經直腸超聲引導下前列腺5區13針穿刺活檢的臨床分析

曾誠　洪永強　楊如容　陳重澤

【摘要】 目的：分析評估經直腸超聲引導下前列腺5區13針穿刺活檢臨床應用的安全性及實用性。方法：回顧性分析2013年1月-2016年10月均行經直腸超聲引導下前列腺5區13針穿刺活檢的189例前列腺患者，并觀察其穿刺后的臨床并發癥。所有行穿刺的患者至少有以下指標之一，前列腺特異性抗原（PSA）>4 ng/ml或經超聲檢查發現前列腺有結節等可疑不良回聲或直腸指檢陽性。結果：189例行前列腺穿刺資料顯示，其中12例PSV<4.0 ng/ml，49例PSV 4.1～10.0 ng/ml，52例 PSV 10.1～20.0 ng/ml，76例PSV>20.0 ng/ml，61例直腸指檢陽性，58例超聲檢查顯示異常聲像圖回聲。穿刺活檢病理顯示，其中有62例為前列腺惡性腫瘤，陽性率為32.8%，127例為前列腺增生。其穿刺并發癥分別有20例肉眼血尿、18例血便、3例感染、5例尿潴留及152例疼痛不適，上述癥狀經對癥治療后消失。 結論：經直腸超聲引導下前列腺5區13針穿刺活檢的并發癥相對較輕、較少，是發現前列腺惡性腫瘤有效的、相對安全的臨床檢查手段。

【關鍵詞】 經直腸超聲； 穿刺活檢； 前列腺特異性抗原；前列腺惡性腫瘤

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.20.048 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）20-0099-02

在我們國家，隨著平均預期壽命的延長、生活環境的改善及飲食結構的調整，前列腺惡性腫瘤的發生率逐年漸增高[1]。隨著醫療技術提高，普及包括直腸指檢、PSA的檢測及經直腸超聲檢查等可以使前列腺惡性腫瘤得以及時早期診斷，特別是經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢有利于前列腺癌早期診斷[2]。而本文回顧性分析2013年1月-2016年10月189例前列腺疾患在直腸超聲引導下穿刺活檢的相關臨床資料，旨在探討經直腸超聲引導性前列腺5區13針穿刺的實用性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

189例病例收集于2013年1月-2016年10月符合以下指標之一或以上并均經直腸超聲引導下穿刺活檢。穿刺指標指前列腺特異性抗原（PSA）>4 ng/ml或經超聲檢查發現前列腺有結節等可疑不良回聲或直腸指檢陽性。189例資料中，年齡范圍46～88歲，平均（68.7±11.2）歲。其中PSV<4.0 ng/ml 12例、PSV 4.1～10.0 ng/ml 49例、PSV 10.1～20.0 ng/ml 52例、PSV>20.0 ng/ml 76例，直腸指檢陽性61例，超聲檢查顯示異常聲像圖回聲58例。

1.2 儀器

超聲儀器：日立小二郎神，配備端掃式直腸超聲探頭，探頭頻率4～8 MHz，相應的穿刺架。自動穿刺針及活檢針產家及型號為美國BARD公司18G。

1.3 方法

術前準備：（1）穿刺手術前1周停止服用抗凝藥品，如阿司匹林；（2）穿刺當天早晨給予灌腸；（3）備有一定止血藥及抗生素；（4）穿刺前常規檢查，排除心、腦、腎等重要臟器重大疾病；（5）簽訂穿刺術前風險知情同意書。

操作步驟及術后處理：患者仰臥截石位，患者臀部盡量靠近檢查床沿及操作者，操作者戴無菌手套，常規消毒肛周及直腸內部，將涂上耦合劑的超聲探頭外套避孕套，固定直腸穿刺架并將超時探頭平緩的插入肛門內，插入的深度根據實際需要，在施行穿刺活檢前先行超聲檢查，了解前列腺的大小、可疑病灶的大小、形態、邊界及其內部血流情況。一般情況，穿刺前應先檢查自動穿刺活檢針是否正常，穿刺時給予局部麻醉，然后在超聲引導下朝目標靶位打開穿刺針的按鈕，穿刺自動彈向取材完成，穿刺針的徑路應該避免傷及精囊、尿道及膀胱等周邊正常臟器。穿刺方式按Eskew 等[3]采取的前列腺5區13針式，其穿刺點分布如下，即在經典6點穿刺法基礎上加前列腺兩外側各2針，并取在前列腺中間尖部、中間中部、中間底部分別各加1針，按既定的1～13點序號順序穿刺，每穿刺1次用碘伏消毒并無菌紗布擦拭針尖，充分取得活檢組織并送病理檢查。術后視情況給予一定的止血藥及抗生素。囑患者大量（不少于3000 ml）飲水，記錄其尿、大便的顏色，一旦出現發熱、寒戰，及時給以積極的對癥治療。

2 結果

2.1 穿刺檢查結果

189例行前列腺穿刺活檢病理顯示，其中有62例為前列腺惡性腫瘤，陽性率為32.8%，127例為前列腺增生或前列腺炎等良性病變。

2.2 189例不同水平PSA值穿刺陽性率分布。

本組穿刺活檢的陽性率隨著PSA水平的增高，其前列腺癌穿刺活檢的檢出率逐漸增高。

2.3 189例患者前列腺穿刺活檢后并發癥發生情況

3例穿刺后發生發熱，最高溫度達39 ℃，給予積極的抗生素抗炎治療后，體溫恢復正常，而20例肉眼血尿、18例血便、5例尿潴留及152例疼痛不適均經過對癥治療后，其相應的癥狀消失。所穿刺的189例并無一例出現直腸出血、前列腺膿腫、血精或敗血癥等嚴重的并發癥。

3 討論

前列腺癌的明確診斷是得靠病理檢查。然前列腺重復穿刺活檢對前列腺癌的總體檢出率仍在比較低的水平，這主要是依賴于穿刺活檢的技術，若通過經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢，便比較容易到達感興趣區[4]，是目前獲得前列腺病理組織的一種比較理想的方法。經直腸引導下前列腺穿刺的方式由起初經典的系統6針法發展到8針、10針、12針、13針，以及更多針穿刺法，乃至飽和穿刺法[5]。有研究報道，在穿刺6針的基礎上增加針數，能相應地提高穿刺活檢的有效率，并認為13針的穿刺法相對比于系統6針法，對前列腺癌的檢出率增高達 21%[6]。這可能與前列腺癌的好發部位為外周帶有關。由此筆者所在醫院所采取的是經直腸超聲引導下前列腺5區13針的穿刺活檢法。本次穿刺活檢得出前列腺癌總體陽性率為32.8%，這可能前列腺癌檢出的陽性率與多方面相關的，包括年齡、前列腺大小、PSA水平皆有相關，尤其與PSA水平相關密切，有研究報道，非亞洲人群中血清PSA水平2.0～10.0 ng/ml為發生前列腺癌的“灰色帶”，即是在PSA水平較低的情況下也比較容易發生前列腺癌，而亞洲人種這“灰色地帶”的值明顯比較高（10～50 ng/ml） [7]。表1顯示本組穿刺活檢的陽性率隨著PSA水平的增高，其前列腺癌穿刺活檢的檢出率逐漸增高。故當患者血清PSA>10 ng/ml時，其前列腺癌陽性檢出率明顯增高，這與Tang等 [7]報道相一致，從另外一方面來說，當血清PSA>4 ng/ml應當建議穿刺活檢，若血清PSA>10 ng/ml，可視為穿刺活檢的絕對指標。endprint

經直腸超聲引導性前列腺5區13針穿刺活檢的術前準備比較簡單。一般做好灌腸腸道清潔，而口服抗生素預防術后感染可視情況而定，并不是必需。但需注意的是，若患者口服抗凝血藥物，比如阿司匹林，就必須停藥后一周后再行穿刺活檢。一般情況下，操作時給與患者局部麻醉，雖然如此，在穿刺活檢過程中，仍會有些許疼痛不適，不過絕大部分患者可以忍耐范圍內，整個操作過程用時比較短，多數能在15～20 min內完成。甚至有國外學者認為，經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢能夠門診常規實施即可[8]。

本組189例經直腸超聲引導下前列腺5區13針穿刺活檢的并發癥中，操作后包括肉眼血尿、血便等并發癥的發生率分別為10.6%、9.5%，其相近于相關文獻的報道（血尿4.1%～36.3%，血便5%～45%）[6，9]。穿刺過程，若在前列腺中線的尿道不注意被穿刺針穿過時，便會出現血尿。因此，隨著目前超聲儀器分辨力逐步提高，超聲引導及穿刺的技術越發嫻熟，操作應柔和、準確、快速的完成，盡量避免傷及尿道。穿刺過程中，也比較容易損傷到直腸粘膜內的血管，因此直腸出血、血便也相當比較容易發生，不過在本組所有病例的操作過程中，直腸直接出血并未發生，而是術后觀察僅有18例出現血便，而血尿與血便并無特殊處理，經過一段時間的觀察，癥狀便自行緩解消失。本組病例完成前列腺5區13針穿刺活檢后，其發生的感染率為1.6%，究其發生感染的可能原因，也許是穿刺活檢的操作中，直腸細菌可經過穿刺孔道入侵至前列腺、尿道，甚至有可能擴散至血液內引起菌血癥。為了控制感染率，在其前列腺穿刺活檢后的8 h內囑患者大量飲水，不低于3000 ml，這也許能有效降低感染的發生率，當然穿刺感染率的控制還與術前清潔灌腸、術后預防性給與抗生素息息相關。本組有5例穿刺后發生急性尿潴留，不過經過相應的對癥處理后，均能正常恢復自主排尿。發生急性尿潴留可能是前列腺穿刺活檢過程中引發血管迷走神經反應相關[9]。雖然在本組穿刺活檢的病例中有80.4%患者均有疼痛不適感，畢竟這是一種有創的操作，但均未發現明顯或無法忍受的疼痛致使穿刺活檢操作無法進行。同時本組前列腺穿刺活檢中，未出現有些文獻所報道的嚴重并發癥，比如前列腺膿腫、血精或敗血癥等。

有學者已經研究表明，與傳統經典穿刺法相比，經直腸超聲引導下5區13針前列腺穿刺活檢法能夠降低病例的假陰性[10]。因此，雖然目前臨床上前列腺良惡性鑒別的手段多樣化，但由于經直腸超聲引導下前列腺5區13針穿刺活檢的并發癥相對較輕、較少，是發現前列腺惡性腫瘤有效的、相對安全的臨床檢查手段，在臨床上值得推廣。

參考文獻

[1]戴維德，韓秀婕，馬娜，等.經直腸腔內超聲引導前列腺穿刺活檢的安全性評估[J].山西醫科大學學報，2013，44（7）：576-578.

[2]姜倩，季秀珍，何英.經直腸超聲引導下前列腺多點穿刺活檢在前列腺疾病診斷中的價值[J].腫瘤基礎與臨床，2014，27（4）：339-340.

[3] Eskew L A，Bare R L，Mc Culloush D L.Systematic 5 region pros-tate biopsy is superior to sextant method for diagnosing carcinoma of the prostate[J].J Urol，1997，157（1）：199-202.

[4] Wang Y，Wang X，Xue B，et al.Application of transrectal ultrasound-guided repeat needle biopsy in the diagnosis of prostate cancer in Chinese population：A retrospective study[J]. J Res Med Sci，2016，21（5）：79.

[5]覃斌.經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢研究進展[J].右江醫學，2012，40（3）：413-417.

[6]趙仕佳，陳業輝，鐘紅，等.經直腸超聲引導下前列腺系統性穿刺術式選擇[J].廣東醫學，2011，32（3）：318-320.

[7] Tang P，Jin X L，Uhlman M，et al.Prostate volume as an independent predictor of prostate cancer in men with PSA of 10–50 ng ml-1[J].Asian Journal of Andrology，2013，15（3）：409-412.

[8] Harvey C J，Pilcher J，Richenberg J，et al.Applications of transrec-tal ultrasound in prostate cancer[J].Br J Radiol，2012，85（1）：3-17.

[9] Hori S，Sengupta A，Joannides A，et al.Changing antibi-otic prophylaxis for transrectal ultrasound-guided prostate biop-sies： are we putting our patients at risk？[J].BJU Int，2010，106（9）：1298-1302.

[10] Gupta N P，Ansari M S，Dass S C.Transrectal ultrasound guided biopsy for detecting early prostate cancer：An Indian experience[J].Indian J Cancer，2005，42（3）：151-154.

（收稿日期：2017-03-11）endprint