止血紗聯合氨甲環酸使用減少腦出血術后再發出血的風險

楊曉++劉永貴++楊正東++明杰++祁發茂

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.25.142

[摘要] 目的 探討止血紗聯合氨甲環酸使用減少腦出血術后再發出血的原因。方法 回顧性分析2005年1月—2016年12月期間德宏州人民醫院神經外科手術治療腦出血617例，所有患者術前、術后都使用氨甲環酸治療，實驗組315例患者術中使用止血紗輔助止血，對照組302例患者術中僅使用明膠海綿輔助止血。觀察對比兩組患者術后1、3、7 d再發出血的比例。結果 實驗組術后1、3、7 d再發出血的發生率分別是4.13%（13/315）、2.22%（7/315）、0.63%（2/315），明顯低于對照組9.27%（28/302）、6.62%（20/302）、4.97%（15/302）。 結論 止血紗在腦出血術中的合理使用能有效減少術后再發出血的風險，明顯降低非計劃二次手術的發生率。

[關鍵詞] 腦出血；顯微手術；止血紗；術后再出血

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）09（a）-0142-03

Application of Hemostatic Gauze Combined with Tranexamic Acid on Reducing the Risk of Bleeding after Cerebral Hemorrhage

YANG Xiao， LIU Yong-gui， YANG Zheng-dong， MING Jie， QI Fa-mao

Department of Neurological Surgery， Dehong Peoples Hospital， Dehong， Yunnan Province， 678400 China

[Abstract] Objective This paper tries to explore the reason why hemostatic gauze combined with tranexamic acid can be used to reduce the bleeding after cerebral hemorrhage. Methods 617 cases of cerebral hemorrhage from January 2005 to December 2016 in the Dehong Peoples Hospital of neurosurgery treatment were selected and retrospectively analyzed， all patients underwent preoperative and postoperative tranexamic acid for treatment. In the experimental group， 315 patients were treated with hemostatic gauze to stop bleeding. In the control group， 302 patients were treated with gelatin sponge alone， and then the proportion of bleeding after 1 day， 3 days， 7 days after surgery of the two groups were observed. Results The incidence of rebleeding in the experimental group was 4.13%（13/315）， 2.22%（7/315） and 0.63%（2/315） respectively after 1 day， 3 days and 7 days respectively， significantly lower than that of the control group of 9.27%（28/302）， 6.62%（20/302）， 4.97%（15/302）. Conclusion The rational use of hemostatic gauze in cerebral hemorrhage can effectively reduce the risk of postoperative rebleeding， significantly reduce the incidence of unplanned secondary surgery.

[Key words] Cerebral hemorrhage； Microsurgery； Hemostatic gauze； Postoperative rebleeding

腦出血是由于顱內的血管發生破裂而引發的腦內出血，常見于高血壓病、動靜脈畸形、煙霧病和顱內動脈瘤等原因。具有較高的致殘及致死率[1]。對有手術指針的患者進行開顱清除血腫是行之有效的方法。但術后再發出血，對患者的康復及生命帶來巨大的負面影響，如何需求理想的方法減少術后再出血一直是困擾神經外科大夫的棘手問題，現將該科近年來腦出血術后再出血的原因和應對策略進行分析，數據方便選取2005年1月—2016年12月該院神經外科手術治療的腦出血617例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共選取腦出血患者617例，實驗組315例，男性150例，女性165例，最大年齡66歲，最小年齡42歲，平均年齡（51±5）歲，大專及大專以上學歷115例，高中學歷115例，初中及初中以下學歷85例，幕上出血218例，幕下出血97例，平均顱內血腫量（51±19）mL。其中高血壓性105例，動靜脈畸形93例，動脈瘤77例，煙霧病40例；對照組302例，男性151例，女性151例，最大年齡63歲，最小年齡41歲，平均年齡（53±6）歲，大專及大專以上學歷105例，高中學歷110例，初中及初中以下學歷77例，幕上出血220例，幕下出血82例，平均顱內血腫量（50±20）mL。其中高血壓性118例，動靜脈畸形62例，動脈瘤52例，煙霧病50例。所用患者均存在手術指針，完善術前相關檢查，排除手術禁忌，家屬同意手術，對兩組患者的臨床數據進行分析發現，差異無統計學意義（P>0.05），可以對比。endprint

1.2 研究方法

所用患者手術前使用氨甲環酸0.5 g靜脈滴注，如血腫量不是太多，無明顯腦疝者，一般選擇在出血12 h后再行開顱手術。手術仔細分離清除腦內出血，術中明顯的小動脈及靜脈性出血先使用雙極電凝止血。2005—2010年的302例患者設為對照組，該組患者僅用明膠海綿及腦棉輔助止血，待無明顯出血后使用明膠海綿剪成薄片敷在創面，置入引流管后逐層縫合結束手術。2011—2016年的315例患者設為實驗組，該組病例除了術中電刀常規止血外，小出血點先使用腦棉止血，待出血停止，輕柔的撤出腦棉，根據手術創面的大小，將止血紗剪成指甲殼大小用鑷子直接貼敷于滲血創面，再用腦棉將其壓平，吸引器吸干腦棉，隨后置管結束手術。所有患者術后重癥監護治療，術后再給予氨甲環酸0.5 g靜滴，生命體征有特殊變化者，隨時復查CT明確病因。如無特殊變化，則兩組患者均在手術后術后1、3、7 d行頭顱CT檢查，觀察有無再發出血及出血量，以再發出血量超過10 mL為準（少量出血臨床意義不大），出血量按多田公式計算，血腫有手術指針者，則再次手術清除血腫。對比兩組患者手術后的再出血發生率。

2 結果

觀察617例患者術后的止血效果，該科使用的速綾牌止血紗止血效果良好，能與出血創面緊密貼敷，不漂浮、脫落。實驗組術后1、3、7 d再發出血的發生率分別是4.13%（13/315）、2.22%（7/315）、0.63%（2/315）。再出血低于30 mL者經三通注入尿激酶溶栓后引流，血腫超30 mL的僅僅5例，行非計劃再次手術的4例，死亡3例。對照組明膠海綿容易漂浮脫落，止血效果較差，術后1、3、7 d再發出血的發生率分別9.27%（28/302）、6.62%（20/302）、4.97%（15/302）。血腫超30 mL者26例，行非計劃再次手術的19例，死亡21例。詳情見表1。

表1 術后的止血效果比較[n（%）]

3 討論

顱內的血管病變可致其發生破裂而引起腦出血，血腫壓迫腦組織導致神經功能障礙，甚至死亡[2-3]。與其他止血紗布（如明膠海綿）相比，速綾牌止血紗具有許多明顯優越之處，止血時間縮小到5 min之內；組織相容性好，幾乎無組織反應和排斥反應；效果可靠，與創面粘連緊密，不容易脫落漂浮。可作為神經外科腦出血手術中的常用止血材料。這與薛峰等[4]及許磊等[5]的結論一致。

再發出血是術后由于小動脈、小靜脈繼發性破裂引起的。主要原因是血漿纖維蛋白原降解產物增多，進而改變血腦屏障通透性使局部凝血功能障礙。氨甲環酸具有較強的抗纖溶作用，而且能通過血腦屏障，迅速聚集在血管外組織間隙，抑制組織纖維溶解穩定血凝塊[6]。

對氨甲環酸的基礎特性與作用機制進行分析：氨甲環酸的英文名稱是：Tranexamic acid，臨床中將其稱為凝血酸，其外觀屬于白色粉末，熔點高達233℃，沸點在300℃ at 760 mmHg[7]，其分子表達式：C8H15NO2，化學成分主要為：反-4-氨甲基環已烷甲酸，該藥物歸屬為化藥及生物制品，該藥品主要具備3個特性，①抗纖維蛋白溶酶作用；②止血作用；③抗變態反應與消炎作用[8]。

氨甲環酸能夠有效與LBS吸附在一起，進而組抑纖溶酶（Plasmin）、纖溶酶原（Plasminogen）與纖維蛋白（Fibrin）結合，抑制了由纖溶酶所致纖維蛋白分解，此外，該藥物的纖溶作用較為明顯[9]，止血作用也較為顯著。在患者一般出血時，氨甲環酸能夠組抑纖維蛋白分解而起到止血作用[10]。氨甲環酸的第3個作用主要是由于Tranexamic acid能夠抑制引起血管滲透性增強或是炎癥性病變的激肽與其他活性肽的產生，上述特性均在大鼠實驗中得到了證實[11-15]。

由此可見，止血紗在腦出血術中的合理使用能有效減少術后再發出血的風險，明顯降低非計劃二次手術的發生率，值得臨床進一步推廣應用。這一研究結果與彭鳳云[15]的研究結論基本相似，在彭鳳云的研究中，主要對80例腦出血手術治療的患者進行分組，每組40例，結果表明，觀察組腦出血術后再出血率為5%，對照組為15%，手術6個月后的ADL評分比較，觀察組評分為（69.9±2.4）分，對照組為（52.6±3.1）分，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，患者在術前及術后靜滴氨甲環酸0.5 g，術中使用止血紗輔助止血，能有效防治再發出血及血腫增大，提高手術的安全性，降低患者住院費用，縮短康復時間，有效控制非計劃二次手術的發生率。

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（收稿日期：2017-06-05）endprint