妊娠合并交界性及惡性卵巢腫瘤的臨床分析

邱茜

【摘要】 目的：探討妊娠合并交界性及惡性卵巢腫瘤的臨床特點、處理方法。方法：回顧性分析2013年12月-2015年5月福建省婦幼保健院婦產(chǎn)科診治的14例妊娠期卵巢交界性及惡性腫瘤患者的臨床資料。結(jié)果：大部分患者無臨床癥狀，孕期超聲診斷7例（50.00%）。病理類型中交界性腫瘤10例（71.42%）；卵巢惡性生殖細胞腫瘤2例（14.29%），上皮性卵巢癌2例（14.29%）；按照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics 2009，F(xiàn)IGO 2009）分期，其中Ⅰ期3例（75.00%），Ⅱ期1例（25.00%）。1例患者孕早期終止妊娠，余13例均行保守手術(shù)。4例足月陰道分娩，9例足月剖宮產(chǎn)。1例術(shù)后接受化療。13例新生兒均健康存活。隨訪12～36個月，全部存活，無復(fù)發(fā)。結(jié)論：妊娠合并卵巢腫瘤早期診斷至關(guān)重要。積極手術(shù)及化療母嬰預(yù)后較好。治療方案需要個體化制定。

【關(guān)鍵詞】 卵巢腫瘤； 妊娠； 治療； 保留生育功能； 預(yù)后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.24.017 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）24-0032-02

妊娠合并卵巢交界性腫瘤及惡性腫瘤的發(fā)病率隨著與婦科檢查和孕期超聲的廣泛開展，以及剖宮產(chǎn)率上升致孕期和剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤而升高[1]。在妊娠這個特殊時期，交界性腫瘤難以辨認，惡性腫瘤極易誤診漏診，某些腫瘤甚至存在加速惡化的可能[2]。故既要考慮對疾病的治療，又要考慮母兒的安全，同時育齡期女性的抗腫瘤治療或多或少影響其生育能力，是臨床醫(yī)生面臨的一大難題。目前多為小樣本回顧性的病例分析，尚無大樣本多中心隨機對照試驗提供充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，可靠性有待進一步驗證。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集福建省婦幼保健院2013年12月-2015年5月診治孕產(chǎn)婦36 645例中，同期妊娠合并卵巢腫物有146例，其中交界性及惡性腫瘤共14例，占9.5%，院內(nèi)檢出率為0.38/1000。14例病例中，手術(shù)中探查腫塊的平均直徑為（7.53±4.24）cm。病程13～36個月，平均32.5個月。發(fā)病年齡在20～38歲，平均（29.4±3.76）歲。

1.2 方法

所有病例均經(jīng)B超、盆腔檢查、手術(shù)病理證實為卵巢交界性腫瘤和卵巢惡性腫瘤。并根據(jù)（FIGO 2009）婦科腫瘤分期標準進行卵巢腫瘤分期。在筆者所在醫(yī)院診斷及治療的妊娠期首次發(fā)現(xiàn)交界性及惡性腫瘤患者，除外妊娠前已確診及產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)的。探討其臨床特點、發(fā)現(xiàn)途徑、治療方法、妊娠結(jié)局等指標。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

本組病例中，11例（78.57%）無癥狀，2例（14.29%）出現(xiàn)腹痛，1例（7.14%）自覺腹部腫塊。2例（14.29%）早孕婦科檢查發(fā)現(xiàn)；7例（50.00%）超聲檢查發(fā)現(xiàn)；蒂扭轉(zhuǎn)急診術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例（7.14%）；剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例（28.57%）。惡性腫瘤中3例（75.00%）Ⅰ期（FIGO 2009），1例（25.00%）Ⅱ期（FIGO 2009）。

彩色多普勒超聲檢查卵巢腫瘤中9例無血流信號，包括2例上皮性惡性腫瘤，7例交界性腫瘤；4例少許點狀血流信號，包括1例生殖細胞惡性腫瘤（表現(xiàn)豐富血流信號），3例交界性腫瘤。

本組資料中，治療方式包括手術(shù)及化療，手術(shù)均為保守治療，行患側(cè)附件切除術(shù)共6例，其中1例漿液性囊腺癌ⅠA期于孕14周終止妊娠后手術(shù)；1例交界性粘液性囊腺瘤ⅠB期蒂扭轉(zhuǎn)、1例交界性粘液性囊腺瘤ⅠA期、1例交界性粘液性囊腺瘤伴上皮內(nèi)癌ⅠC期均于孕23～27周手術(shù)，術(shù)后保胎治療，待足月陰道分娩；1例粘液性囊腺癌ⅠC期及1例未成熟畸胎瘤ⅡA期足月同時行剖宮產(chǎn)。行患側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)共8例，1例未成熟畸胎瘤ⅠB期孕27周手術(shù)，術(shù)后均保胎治療，待足月陰道分娩；其余均為交界性腫瘤（FIGO Ⅰ～Ⅱ期）足月同時行剖宮產(chǎn)。1例未成熟畸胎瘤ⅡA期接受輔助化療，術(shù)后行BEP（順鉑+依托泊苷+博來霉素）方案化療，4個療程后患者拒絕繼續(xù)化療。具體相關(guān)資料見表1。術(shù)后隨訪12～36個月，全部存活，無復(fù)發(fā)。新生兒均預(yù)后良好。

3 討論

妊娠期卵巢腫瘤很少見，發(fā)生率是0.073～0.080/1000[3-4]。在孕期惡性腫瘤中卵巢惡性腫瘤排第5位[5]。劉文英[6]研究表明，交界性腫瘤及卵巢上皮性惡性腫瘤比其他類型腫瘤更常見，少部分為生殖細胞腫瘤及性索間質(zhì)細胞瘤。

文獻[7]研究顯示，妊娠與腫瘤生長沒有明顯相關(guān)性，處理卵巢腫瘤時可以與非孕期相同。處理的基本方法是手術(shù)切除。手術(shù)切除方式取決于腫瘤組織學(xué)類型及腫瘤分期、婦女年齡及是否決定保留生育功能。卵巢交界性腫瘤、生殖細胞腫瘤及早期上皮性惡性腫瘤（FIGO Ⅰ期）采取保留生育功能切除患側(cè)附件。卵巢上皮性浸潤性惡性腫瘤是所有卵巢腫瘤中預(yù)后最差的，大部分會復(fù)發(fā)，對于保守治療非常嚴格還局限于低危因素患者。對于更高級別上皮惡性腫瘤（FIGO Ⅱ～Ⅳ期），考慮24周前終止妊娠，行常規(guī)手術(shù)治療包括徹底的瘤體減滅術(shù)及輔助化療[8]。在胎兒發(fā)育不全時進行剖宮產(chǎn)對胎兒及產(chǎn)婦均不利，應(yīng)選擇在32～36周終止妊娠較合理。

妊娠合并卵巢腫瘤如高度懷疑惡性，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極開腹或腹腔鏡探查。如患者及家屬強烈要求繼續(xù)妊娠，手術(shù)宜于孕中期進行[9]，大多數(shù)學(xué)者認為的最佳手術(shù)時機是妊娠16～18周。此時子宮敏感性降低，流產(chǎn)率降低，且胎兒已完成主要器官的發(fā)育，可避免圍術(shù)期藥物導(dǎo)致的畸形，而且子宮大小適宜，有利于手術(shù)操作。于孕24～36周手術(shù)前應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素，以降低早產(chǎn)導(dǎo)致的新生兒呼吸窘迫、新生兒死亡及腦室內(nèi)出血[10]。endprint

輔助化療時應(yīng)注意保護生殖器官功能，可待日后再次生育。化療在妊娠期間及分娩后進行，根據(jù)預(yù)后各科及患者選擇決定[11]。妊娠早期，盡可能不做化療。對某些化療藥物敏感的卵巢腫瘤，如在妊娠最初3個月內(nèi)已作化療或必須進行化療時，應(yīng)考慮終止妊娠。妊娠4～5個月，化療應(yīng)非常慎重。化療結(jié)束2周后分娩可使胎盤充分代謝化療藥，從而減輕新生兒肝腎負擔(dān)。因此末次化療時間應(yīng)與分娩時間間隔3～4周，妊娠35周后不宜再使用化療藥。目前針對卵巢上皮癌化療的“金標準”為3周間隔、6周期的卡鉑+紫杉醇，該方案也被認為適宜應(yīng)用于妊娠期。孕中晚期患者可耐受以鉑類為基礎(chǔ)的上皮性卵巢癌化療方案，且胎兒無明顯不良反應(yīng)，嬰幼兒生長發(fā)育基本正常。也有報道順鉑可造成妊娠期水腫、高血壓、嚴重嘔吐及孕婦耳毒性。近年來卡鉑應(yīng)用增多，關(guān)于其胎兒發(fā)育異常未見報道。多篇文獻報道，非妊娠期生殖細胞腫瘤多采用BEP（順鉑+依托泊苷+博來霉素）方案化療，也可用于妊娠期。也有學(xué)者建議，妊娠期生殖細胞腫瘤化療也可采用卡鉑+紫杉醇方案。由于文獻報道存在選擇性偏倚，結(jié)局良好的病例及報道較多，而化療藥物FDA分級均為C、D或X級，應(yīng)尊重患者及家屬的知情選擇權(quán)，慎重考慮化療方案。

許多專家認為針對更高級別惡性腫瘤（FIGO Ⅰ～Ⅳ期）新輔助化療的優(yōu)于卵巢細胞減滅術(shù)，可提高患者的存活率。新輔助化療在卵巢腫瘤細胞減滅術(shù)后進行，目的是提高外科手術(shù)的有效性，避免大范圍手術(shù)，使患者病情在手術(shù)前得到控制[10]。也有專家提出新輔助化療后多在妊娠期3個月后進行，盡量于剖宮產(chǎn)時或分娩后進行手術(shù)。程蘭等[7]研究證實，新輔助化療的總存活率為29～30個月，類似于手術(shù)后病情無進展存活率的

12個月。但其也存在不足之處，在這種治療后可能會出現(xiàn)更小肉眼無法可見的腫瘤細胞無法完全清除和識別[7]。但是無論是手術(shù)還是化療對生殖細胞帶來的損傷均是永久性的損傷，會引起患者生育功能降低，甚至導(dǎo)致不孕[4]，故治療方案需要個體化制定[11]。

卵巢惡性腫瘤的臨床病理生存預(yù)測指標包括FIGO分期、病理學(xué)分級、腫瘤減滅后殘余病灶的情況等[8]。近年認為，妊娠合并卵巢惡性腫瘤，臨床期別較早（多為FIGO Ⅰ期），細胞分化程度較高，孕產(chǎn)婦及新生兒預(yù)后相對較好[12]。分娩后及術(shù)后需嚴密隨訪，保存好病例資料也很重要[13-14]。

綜上所述，妊娠合并卵巢腫瘤早期診斷至關(guān)重要。積極手術(shù)及化療母嬰預(yù)后較好。治療方案需要個體化制定。

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