良，免疫力降低，淋巴細胞與粒細胞受損，因而易于受到致病菌侵襲，造成感染，難以治愈[13]。盡管文獻[14-16]對CRF患者維持性血液透析死亡因素和影響因素做出一定探討，但仍欠缺完善的理論支持。本研究選取本院臨床資料，通過對患者人口學信息、實驗室指標和病情資料的分析，發現死亡組患者感染（尿道、肺部、通路相關）、合并疾病（高血壓、心源性疾病、腦卒中、糖尿病）、實驗室指標（SCr、Alt、Hb）、氣管或尿道插管、和年齡方面與生存組比較，差異有均統計學意義（P<0.05）意義，通過Logistic模型回歸分析法證實，上述合并疾病、氣管或尿道插管、感染及年齡是導致CRF維持性血液透析患者死亡的重要影響因素。氣管或尿道插管易誘發感染，因為兩者均是侵入性操作，如導管操作較為頻繁，或操作中存在不規范，或者長時間留置，均有較大可能提高病原微生物侵入，繼而誘發感染甚至呼吸衰竭[17-19]。感染為CRF患者，維持性血液透析治療后的主要死亡原因之一，驗證了上述文獻報道，當患者免疫力降低而受致病菌侵襲時，體液免疫功能和細胞免疫功能顯著下降，從而增加致死率。心腦血管疾病為CRF維持性血液透析重要致死因素之一，可能是腦卒中患者具有較重的動脈粥樣硬化病情，加之腎功能衰竭者脂代謝異常，使患者動脈粥樣硬化病情在體內惡性循環，增加了致死率。而心源性疾病患者合并CRF時，易造成水鈉潴留，水、電解質紊亂，加重了機體負擔，繼而心力衰竭病情加重，猝死率明顯升高[20]。糖尿病患者由于患者免疫力降低，常伴有動脈粥樣硬化等病情，加之腎功能受損嚴重，機體多項指標長期處于紊亂狀態，因而增大了死亡率。年齡因素為CRF維持性血液透析影響因素可能是因為年齡越大，患者動脈硬化發生幾率越高，全身各臟器功能均存在一定程度退化，因而在罹患CRF，并經過維持性血液透析治療后，其機體耐受性更差，易造成死亡。endprint

綜上所述，維持性血液透析治療的CRF患者主要死亡因素有SCr、Alt、Hb指標異常、合并疾病、年齡、感染、氣管插管、尿道插管等，重要影響因素為合并糖尿病、心源性疾病或腦卒中，有氣管插管或尿道插管史，年齡較高或者合并肺部、通路相關及尿道感染，臨床應積極改善上述方面的管理，以期提高CRF行血液透析患者的生存周期。

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