微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術治療上尿路結石的臨床分析

于杰++田闖++石松山++陳泰安++周兵++吳凱

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.25.096

[摘要] 目的 探討微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術治療上尿路結石的臨床效果。方法 方便選取2015年1月—2017年5月該院收治的128例上尿路結石患者為例，依治療方式不同分為實驗組（微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術，64例）和對照組（體外沖擊波碎石術，64例）。對比觀察兩組結石清除效果及術后并發癥。 結果 實驗組手術成功率100.00%，無中轉開腹病例。該組結石一次清除率87.50%、并發癥發生率7.81%，兩項指標均優于對照組（P<0.05），結石總清除率95.31%，與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術治療上尿路結石效果顯著，結石清除率高，術后并發癥少，應用安全有效，值得推廣使用。

[關鍵詞] 上尿路結石；微創經皮腎鏡；氣壓彈道碎石取石術

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）09（a）-0096-03

Clinical Analysis of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy in the Treatment of Upper Urinary Calculi with Pneumatic Lithotripsy

YU Jie， TIAN Chuang， SHI Song-shan， CHEN Tai-an， ZHOU Bing， WU Kai

Department of Urology Surgery， Fenjinting Hospital of Sihong County， Sihong， Jiangsu Province， 223900 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper urinary calculi with pneumatic lithotripsy. Methods Convenient selection 128 cases of patients with upper urinary calculi from January 2015 to May 2017 in this hospital were selected and divided into the experimental group （minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy， 64 cases） and the control group（extracorporeal shock wave lithotripsy， 64 cases） according to the different treatment methods. The effect of stone removal and postoperative complications were observed and compared between the two groups. Results The successful rate of operation in the experimental group was 100%， and no case was converted to laparotomy. The stone removal rate was 87.50%， the complication rate was 7.81%， and the two indexes were better than that of the control group（P<0.05）. The total stone clearance rate was 95.31%， and there was no significant difference of the two groups（P>0.05）. Conclusion Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for the treatment of upper urinary calculi with pneumatic lithotripsy is effective， with high stone clearance rate， fewer postoperative complications， and safe and effective application， so it is worth promotion and application.

[Key words] Upper urinary tract calculi； Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Pneumatic lithotripsy

上尿路結石即腎和輸尿管結石，是泌尿科常見病、多發病，可引起疼痛、血尿、膀胱刺激癥、尿路梗阻等，嚴重影響患者健康及生活質量[1]。現階段，臨床可行上尿路結石治療方法有多種，傳統藥物治療起效慢，效果欠理想，開腹取石創傷大，不利于早期康復[2]。近年來，隨著微創技術的使用和推廣，內鏡下取石術逐漸成為臨床治療泌尿系統結石的主要方法，特別是輔以氣壓彈道碎石技術將結石擊碎分塊，可有效增強結石清除效果，改善患者臨床癥狀。文章現以2015年1月—2017年5月該院128例上尿路結石患者為例，對微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術臨床應用有效性及安全性進行分析，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的128例上尿路結石患者為研究對象，依治療方式不同分兩組。實驗組（64例）：男42例，女22例；年齡14～76歲，平均（46.3±5.1）歲；腎結石34例（鑄型結石7例），輸尿管上段結石24例，腎結石并同側輸尿管結石6例；無積水腎結石8例，輕度積水31例，中度積水18例，重度積水7例；合并糖尿病、高血壓病5例。對照組組（64例）：男43例，女21例；年齡16～77歲，平均（46.6±5.2）歲；腎結石35例（鑄型結石6例），輸尿管上段結石24例，腎結石并同側輸尿管結石5例；無積水腎結石7例，輕度積水32例，中度積水19例，重度積水6例；合并糖尿病、高血壓病4例。兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除

納入標準：①B超、KUB+IVP、CT或者CTU檢查明確上尿路結石診斷，包括腎結石和輸尿管上段結石（腰4以上）；②經皮腎鏡氣壓彈道碎石技術適應癥；③麻醉耐受良好；④簽署知情同意書。排除標準[3]：①合并泌尿系其它部位結石；②合并心臟病、腫瘤等嚴重臟器疾病及功能不全；③不可控凝血功能障礙；④麻醉禁忌癥；⑤依從性差。

1.3 方法

實驗組（微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術）：術前，完善相關檢查，穩定控制血糖、血壓。術中，椎管內麻醉或氣管插管全麻，患者截石位，經尿道插入輸尿管鏡至膀胱，探查輸尿管開口，向患側輸尿管逆行放置 F5輸尿管導管，并繼接9號輸液針頭備注入造影劑用，保留導尿；改俯臥位，患側腎區腹部下方墊起使腰背水平；先經輸尿管導管向腎盂內注入稀釋的碘伏醇，以便攝片觀察，以第12肋腋后線與肩胛下角線處為穿刺點，穿刺線與輸尿管縱軸線夾角在60°以上；在C型臂 X 線機的引導下用18G腎臟穿刺針穿刺腎臟，首選穿刺中盞，確認穿刺成功后，置入斑馬導絲，腎筋膜擴張器在X線引導下沿導絲循序擴張至F16，并推入F16Peel-away鞘，建立經皮腎通道，取 F8-9.8 輸尿管鏡經Peel-away 鞘進入腎臟集合系統，在高壓灌注泵的作用下，沖洗腎盂及出血，視野清晰后，探查輸尿管上段及腎臟各盞，見結石，采用氣壓彈道碎石，利用輸尿管鏡進出Peel-away 鞘引起的水壓差，將結石殘片引出腎臟，較大結石殘片可用取石鉗取出，檢查輸尿管上段及各腎盞內無殘余結石時，拔除輸尿管導管后向輸尿管內放置斑馬導絲達膀胱，放置 F6 雙J管及F16腎造瘺管，術畢。術后 2～3 d 拔除導尿管并攝腹部平片，觀察有無結石殘留，3～5 d 拔除腎造瘺管，術后 1個月來院拔除雙J管。該組患者中，雙腎結石及雙側輸尿管上段結石分1期完成1側后1周再次行另一側手術。對照組（體外沖擊波碎石術）：患者術前準備與實驗組一致；術中，超聲引導下定位結石，采用JDPN-VA型碎石機，以60～70次/min的頻率進行體外沖擊波碎石，電壓12～14 kV，具體沖擊次數依患者病癥情況設定；體外沖擊治療后，予以解痙止痛、抗感染、擴張輸尿管促進排石等藥物治療，術后常規護理；2周后復查，必要者再次體外沖擊波碎石。

統計兩組結石清除率，對比觀察兩組術后并發癥發生率。

1.4 統計方法

數據以SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，結果行t檢驗，計數資料以率（%）表示，結果行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

兩組手術均順利完成，其中實驗組效果滿意，微創，術中無中轉開腹，手術成功率100%。實驗組結石一次清除率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），結石總清除率與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組并發癥比較

實驗組并發癥（7.81%）少于對照組（20.31%），差異有統計學意義，見表2。其中，實驗組2例感染患者均合并糖尿病，術后出血患者中，無積水腎結石2例，重度腎積水結石1例，經輸血、臥床、休息等治愈。

3 討論

上尿路結石為泌尿外科常見病、多發病，導致該病形成的因素眾多，常見原因包括機體代謝異常、異物、感染、藥物使用等，結石的成分也因形成原因及過程不同而有所差異。目前已知泌尿結石成分超過30種，其中以草酸鈣最為常見[4]。

近年來，泌尿外科腔內治療技術的使用和發展使上尿路結石治療方法逐漸從傳統開放手術轉向微創治療，在提高手術安全性、減少創傷與并發癥方面取得了重大進步。經皮腎鏡氣壓彈道碎石術是微創治療上尿路結石的經典方法，其操作關鍵在于準確穿刺目標腎盞建立皮腎通道。術前影像學檢查有助于明確結石位置、大小、形態及周圍臟器解剖關系等，對建立通道時穿刺深度和方向的把握十分重要。目前臨床多以C型臂X線定位，選擇第12肋下、腋后線與肩胛下線間區域進行穿刺。但也有報道指出[5]，于第11肋下腋后線穿刺能增大操作空間，便于輸尿管鏡順利進入腎盂。此外，建立通道時，對于無積水腎結石或輕度積水患者行人工腎積水，這主要是由于X線機影像對造影劑敏感，利用人工腎積水，臨床上能提高目標腎盞穿刺的定位準確性，從而提高穿刺成功率，但該項操作高壓灌注會增加感染風險，臨床應用需嚴格堅持無菌操作[6]。X線成像定位穿刺法最大的缺點是X線對患者及操作者有放射性損害，尤其是多次穿刺及穿刺時間較長時接受輻射量較大。但隨著術者的操作經驗豐富及技術成熟后可明顯減少穿刺次數、縮短穿刺時間，輻射量可明顯減少。

感染和出血是經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術常見并發癥。其中，感染的主要原因為術中未能有效控制感染內源性因素。因此，對于合并感染的上尿路結石患者，應有效控制感染后再手術，術中高壓沖洗也要掌握好度，防止尿液浮游菌等與開放處進入體循環。而引起出血的主要原因為術中操作不合理導致粘膜、腎實質或周圍臟器損傷。為降低出血風險，術前應積極控壓、降糖。術中進針準確，把握好“寧淺勿深”穿刺原則。術野模糊時切忌盲目操作。而對于術中已經發生的出血，如程度較輕，可通過增加灌注泵流量等方式維持手術順利完成，如程度嚴重，則需停止手術，夾閉造瘺管，積極抗休克，必要者利用動脈栓塞或行開放處理。endprint

該研究中，實驗組采用經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術進行治療，手術微創，無中轉開放病例，治療成功率100%，效果滿意，與張朝賢[7]報道的經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術治療上尿路結石的成功率（100%）一致。研究結果顯示，實驗組結石總清除率（95.31%）與對照組（90.63%）差異無統計學意義，但結石一次成功率更高（87.50%），而且術中被擊碎的較大結石人工取出，能有效預防術后輸尿管石街及相關絞痛、感染等癥，并發癥發生率（7.81%）低于對照組，與宋有軍[8]報道的經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術結石清除率（93.5%）和并發癥發生率（5.2%）相近。

綜上所述，微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術治療上尿路結石效果顯著，結石清除率高，術后并發癥少，應用安全有效，值得推廣使用。

[參考文獻]

[1] 鄭哲明，郁兆存，邢發樞，等.微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術治療上尿路結石的臨床分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2012，6（4）：249-252.

[2] 許文輝.探討微創經皮腎鏡下氣壓彈道碎石取石術治療上尿路結石的療效及安全性[J].醫藥前沿，2016，6（34）：199.

[3] 宋國輝，王文有，吳繼東，等.微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術56例治療體會[J].中國醫藥指南，2013（1）：581-582.

[4] 林文彬，林文紹，張智川，等.微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療150例上尿路結石[J].中國醫學創新，2012，9（1）：118-119.

[5] 蔣毓柏，李伍榮，何錦明，等.微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療上尿路結石310例的臨床體會[J].廣西醫學，2012，34（10）：1374-1375.

[6] 王磊.超聲引導微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療上尿路結石臨床體會[J].中國保健營養，2014，24（7下旬刊）：4367-4368.

[7] 張朝賢，黃宇珞，楊明根，等.微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石與體外沖擊波碎石術治療上尿路結石的對比研究[J].贛南醫學院學報，2015（1）：48-50，54.

[8] 宋有軍.體外沖擊波和經皮腎鏡氣壓彈道碎石治療泌尿結石臨床分析[J].河南外科學雜志，2012，18（6）：106.

（收稿日期：2017-06-06）endprint