集束化管理對(duì)降低ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者EN并發(fā)癥的效果

李蕓　余涵　張華瑜

【摘要】 目的：對(duì)集束化管理在降低ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）患者EN并發(fā)癥發(fā)生率中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析和探討。方法：以筆者所在醫(yī)院內(nèi)科ICU 2015年2月-2016年7月收治的406例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者中選取82例符合本次研究標(biāo)準(zhǔn)的患者作為研究對(duì)象，按照住院號(hào)尾數(shù)奇偶數(shù)將患者分為兩組，觀察組患者接受常規(guī)護(hù)理+集束化管理，對(duì)照組患者僅接受常規(guī)護(hù)理，比較兩組患者EN并發(fā)癥發(fā)生率及相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)值和護(hù)理滿意度。結(jié)果：觀察組患者EN并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%，低于對(duì)照組的31.71%，觀察組護(hù)理總滿意度率為92.68%，高于對(duì)照組的 73.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；此外，觀察組患者護(hù)理后相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平恢復(fù)正常，顯著高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：集束化管理能夠有效降低ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者EN并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者治療質(zhì)量，推薦使用。

【關(guān)鍵詞】 集束化管理； ICU； EN； 并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.28.089 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）28-0169-02

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）是現(xiàn)階段臨床治療危重癥患者的主要手段之一，即經(jīng)喂養(yǎng)管，通過(guò)胃腸道向患者提供代謝所需要的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[1]。ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是保護(hù)和改善患者全身與各器官的氧輸送，并使機(jī)體氧輸送與氧消耗相適應(yīng)的過(guò)程，目的是為了維持患者全身與各器官的新陳代謝，降低疾病狀態(tài)下的高分解代謝。集束化管理是近年出現(xiàn)的ICU新名詞，指以循證護(hù)理證據(jù)、指南及患者實(shí)際病情狀況為依據(jù)，采取一系列措施處理某種難以治愈的臨床疾患的方式[2]。本研究是于筆者所在醫(yī)院內(nèi)科ICU 2015年2月-2016年7月收治的406例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者中選取82例符合本次研究標(biāo)準(zhǔn)的患者作為研究對(duì)象，按照住院號(hào)尾數(shù)奇偶數(shù)將患者分為兩組，觀察組患者接受常規(guī)護(hù)理+集束化管理，對(duì)照組患者僅接受常規(guī)護(hù)理，分析比較集束化管理用于ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者降低患者EN并發(fā)癥的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

符合本次研究保準(zhǔn)的研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）胃腸道有功能，入住ICU 24～48 h內(nèi)即開始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；（2）經(jīng)胃管或鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；（3）APACHE評(píng)分≥13分；（4）患者神志清醒，患者及家屬對(duì)于研究?jī)?nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）經(jīng)胃造瘺或胃腸造瘺管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；（2）合并其他可導(dǎo)致本次研究結(jié)果出現(xiàn)誤差的患者；（3）清醒且含有精神類疾病對(duì)于研究?jī)?nèi)容無(wú)法配合的患者。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施研究時(shí)間階段為自開始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的連續(xù)10 d，如期間因病情變化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)被終止的患者則被排除。按照住院號(hào)尾數(shù)奇偶數(shù)將符合本次研究標(biāo)準(zhǔn)的82例ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者分為兩組，住院號(hào)尾數(shù)為奇數(shù)的患者列為觀察組，住院號(hào)尾數(shù)為偶數(shù)的患者列為觀察組。觀察組41例，男26例，女15例，平均年齡（66.9±7.4）歲；膿毒癥患者15例，急性腎衰竭患者20例，肝功能不全患者3例，急性重癥胰腺炎患者3例。對(duì)照組41例，男27例，女14例，平均年齡（66.8±7.2）歲；膿毒癥患者12例，急性腎衰竭患者19例，肝功能不全患者5例，急性重癥胰腺炎患者5例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)疾病等各項(xiàng)基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受相同的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，并給予患者常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理，包括：（1）病情監(jiān)測(cè)，生命體征監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑給藥，同時(shí)對(duì)所有患者都要記好護(hù)理記錄，并及時(shí)準(zhǔn)確地記錄患者病情變化，持續(xù)24 h監(jiān)測(cè)患者HR、P、BP等指標(biāo)。（2）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療護(hù)理，監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)液濃度不能為高滲透壓；營(yíng)養(yǎng)液盡可能勻速滴注，逐漸增加輸注速度和輸液量；操作衛(wèi)生，每次管飼前后用溫開水清洗管道；胃管喂養(yǎng)定時(shí)排除胃潴留，鼻腸管喂養(yǎng)定時(shí)沖管；做好口腔護(hù)理；床頭抬高大30°；妥善固定胃管或鼻腸管。（3）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施前及實(shí)施10 d后，檢驗(yàn)患者血清蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白水平。

在上述操作基礎(chǔ)上，再給予觀察組患者集束化管理，具體如下：（1）成立集束化管理小組，小組成員由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師、護(hù)士組成，對(duì)小組成員進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化其早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的觀念，提高其EN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)理論知識(shí)水平和臨床操作水平，確保每一位成員均能夠應(yīng)對(duì)治療期間出現(xiàn)的各種問(wèn)題 [3]。（2）詳細(xì)評(píng)估患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)，總結(jié)導(dǎo)致患者出現(xiàn)EN并發(fā)癥的高危因素，對(duì)危險(xiǎn)因素評(píng)級(jí)，分級(jí)給予不同強(qiáng)度的護(hù)理干預(yù)措施 [4]；加強(qiáng)與患者的溝通，鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期全身肌肉運(yùn)動(dòng)，以更好地促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、改善身體狀況。（3）加強(qiáng)病房巡視，給予患者心理護(hù)理及健康教育，防止非計(jì)劃性拔管發(fā)生，保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有效進(jìn)行。（4）對(duì)于不耐受普通胃腸的患者及時(shí)與醫(yī)生溝通，采用盡可能柔軟的鼻腸管。（5）根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)靜脈補(bǔ)充白蛋白、根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行抗生素的使用等；每日評(píng)估患者胃腸道功能，必要時(shí)可給予患者適量胃腸動(dòng)力藥物來(lái)促進(jìn)患者胃腸的蠕動(dòng)和消化吸收。（6）加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，對(duì)于血糖值波動(dòng)大的患者可使用胰島素持續(xù)泵入的方式對(duì)患者血糖進(jìn)行控制，確保患者血糖始終保持在6.0～10.0 mmol/L。（7）根據(jù)醫(yī)囑動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能、血電解質(zhì)等。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察護(hù)理管理期間患者各項(xiàng)EN并發(fā)癥發(fā)生情況，如腹痛、腹脹等腹部不適情況及胃腸功能失調(diào)、肺部感染等，計(jì)算患者EN并發(fā)癥總發(fā)生率。分別于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理開始前及護(hù)理結(jié)束后，測(cè)量患者血清蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白水平，以此評(píng)價(jià)患者應(yīng)用狀況。采用醫(yī)院自制的問(wèn)卷調(diào)查患者護(hù)理滿意度，問(wèn)卷包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療有效率、護(hù)理及時(shí)性、護(hù)理舒適度等內(nèi)容，由患者根據(jù)自身感受如實(shí)填寫，任何醫(yī)護(hù)人員不得干涉，總分100分，根據(jù)得分高低對(duì)患者護(hù)理滿意度分級(jí)，非常滿意：80～100分；滿意：60～80分；不滿意：60分以下，患者護(hù)理總滿意率=非常滿意率+滿意率。endprint

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel整理數(shù)據(jù)，SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 護(hù)理管理前后兩組患者相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)值變化比較

護(hù)理前1 d，兩組患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)值均較低，未達(dá)到正常水平，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）；護(hù)理10 d后，兩組患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)值均有效升高，明顯區(qū)別于本組護(hù)理前，同時(shí)，觀察組患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)值均達(dá)到正常水平，顯著高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組患者護(hù)理總滿意率為92.68%，顯著高于對(duì)照組患者的73.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是給予ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持的主要途徑，對(duì)于ICU患者而言，早期有效的腸內(nèi)腸道營(yíng)養(yǎng)支持是確保其獲得良好的營(yíng)養(yǎng)成分的關(guān)鍵，也是保證其獲取預(yù)期治療效果的基礎(chǔ)[5-6]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以維持和改善腸粘膜屏障功能，促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促進(jìn)胃腸道激素分泌。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性不言而喻，但同時(shí)也要注意到，ICU患者在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間也存在著眾多并發(fā)癥，現(xiàn)階段，臨床關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率的報(bào)道不一，分析原因，主要與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑成分、患者身體狀況、原發(fā)疾病、臨床護(hù)理方法等存在差異有關(guān)，相關(guān)研究指出，患者身體狀況差、臨床護(hù)理不到位，則患者并發(fā)癥發(fā)生率高[7-9]。基于此，有學(xué)者提出使用集束化管理的方式對(duì)ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者進(jìn)行護(hù)理，以全面降低患者并發(fā)癥發(fā)生率、提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有效率。

集束化管理是集合了ICU內(nèi)一系列循證基礎(chǔ)治療措施和護(hù)理措施于一體的臨床護(hù)理管理方式，具有完整、持續(xù)的優(yōu)點(diǎn)。相較于常規(guī)護(hù)理措施，集束化管理更強(qiáng)調(diào)護(hù)理的整體性與連續(xù)性，注重從患者實(shí)際情況出發(fā)，給予患者針對(duì)性、動(dòng)態(tài)的護(hù)理和管理，目的在于全面提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、使患者利益最大化。大量研究顯示，集束化管理應(yīng)用于ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者中可獲取顯著效果，不僅可有效防止患者EN并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)可為醫(yī)生救治危重患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療提供基礎(chǔ)[10-12]。本次研究支持上述結(jié)論，本次研究數(shù)據(jù)顯示，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合接受集束化管理的觀察組患者臨床護(hù)理效果顯著優(yōu)于僅接受常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組患者。具體而言，表現(xiàn)在以下方面：（1）觀察組患者EN并發(fā)癥發(fā)生率更低；（2）觀察組患者血清蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白水平更高且恢復(fù)至正常水平；（3）觀察組患者護(hù)理滿意度更高。

綜上所述，集束化管理的應(yīng)用不僅可有效降低ICU患者EN并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)還能夠進(jìn)一步優(yōu)化患者血清蛋白、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。總之，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的患者在提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療效果、治療質(zhì)量方面集束化管理起到關(guān)鍵的促進(jìn)作用，值得臨床大規(guī)模推廣和使用。運(yùn)用集束化管理對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者實(shí)施綜合護(hù)理管理，可以減少EN并發(fā)癥，提高患者在行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中的舒適度，從而使護(hù)理滿意度得到很大的改善。

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（收稿日期：2017-06-25）endprint