不同晝夜節律高血壓患者心率減速力檢測的臨床意義

周麗++王興德+申淑榮++程培++陳彬+陳忠

[摘要] 目的 探討不同晝夜節律高血壓患者心率減速力（DC）改變的臨床意義。 方法 選擇2014年1月～2016年12月在上海交通大學附屬第六人民醫院（以下簡稱“我院”）診治的原發性高血壓患者184例，給予動態血壓監測，根據其夜間血壓下降率結果分為兩組：<10%為非杓型高血壓組（NDPH組，118例），≥10%為杓型高血壓組（DPH組，66例）。選擇我院同期健康體檢者50名為對照組。應用24 h Holter檢測并比較三組入選者的DC、心率加速力（AC）及心率變異性（HRV）水平，并分析其相關性。 結果 DPH組及NDPH組DC和正常竇性RR間期的標準差（SDNN）值均明顯低于對照組，AC值明顯高于對照組（均P < 0.01）；NDPH組全程相鄰正常R-R間期之差的均方根值（RMSSD）、24 h內差值>50 ms的連續正常的R-R間期數所占的百分數（PNN50）值也明顯低于對照組（P < 0.05）。同時與DPH組比較，NDPH組DC、SDNN也明顯降低，AC明顯增高（P < 0.05）。NDPH組患者DC與SDNN、RMSSD呈明顯正相關（P < 0.01、P < 0.05），與AC呈明顯負相關（P < 0.01）。 結論 不同晝夜節律高血壓患者均存在自主神經功能損害，其中NDPH組較DPH組自主神經功能失衡更加明顯，在臨床工作中不僅要關心高血壓患者的血壓控制，還應注意其自主神經功能的變化和血壓晝夜節律的改變。

[關鍵詞] 自主神經系統；晝夜節律；高血壓；心率減速力

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（b）-0061-04

Clinical significance of detection of deceleration capacity of rate in patients with primary hypertension of different circadian rhythm

ZHOU Li WANG Xingde SHEN Shurong CHENG Pei CHEN Bin CHEN Zhong

Department of Cardiology， the Sixth People′s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201306， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical significance of the changes of deceleration capacity of rate （DC） in patients with primary hypertension of different circadian rhythm. Methods One hundred and eighty-four patients with primary hypertension treated in the Sixth People′s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University （“our hospital” for short） from January 2014 to December 2016 were selected and given ambulatory blood pressure monitoring. According to the descent rate of nighttime blood pressure， they were divided into two groups： the patients with descent rate of <10% were taken as non-dipper pattern hypertension group （NDPH group， 118 cases）， the patients with descent rate of ≥10% were taken as dipper pattern hypertension group （DPH group， 66 cases）. 50 healthy subjects taken physical examination in our hospital at the same time were taken as control group. 24 h Holter was used to detect and compare the levels of DC， acceleration capacity of rate （AC）， heart rate variability （HRV） among the three groups， and their relevance was analyzed. Results The DC and standard deviation of normal sinus RR intervals （SDNN） in NDPH group and DPH group were significantly lower than that of control group， and AC was significantly higher than that of control group （all P < 0.01）； the root mean square of standard deviations of differences between adjacent normal RR intervals （RMSSD） and the proportion derived by dividing NN50 by the total number of NN intervals （PNN50） in NDPH group were significantly lower than that of control group （P < 0.05）. DC and SDNN in NDPH group were significantly lower than that of DPH group， and AC was significantly higher than that of DPH group （P < 0.05）. In NDPH group， DC was significantly positively correlated with SDNN， RMSSD （P < 0.01， P < 0.05） and negatively correlated with AC （P < 0.01）. Conclusion The patients with primary hypertension of different circadian rhythm have impaired autonomic nerve function， and its imbalance in NDPH group is more obvious than that in DPH group. In clinical practice， physicians should not only care for the blood pressure control， but also pay attention to the changes of autonomic function and circadian blood pressure rhythm in the diagnosis and treatment of hypertension.endprint

[Key words] Autonomic nervous system； Circadian rhythm； Hypertension； Deceleration capacity of rate

正常生理狀態下，人體24 h的血壓變化呈明顯的晝夜節律，表現為“雙峰一谷”節律改變[1-2]。根據夜間血壓下降是否超過白天平均血壓的10%，可以將高血壓患者分為兩類：≥10%定義為杓型高血壓（dipper pattern hypertension，DPH），而<10%定義為非杓型高血壓（non-dipper pattern hypertension，NDPH）[3-6]。有研究表明，NDPH患者可發生更嚴重的心、腦、腎等靶器官損害和心血管事件[7-8]，可能跟迷走神經活動受損和交感神經興奮有關[9-10]。心率減速力（deceleration capacity of rate，DC）檢測能定量評估受檢者迷走和交感神經張力的高低，可作為其自主神經功能異常的檢測指標[11-12]。本研究旨在觀察不同晝夜節律高血壓患者心率減速力的變化，探討其在心臟自主神經功能損害中的作用，為臨床診斷和治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2016年12月在上海交通大學附屬第六人民醫院（以下簡稱“我院”）診治的高血壓患者184例（男126例，女58例）作為高血壓組，均符合中國高血壓防治指南修訂委員會[13]所制訂的高血壓診斷標準。排除標準：急性心肌梗死、嚴重肝腎功能不全、腫瘤患者；心力衰竭以及合并糖尿病、甲狀腺功能亢進者；繼發性高血壓患者；服用可能影響心率變異性（HRV）的藥物者；非竇性心律（如心房顫動、心房撲動）；心臟起搏器植入患者。根據晝夜節律將高血壓組分為DPH組（66例）和NDPH組（118例）。選擇我院同期健康體檢者50名作為對照組，經心電圖、X線胸片、生化檢查、葡萄糖耐量試驗及超聲心動圖等，排除高血壓等相關疾病，無長期飲酒和吸煙史，年齡39～73歲。本研究經醫院倫理委員會批準，且經過入選者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 動態血壓監測 所有入選者均給予動態血壓檢查，選擇美國偉倫ABPM 6100動態血壓監測儀，血壓測量采用壓力示波震蕩法，袖帶縛于受試者左上臂，白晝（6：00～22：00）每隔20 min，夜間（22：00～6：00）每隔30 min自動測壓1次，并記錄24 h所有測量結果。血壓晝夜節律計算方法：夜間血壓下降率=（白天平均血壓-夜間平均血壓）/白晝平均血壓×100%。正常血壓下降10%～20%，呈杓型；如下降<10%，為非杓型。如有效血壓監測次數不到應獲得次數的80%，則需要隔日重新測量。收縮壓與舒張壓不一致時，以收縮壓為準。

1.2.2 動態心電圖檢查 入選者1周內均接受DMS Holter檢查，然后應用動態心電圖分析系統，將數據回放，通過人機對話去除各種干擾和偽差，經分析系統自動計算出DC值和心率加速力（acceleration capacity of rate，AC）值。佩戴者和數據分析者均不了解三組的分組情況。DC和AC的分析方法：將Holter數據經數字化處理系統自動篩選出減速周期和加速周期，并將心率段設定為20個周期，入選比前1個心動周期延長或縮短者的減速或加速點為中心點，進行不同心率段的有序排列，經位相整序后，分別計算對應周期的平均值：①X（0）：系所有中心點的RR間期的平均值；②X（1）：中心點右側緊鄰的第1個心動周期的平均值；③X（-1）：中心點左側緊鄰的第1個心動周期的平均值；④X（-2）：中心點左側相鄰的第2個心動周期的平均值。分別計算X（0）、X（1）、X（-1）、X（-2）的均值，并代人公式DC（ms）=[X（0）+X（1）-X（-1）-X（-2）]1/4，得到DC值。用同樣的方法和流程篩選出加速周期，代入上述公式可計算出受檢者的AC值。

1.2.3 HRV檢測 HRV分析選用的時域分析指標為24 h正常竇性RR間期的標準差（SDNN）、全程相鄰正常R-R間期之差的均方根值（RMSSD）和24 h內差值>50 ms的連續正常的R-R間期數所占的百分數（PNN50，%），其數值可通過DMS分析軟件自動計算獲得。

1.2.4 左心室射血分數檢測 入選者1周內均接受超聲心動圖（UCG）檢查，采用Philips IE33型彩色多普勒超聲心動圖診斷儀測量。

1.3 統計學方法

相關數據處理應用IBM SPSS 22.0統計軟件進行，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析（ANOVA），組間兩兩比較應用Post hoc檢驗；分類資料數據的組間比較采用χ2檢驗；變量間的相關分析采用Spearman分析；以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較

三組年齡、性別構成及其他一般臨床資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 三組自主神經功能相關指標的比較

DPH組及NDPH組DC和SDNN均明顯低于對照組，AC值明顯高于對照組（均P < 0.01）；NDPH組HRV其他時域指標RMSSD、PNN50也明顯低于對照組（P < 0.05）；同時與DPH組比較，NDPH組DC、SDNN也明顯降低，AC明顯增高（P < 0.05）。見表2。

2.3 NDPH組患者DC與各參數的相關性分析

NDPH組患者DC與SDNN、RMSSD呈明顯正相關（P < 0.01、P < 0.05），與AC呈明顯負相關（P < 0.01）。見表3。

注：NDPH：非杓型高血壓；DC：心率減速力；FBG：空腹血糖；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；BUN：血尿素氮；Cr：血肌酐；LVEF：左心室射血分數；AC：心率加速力；SDNN：正常竇性RR間期的標準差；RMSSD：全程相鄰正常R-R間期之差的均方根值；PNN50：連續正常的R-R間期數所占的百分數endprint

3 討論

自主神經系統在高血壓病的發生發展、血壓調控及病情評價和估量中具有重要作用和價值[14]，血壓晝夜節律變化和自主神經功能失調有著非常密切的關系，自主神經特別是交感神經功能紊亂，貫穿于高血壓的發生、發展過程中，并影響其預后[15]。而DC和AC檢測采用位相整序信號平均技術，通過24 h心率的整體趨向性分析和減速能力的測定，可定量檢測受檢者迷走和交感神經張力的大小，因而能進一步篩選出猝死高危患者[7]，對高血壓晝夜節律改變患者有重要臨床價值。

本研究結果顯示，DPH組及NDPH組DC和SDNN均明顯低于對照組，AC值明顯高于對照組，說明高血壓患者較正常對照組迷走神經張力明顯降低，交感神經張力則明顯升高，自主神經功能平衡失調，與閆永紅等[16]及沈安娜等[17]的研究結果相似。另外，與DPH組比較，NDPH組DC、SDNN也明顯降低，AC明顯增高，說明晝夜節律消失的高血壓患者心臟ANS功能損害較節律正常者更為明顯。

目前關于高血壓晝夜節律改變患者的生理學和病理學機制尚不完全明了，神經內分泌機制是其最主要的決定因素，其中自主神經系統起著重要調節作用[1]。高血壓病患者血液中可出現腎素-血管緊張素系統激活及兒茶酚胺水平升高，去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺水平增加，使交感神經張力增高，長期高血壓也可導致α和β-腎上腺素受體敏感性降低，壓力感受器功能受損，迷走神經張力減低；另一方面，交感神經興奮性隨著高血壓患者左心室肥厚增加而增加，同時左心室肥厚本身也同夜間血漿醛固酮和胰島素水平升高密切相關，而后二者則常常與夜間血壓升高有關。上述相關因素相互作用導致了自主神經系統功能的紊亂，致使交感和迷走神經功能失衡，加劇了高血壓患者晝夜節律的改變。

HRV是指逐次竇性心搏RR間期之間的差異，可評估心臟交感和迷走神經的張力、兩者的均衡性及其對心血管系統的影響，是目前自主神經功能無創評估主要方法之一，HRV降低表明患者心臟自主神經功能受損，猝死危險性增加。本研究顯示NDPH組患者的SDNN、RMSSD和PNN50均低于對照組，差異有顯著性，說明NDPH患者心臟自主神經功能受損明顯，與既往研究結果一致[18]；另外NDPH組DC值與SDNN、RMSSD呈正相關，這表明DC和過去常用的一些自主神經功能檢測指標也有良好的相關性。HRV和DC分別用不同的方法展現心率的變化，DC是否是HRV的另一種變化形式尚需進一步研究。

有研究表明，血壓的波動和晝夜節律變化與心血管系統病變有著密切的關系[19]，高血壓患者隨著病情的進展，自主神經功能失調進行性加重，夜間血壓下降減少或消失，心率逐漸加快，使心、腦、腎等靶器官的負荷相應增加，損害加重，加速動脈粥樣硬化和左心室肥厚形成，而這些靶器官的損害又促使自主神經調節功能進一步減低，二者相互作用，互為因果，血壓晝夜節律改變與自主神經功能失調密切相關[20]。高血壓患者從杓型血壓發展為非杓型血壓的過程就是自主神經調節功能進一步衰弱減退的過程，因此，在臨床工作中我們不僅要關心高血壓患者血壓是否達標，還應注意其自主神經功能的變化和血壓晝夜節律的改變，盡可能恢復其血壓的正常節律，從而減少靶器官的損害。根據不同晝夜節律血壓波動的特點，可為采用時間治療學方法防治高血壓提供科學的依據。

[參考文獻]

[1] Fabbian F，Smolensky MH，Tiseo R，et al. Dipper and non-dipper blood pressure 24-hour patterns：circadian rhythm-dependent physiologic and pathophysiologic mechanisms [J]. Chronobiol Int，2013，30（1/2）：17-30.

[2] Biaggioni I. Circadian clocks，autonomic rhythms，and blood pressure dipping [J]. Hypertension，2008，52（5）：797-798.

[3] O'Brien E. Dipping comes of age：The importance of nocturnal blood pressure [J]. Hypertension，2009，53（3）：446-447.

[4] Fukutomi M，Matsui Y，Shimada K. Dipper and non- dipper [J]. Nippon Rinsho，2006，64（Suppl 6）：33-38.

[5] Salwa P，Gorczyca-Michta I，Kluk M，et al. Variability of circadian blood pressure profile during 24-hour ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive patients [J]. Kardiol Pol，2014，72（5）：432-437.

[6] 吐爾遜娜依·艾海提.血壓變異性進展及展望[J].心血管病防治知識，2014（12）：153-154.

[7] Cuspidi C，Meani S，Salerno M，et al. Cardiovascular target organ damage in essential hypertensives with or without reproducible nocturnal fall in blood pressure [J]. J Hypertens，2004，22（2）：273-280.

[8] Izzedine H，Launay-Vacher V，Deray G. Abnormal blood pressurecircadian rhythm：a target organ damage？ [J]. Int J Cardiol，2006，107（3）：343-349.endprint

[9] Dauphinot V，Gosse P，Kossovsky MP，et al. Autonomic nervous system activity is independently associated with the risk of shift in the non-dipper blood pressure pattern [J]. Hypertens Res，2010，33（10）：1032-1037.

[10] Sahiner L，Okutucu S，Karakulak UN，et al. Assessment of the relationship between non-dipping phenomenon and heart rate turbulence [J]. Cardiol J，2012，19（2）：140-145.

[11] 郭繼鴻.心率減速力檢測[J].臨床心電學雜志，2009，18（1）：59-68.

[12] Wang X，Jiang Z，Chen B，et al. Cardiac autonomic function in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease with and without ventricular tachycardia [J]. BMC Pulm Med，2016，16（1）：124.

[13] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011，19（8）：701-743.

[14] Carthy ER. Autonomic dysfunction in essential hypertension：A systematic review [J]. Ann Med Surg（Lond），2013，3（1）：2-7.

[15] Mancia G，Grassi G. The autonomic nervous system and hypertension [J]. Circ Res，2014，114（11）：1804-1814.

[16] 閆永紅，張超，徐俊蛟，等.原發性高血壓患者動態脈壓與心率減速力的關系[J].心腦血管病防治，2015，15（2）：94-95.

[17] 沈安娜，鄭德仲，胡兆霆.原發性高血壓患者晝夜節律與自主神經功能及心肌能量消耗的相關性[J].南方醫科大學學報，2014，34（5）：713-717.

[18] 隗希有，陳玉英，張善同，等.杓型與非杓型高血壓患者自主神經功能紊亂的比較[J].泰山醫學院學報，2001， 22（2）：88-91.

[19] 焦坤，馮玉寶，蘇平.血壓變異性與心血管疾病的研究進展[J].中國循環雜志，2016，31（5）：518-520.

[20] Okutucu S，Karakulak UN，Kabakci G. Circadian blood pressure pattern and cardiac autonomic functions：different aspects of same pathophysiology [J]. Anadolu Kardiyol Derg，2011，11（2）：168-173.

（收稿日期：2017-06-07 本文編輯：張瑜杰）endprint