大面積燒傷合并呼吸道損傷患者應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)的效果評(píng)價(jià)

劉群蘭 麥燕華 趙朱云

大面積燒傷合并呼吸道損傷患者應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)的效果評(píng)價(jià)

劉群蘭 麥燕華 趙朱云

目的：探討大面積燒傷合并呼吸道損傷患者應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)的效果。方法：選取2012年7月～2017年6月我院收治的大面積燒傷合并呼吸道損傷患者50例，隨機(jī)等分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)；觀察組患者采用綜合護(hù)理干預(yù)，對(duì)比兩組患者護(hù)理質(zhì)量，并觀察兩組行氣管切開患者并發(fā)癥發(fā)生情況及插管時(shí)間、住院時(shí)間，調(diào)查兩組患者護(hù)理滿意度。結(jié)果：觀察組患者刺激性咳嗽、痰痂形成、黏膜出血及氣道阻塞發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生少于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者平均住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，氣管切開患者拔管時(shí)間較對(duì)照組短且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者滿意度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：大面積燒傷合并呼吸道損傷患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)能夠降低刺激性咳嗽、痰痂形成、黏膜出血及氣道阻塞發(fā)生率，減少并發(fā)癥，并能夠縮短患者住院時(shí)間，提高護(hù)理滿意度。

大面積燒傷；呼吸道損傷；綜合護(hù)理；氣管切開；滿意度

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.21.027

大面積燒傷即患者燒傷面積達(dá)到30%～40%，或Ⅲ度燒傷面積占比為10%～19%。大面積燒傷合并呼吸道損傷病情較重，患者免疫功能低下，且該病治療過程復(fù)雜，涉及呼吸道護(hù)理、創(chuàng)面處理、并發(fā)癥預(yù)防等多個(gè)方面，患者治療過程中需長期使用廣譜抗生素，接受創(chuàng)傷性檢查，因此，醫(yī)院感染率較高[1]。此外，大面積燒傷合并呼吸道損傷致死率較高，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[2]，大面積燒傷合并重度呼吸道損傷致死率高達(dá)90%，主要致死因素為燒傷性休克與呼吸道梗阻。大面積燒傷合并呼吸道損傷確診后，應(yīng)及時(shí)行預(yù)防性氣管切開。而氣管切開可損傷患者呼吸道防御功能，使黏膜再次受損，從而導(dǎo)致外界致病菌與塵粒能夠輕易被吸入體內(nèi)，使得肺部感染可能性顯著上升。因此，加強(qiáng)氣道護(hù)理、進(jìn)行有效排痰、保持氣道濕化對(duì)患者預(yù)后具有重要意義。本研究中大面積燒傷合并呼吸道損傷患者應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年7月～2017年6月我院收治的大面積燒傷合并呼吸道損傷氣管切開患者50例為研究對(duì)象，創(chuàng)面主要分布于頭、面部、四肢、軀干，入選患者均無呼吸道感染病史，營養(yǎng)狀況良好，知曉本研究詳情并自愿參與。患者隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，觀察組中男16例，女9例；年齡11～69歲，平均(34.76±10.83)歲；吸入性損傷程度：輕度3例，中度14例，重度8例；燒傷原因：火焰燒傷13例，高熱鐵水燒傷6例，汽油燒傷3例，高壓鍋爆炸燒傷2例，沸水燙傷1例。對(duì)照組中男18例，女7例；年齡13～70歲，平均(35.12±10.65)歲；吸入性損傷程度：輕度5例，中度13例，重度7例；火焰燒傷11例，高熱鐵水燒傷8例，汽油燒傷4例，高壓鍋爆炸燒傷1例，沸水燙傷1例。兩組患者一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后均迅速進(jìn)行補(bǔ)液治療，每天用重組人表皮生長因子凝膠聯(lián)合多粘菌素B軟膏換藥包扎，同時(shí)給予抗感染治療、營養(yǎng)支持等，吸入性損傷為中度及重度患者行氣管切開。對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，密切觀察患者生命體征、進(jìn)行氣道護(hù)理等。觀察組患者采用綜合護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下：(1)氣道護(hù)理。若患者出現(xiàn)頸部緊縮、呼吸困難等癥狀，應(yīng)及時(shí)行氣管切開；若患者出現(xiàn)休克，則糾正休克后及時(shí)行氣管切開；若患者頭面部燒傷嚴(yán)重，則協(xié)助患者取斜坡臥位，頭部略向后仰，患者翻身后及時(shí)將床片去除，行管道通氣時(shí)，保持氣管套管通暢；若患者水腫消失，及時(shí)調(diào)整松緊度。借助微量泵將無菌蒸餾水或0.45%氯化鈉溶液等濕化液輸入呼吸道，輸入速度為4～6 ml/h；將2層紗布使用鹽水浸濕，覆于患者口鼻或氣管切除外套管處，每間隔30 min更換1次，若存在污染則立即更換。氣管切開套管周圍紗布每8 h更換1次；給予患者行霧化吸入以保持呼吸道濕潤。(2)咳痰護(hù)理。對(duì)患者進(jìn)行吸痰護(hù)理，吸痰時(shí)間與次數(shù)依據(jù)患者呼吸道暢通程度與痰液多少確定；吸痰時(shí)使用新型改良式吸痰法：右手戴無菌手套，大拇指、示指、中指如握筆姿勢捏緊吸痰管下端10 cm的位置，不帶負(fù)壓輕輕送入氣管切開套管，遇阻力到達(dá)氣管分叉隆突處，稍作停留，用左手拇指按壓吸痰管側(cè)孔(形成負(fù)壓),觀察吸痰管如不出現(xiàn)變癟(如吸痰管變癟，松開負(fù)壓，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)吸痰管，變換位置)開始吸痰，右手大拇指、示指、中指捻動(dòng)搓擦旋轉(zhuǎn)吸痰管180°，緩緩?fù)咸崂瑫r(shí)間不超過15 s。全程無菌操作，其余步驟按吸痰常規(guī)操作。指導(dǎo)有意識(shí)且能夠自我咳痰的患者進(jìn)行有效咳痰，首次俯臥時(shí)間不能超過30 min；若患者無法側(cè)臥，則協(xié)助其仰臥。(3)氣管灌洗。將導(dǎo)管置于支氣管內(nèi)，緩慢注入霧化液5～10 ml，氣管受到刺激后不斷咳嗽，而后迅速吸出，每次重復(fù)沖洗2～4次，若患者嚴(yán)重缺氧，則應(yīng)避免清洗。(4)心理護(hù)理。大面積燒傷患者一般焦慮、恐懼心理較嚴(yán)重，治療配合度低，因此，護(hù)理人員應(yīng)與患者加強(qiáng)溝通，了解患者心理狀態(tài)，進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)；加強(qiáng)親情支持，病情緩解后放寬親友探視時(shí)間。(5)基礎(chǔ)護(hù)理。處理創(chuàng)面滲出液，修復(fù)創(chuàng)面，使用0.9%氯化鈉溶液清洗創(chuàng)面或創(chuàng)面分泌物；患者入院后迅速建立靜脈通道等，進(jìn)行抗休克護(hù)理；患者入院第2天，給予全流質(zhì)飲食，如魚湯、牛奶等，靜脈滴注高能合劑；同時(shí)，還可通過消化道管飼或靜脈給予營養(yǎng)液。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組患者護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)刺激性咳嗽、痰痂形成(痰痂體積占?xì)夤芴坠軆?nèi)徑比值≥1/3)、黏膜出血(支氣管黏膜水腫，痰中帶血)及氣道阻塞發(fā)生率。(2)觀察兩組行氣道切開患者并發(fā)癥發(fā)生情況，肺部感染主要觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、痰量增多、痰液性質(zhì)改變、發(fā)熱等癥狀，也可通過痰培養(yǎng)觀察陽性癥狀。(3)記錄兩組氣道切開患者插管時(shí)間、住院時(shí)間。(4)調(diào)查兩組患者護(hù)理滿意度：采用我院自制滿意度調(diào)查量表評(píng)估，評(píng)定內(nèi)容包括護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生情況、護(hù)理態(tài)度、突發(fā)事件處理能力等方面，滿分為10分，非常滿意>8分，滿意6～8分，不滿意<6分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t或t’檢驗(yàn)或非正態(tài)的秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05.

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比較(表1)

表1 兩組患者護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比較(例)

2.2 兩組氣管切開患者并發(fā)癥發(fā)生情況和拔管時(shí)間比較(表2)

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況和拔管時(shí)間比較(例)

注：1)為χ2值，2)為t值。觀察組肺部感染1例，切口感染1例；對(duì)照組肺部感染3例，切口感染4例，導(dǎo)管脫出2例

2.3 兩組患者住院時(shí)間比較(表3)

表3 兩組患者住院時(shí)間比較[d,M(QR)]

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較(表4)

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較(例)

3 討 論

大面積燒傷合并呼吸道損傷病情較重，且進(jìn)展快，易發(fā)生窒息，死亡率較高。氣管切開術(shù)中應(yīng)用的氣管套管對(duì)患者刺激較大，吸痰、氣道灌洗等操作使患者痛苦明顯增加。因此需采取一定護(hù)理措施提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者治療舒適度。有研究指出[3]，頭面部燒傷合并吸入性呼吸道損傷患者應(yīng)用綜合護(hù)理，能夠有效降低氣管切開患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者恢復(fù)。綜合護(hù)理是臨床急危重癥患者常用護(hù)理方法，注重護(hù)理內(nèi)容的系統(tǒng)性與全面性，臨床應(yīng)用愈加廣泛。

本研究中大面積燒傷合并呼吸道損傷患者應(yīng)用綜合護(hù)理方案進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組患者刺激性咳嗽、痰痂形成、黏膜出血及氣道阻塞發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。探究原因主要在于，人工氣道能夠?qū)е律虾粑兰訙亍窕δ軉适В粑鲤つだw毛系統(tǒng)生理功能遭受破壞，綜合護(hù)理中使用無菌蒸餾水或0.45%氯化鈉溶液，能夠使呼吸道內(nèi)保持恒定溫度與濕度，減少刺激性咳嗽癥狀，減小痰痂形成體積或避免痰痂形成[4]。綜合護(hù)理中氣道護(hù)理、吸痰護(hù)理能夠?qū)⒑粑婪置谖锴宄蓛簦_保氣道通暢，從而降低氣道阻塞發(fā)生率[5]。同時(shí)，吸痰護(hù)理能夠幫助自行咳痰困難患者將痰液咳出，刺激呼吸道黏膜，增加呼吸道黏膜分泌物，降低黏膜出血發(fā)生率[6-7]。吸痰護(hù)理時(shí)應(yīng)注意相關(guān)指征：如聽到患者有痰鳴音、咳嗽、氣道壓力增加有警報(bào)或氧飽和度驟然下降時(shí)應(yīng)及時(shí)行吸痰護(hù)理[8]。本研究結(jié)果也顯示，觀察組氣管切開患者肺部感染、切口感染、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比較低。探究原因在于，綜合護(hù)理注重及時(shí)更換外套管周圍紗布，從而有效降低切口感染發(fā)生率。吸痰能夠有效清除氣管、支氣管滲出物，預(yù)防氣道阻塞或感染[9]。相關(guān)研究指出[10]，吸痰護(hù)理能夠有效降低肺部感染發(fā)生率，與本研究結(jié)果相一致。

大面積燒傷患者多由意外事故造成，一般事發(fā)突然，患者一時(shí)間很難接受事實(shí)，焦慮、恐懼心理較嚴(yán)重，部分面部燒傷的年輕患者甚至出現(xiàn)意志消沉心理，抵觸治療，從而對(duì)治療產(chǎn)生不良影響[11]。本研究中綜合護(hù)理中包含心理護(hù)理部分，注重疏導(dǎo)患者負(fù)性情緒。氣管切開患者由于語言交流障礙嚴(yán)重，孤獨(dú)、煩躁特征更明顯。臨床研究已表明[12]，護(hù)理質(zhì)量的提升能夠有效縮短患者康復(fù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間及氣管切開患者拔管時(shí)間與對(duì)照組相比均較短，與上述研究相一致。綜合護(hù)理中的心理護(hù)理能夠有效減輕患者心理負(fù)擔(dān)，調(diào)整患者心理狀態(tài)，使其以良好心態(tài)接受治療，從而在一定程度上提升護(hù)理效果。呼吸道內(nèi)利用濕化液護(hù)理，能夠保持纖毛正常運(yùn)動(dòng)，降低肺部感染發(fā)生率，從而減輕護(hù)理人員工作量，利于護(hù)患關(guān)系和諧，促進(jìn)護(hù)理滿意度提升[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，與上述討論相一致。但由于本研究選取樣本較少，結(jié)果可能存在一定偏差，因此，仍需后續(xù)大量前瞻性、大樣本研究對(duì)本次結(jié)果進(jìn)行推進(jìn)。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)能夠提高大面積燒傷合并呼吸道損傷患者護(hù)理質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)恢復(fù)，提高護(hù)理滿意度，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Evaluationoftheeffectofcomprehensivenursinginterventionforpatientswithextensiveburncombinedwithrespiratoryinjury

LIUQun-lan，MAIYan-hua，ZHAOZhu-yun

(Longhua District Central Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518110)

Objective: To explore the effect of comprehensive nursing intervention for patients with extensive burn combined with respiratory injury.Methods: A total of 50 patients with extensive burn combined with respiratory injury admitted to our hospital from July 2012 to June 2017 were selected and randomly and equally divided into observation group and control group. The control group

conventional nursing intervention; the observation group received comprehensive nursing intervention. The nursing quality was compared between the patients in the two groups, the complications, intubation time and length of stay between tracheotomy patients in the two groups were observed and the nursing satisfaction of patients was investigated. Results: The incidence of irritating cough, sputum scab formation, mucosal bleeding and airway obstruction was significantly lower than that in the control group(P<0.05), the incidence of complications was lower than that in the control group(P<0.05); the average length of stay in the observation group was shorter than that in the control group(P<0.05), the extubation time of tracheotomy patients was shorter than that in the control group and the difference was statistically significant(P<0.05); patient satisfaction in the observation group was better than that in the control group(P<0.05). Conclusion: The comprehensive nursing intervention for patients with extensive burn combined with respiratory injury can reduce the incidence of irritating cough, sputum scab formation, mucosal bleeding and airway obstruction and complications, shorten length of stay and improve nursing satisfaction.

Extensive burn; Respiratory injury; Comprehensive nursing; Tracheotomy; Satisfaction

518110 深圳市 深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院

劉群蘭：女，本科，主管護(hù)師

2017-07-28)

(本文編輯 馮曉倩)