兩種術式治療輸尿管上段結石的臨床比較

楊憲法++馬貴

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.25.075

[摘要] 目的 比較微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）和輸尿管硬鏡碎石術治療輸尿管上段結石的臨床效果。方法 方便選取無錫二院2014年1月—2016年3月收治的輸尿管上段結石的64例患者按就診編號隨機分為觀察組（n=32）與對照組（n=32），觀察組采用微創經皮腎鏡取石術，對照組給予輸尿管硬鏡取石術，比較兩次臨床療效。結果 兩組患者術中出血量對比差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組手術時間長于對照組，住院時間少于對照組，碎石成功率、術后7、30 d結石清除率均高于對照組，隨訪無結石復發，顯著低于對照組的12.50%，以上對比差異統計學意義（P<0.05）；同時觀察組術后并發癥總發生率為18.72%，對照組為21.88%，對比差異無統計學意義（P>0.05）。結論 MPCNL治療輸尿管上段結石能顯著提高碎石率，減少結石復發情況。

[關鍵詞] 微創經皮腎鏡取石術；輸尿管硬鏡碎石術；輸尿管上段結石

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）09（a）-0075-03

Clinical Comparison of Two Surgical Treatments for Upper Ureteral Calculi

YANG Xian-fa， MA Gui

Department of Urology Surgery， the Second Peoples Hospital of Wuxi， Wuxi， Jiangsu Province， 214000 China

[Abstract] Objective This paper tries to compare the clinical effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） and ureteroscopic lithotripsy in the treatment of upper ureteral calculi. Methods Convenient selection a total of 64 patients with upper ureteral calculi treated in the Second Hospital of Wuxi from January 2014 to March 2016 were randomly divided into the observation group （n=32） and the control group （n=32） according to the order of treatment. The observation group was treated by MPCNL， while the control group was treated by ureteroscopic lithotripsy. The clinical efficacy was compared between the two groups. Results There was no significant difference in intraoperative blood loss between the two groups（P>0.05）. The operation time in the observation group was longer than that in the control group， the hospitalization time was shorter than the control group， the success rate of lithotripsy， 7 days and 30 days of postoperative stone clear rates were higher than those of the control group； the no recurrence in the observation group during follow-up was lower than that in the control group of 12.50%， the above differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation group was 18.72%， while that in the control group was 21.88%， so the difference was not significant （P>0.05）. Conclusion The application of MPCNL in the treatment of upper ureteral calculi can significantly improve the stone clearance rate and reduce the recurrence of calculi.

[Key words] Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Ureteroscopic lithotripsy； Upper ureteral calculi

輸尿管上段結石是泌尿外科常見疾病，以絞痛和血尿為基本臨床癥狀，常并發梗阻及感染，甚至引發腎積水[1]。臨床治療輸尿管上段結石的手段較多，一般先行保守治療，如控制泌尿感染、大量飲水、飲食護理配合排石治療等，但對于部分保守治療無效患者仍需手術治療，隨著醫療技術的進步，輸尿管上段結石的手術方式也日漸完善[2]，鑒于此，該研究方便選取無錫二院自2014年1月—2016年3月收治的輸尿管上段結石患者64例，并著重探討微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）和輸尿管硬鏡碎石術治療輸尿管上段結石的臨床療效，旨在為醫者制定合適的手術方案提供一定的臨床依據，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究方便選取無錫二院收治的輸尿管上段結石患者64例，按就診編號隨機分為觀察組（n=32）與對照組（n=32）。其中觀察組男19例，女13例，年齡43～65歲，平均（51.07±10.98）歲，結石直徑為1.3～3.0 cm，平均（2.10±0.68）cm，左側結石18例，右側結石14例，合并腎積水10例，其中13例曾行體外沖擊波碎石（ESWL）；對照組男18例，女14例，年齡44～63歲，平均（52.17±11.01）歲，結石直徑為1.2～2.9 cm，平均（2.07±0.66）cm，左側結石15例，右側結石17例，合并腎積水9例，15例有ESWL史，兩組患者性別、年齡、結石直徑、治療史等基線資料差異無統計學意義（P>0.05），可進行研究對比。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合輸尿管上段結石指征[3]；最大結石直徑≥1.5 cm；經保守治療無效；符合輸尿管上段結石手術指征；該研究通過醫院倫理委員會；患者均知曉研究內容并自愿簽署同意書。排除標準：輸尿管梗阻；嚴重肝腎功能障礙；妊娠期婦女；依從性不佳患者；有明顯手術禁忌證患者；不愿配合手術治療患者。

1.3 方法

所有患者均在感染、并發癥等對癥治療后擇期手術，觀察組采用微創經皮腎鏡取石術（MPCNL），具體操作如下：全麻后以逆行方式于患側輸尿管將F5導管置入輸尿管上段，導尿管留置完畢后再取俯臥位并充分暴露手術區域，依據超聲定位確認穿刺點，以針芯有尿液溢出為穿刺成功標準。再通過針鞘將斑馬導絲引入，并采用筋膜擴張管擴張穿刺通道，擴張完畢后退出擴張管并留置工作通道，于工作通道置入輸尿管鏡，采用氣壓彈道碎石術碎石，對部分不能直接鉗夾排除的碎石可進行沖洗，術后留置16F腎造瘺管及F5雙J管。對照組則采用輸尿管硬鏡碎石術，麻醉方式為連續硬膜外麻醉，輸尿導管的留置方式參照觀察組，輸尿導管留置完畢后將輸尿管硬鏡沿導管進入輸尿管上段，采用氣壓彈道碎石術處理碎石，體積較大結石可用鉗夾排出，其他小塊結石可沖洗排出，術畢留置F5雙J管。兩組患者均于術后2 d行腹部平片檢查，若無結石殘余，腎造瘺管留置5 d、F5雙J管留置2周后均可拔出。

1.4 觀察指標

觀察兩組手術相關情況，包括手術時間，術中出血量、住院時間，結石清除相關情況，包括碎石成功率、術后7、30 d結石排除情況及術后1年結石復發率，并統計住院期間并發癥發生率。其中術后30 d結石排除情況及術后1年結石復發情況均通過門診或電話隨訪的方式獲得。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行統計分析，所有數據采用（x±s）或[n（%）]表示，對照比較行t檢驗或χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關情況對比

觀察組手術時間長于對照組，住院時間少于對照組，對比差異有統計學意義（P<0.05），但兩組患者術中出血量對比差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者結石清除相關情況對比

觀察組碎石成功率、術后7、30 d結石清除率均高于對照組，隨訪無結石復發，顯著低于對照組，對比差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后并發癥情況對比

觀察組術后并發癥總發生率為18.72%，對照組為21.88%，對比差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

輸尿管結石作為泌尿外科中極為常見的尿路結石疾病，其治療方式較為繁多，以ESWL、輸尿管硬鏡碎石術使用最為廣譜，ESWL和輸尿管硬鏡碎石術對機體均無任何實質性損傷，無需任何穿刺點[4]，但有數據表明，針對<1 cm的小體積結石，ESWL的清除率僅為69%，且針對部分體質量過高患者甚至可能出現結石定位困難，同時結石由機體自行排出體外，導致機體碎石殘余較多，多數患者經ESWL后仍需再次手術治療[5]；而輸尿管硬鏡碎石術雖無需穿刺點，但其工作通道為機體自身腔道，針對輸尿管狹窄、結石部位下方輸尿管形態異常患者，輸尿管鏡無法觸及結石部位，且部分被肉芽組織覆蓋的結石，輸尿管鏡也不能很好反應結石，同時在術后碎石沖洗過程直接在機體自身腔道完成，對機體損傷不可避免，因而輸尿管硬鏡碎石術后出現高熱或腰疼的病例時有發生。

而MPCNL則是傳統經皮腎鏡技術的改良版，雖有效避免了傳統經皮腎鏡技術中腎出血、術后漏尿及腎皮質的損傷，但臨床對該種術式仍存較大爭議，包括對技術及設備要求高、費用高、術后易發生感染、高熱并發癥[6]。該研究中，將輸尿管硬鏡碎石術與MPCNL分別應用至兩組輸尿管上段結石患者發現，觀察組手術時間長于對照組[（95.43±11.05）min vs（66.45±15.83）min]、住院時間少于對照組[（7.73±2.04）d vs（8.84±1.98）d]，對比差異有統計學意義（P<0.05），但兩組患者術中出血量[（26.33±1.28）mL vs（25.97±1.32）mL]對比差異無統計學意義（P>0.05），與李應忠等[6]的報道略有差異，其報道中所采用的手術方式與該研究抑制，但兩組患者手術時間分別為（54.0±7.9）min vs（52.8±7.1）min，較該研究的手術時間短，且兩組患者手術時間對比并差異無統計學意義，分析這可能與手術操作的熟練度有關，因MPCNL操作相對復雜，對術者要求較高，因而造成不同醫師手術時長的差異，也正因MPCNL操作相對復雜，故導致其手術時間相對延長，且其李應忠等報道的行MPCNL手術的患者住院時間短于輸尿管硬鏡取石術手術患者，為（6.5±1.5）d vs（4.2±1.2）d，該研究結果相符；但程洪林等[7]的文獻報道指出，MPCNL手術組的住院時間短于輸尿管硬鏡取石手術組，這與該研究差異有統計學意義，該研究分析可能是研究樣本量過少、或樣本選擇范圍相對狹窄所致，針對這一點爭論點，還需累積大量臨床治療經驗并進行針對性探討。同時，觀察組碎石成功率高達100.00%、術后7、30 d結石清除率分別為96.87%、100.00%，顯著較對照組的81.25%、59.38%、78.13%高，且觀察組隨訪無結石復發，而對照組復發率高達12.50%，對比差異有統計學意義（P<0.05），且雖有學者[8]認為，采用MPCNL患者術后感染、高熱及腎出血風險較高，但該研究中，通過對比兩組術后并發癥情況發現，觀察組術后并發癥總發生率為18.72%，對照組為21.88%，對比差異無統計學意義（P>0.05），這與李應忠等[6]（術后30 d時結石清除率對比為99.1% vs 83.6%、并發癥發生率對比為5.2% vs 7.3%）的研究相符，該研究認為這與MPCNL手術視野相對較廣有關，針對輸尿管硬鏡無法觸及肉芽組織包裹的上段結石能有效碎石，使結石清除更徹底，且MPCNL工作通道相對較寬，不僅擴大手術視野，便于操作，能直達結石部位，同時術中碎石過程均在工作通道內完成，碎石可經高壓沖洗直接引流至膀胱，且高壓沖洗產生的腎盂壓顯著低于輸尿管硬鏡碎石術，不易引起術后高熱、腰痛。

綜上所述，MPCNL安全性與輸尿管硬鏡一致，但其結石清除率較輸尿管硬鏡碎石術高，結石殘余少，術后不易復發，且行MPCNL時，熟練的手術操作及碎石技巧、針對性抗感染抗菌治療均能有效抑制術后感染及高熱癥狀，減少結石殘留。

[參考文獻]

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[2] 鄢羽中， 周建輝， 蘇開德，等. 應用經皮腎鏡與輸尿管軟鏡取石術治療嵌頓性輸尿管上段結石的療效分析[J].湖南師范大學學報：醫學版，2016，13（2）：87-89.

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[7] 程洪林， 郭闖，李旭明，等. 輸尿管鏡氣壓彈道碎石術與微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段嵌頓結石合并感染的對比研究[J].重慶醫學，2014，43（4）：442-444.

[8] 趙樹田， 屈平保， 錢海寧，等. 微創經皮腎鏡碎石術聯合輸尿管軟鏡治療青年嵌頓性輸尿管上段結石效果觀察[J]. 山東醫藥， 2016， 56（10）：80-81.

（收稿日期：2017-06-03）endprint