嚴重燒傷及吸入性損傷后酸堿失衡的動態分析

李俊++石磊

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.25.046

[摘要] 目的 探討嚴重燒傷及伴吸入性損傷患者酸堿平衡紊亂類型的動態變化及發展規律。方法 方便選取該院（鎮江市公安消防醫院）2012年1月—2016年12月間收治的住院嚴重燒傷患者作為觀察對象，根據病情程度的不同分為單純燒傷組102例和燒傷伴中重度吸入性損傷組46例，采用回顧性分析的方法，收集患者不同時間段的血氣分析值，逐項分析符合條件的檢測結果。結果 兩組患者在傷后8 h內pH、PaCO2、PaO2、HCO3-結果顯示，單純嚴重燒傷組分別為（7.48±0.02）、（31±2.00）mmHg、（65±4.00）mmHg、（16±1.00）mmol/L，呈堿中毒。燒傷伴吸入性損傷組分別為（7.25±0.04）、（55±4.00）mmHg、（40±2.00）mmHg、（24±3.00）mmol/L，呈酸中毒。但二者在治療后24～48 h酸堿紊亂水平均已得到明顯改善。 結論嚴重燒傷患者及嚴重燒傷伴吸入性損傷患者均有不同程度低氧血癥，但酸堿平衡紊亂類型有明顯不同。隨著病情進展可出現二重或三重酸堿平衡紊亂， 嚴重影響后續治療。

[關鍵詞] 燒傷；吸入性損傷；酸堿平衡紊亂

[中圖分類號] R644 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）09（a）-0046-03

Dynamic Analysis of Acid-base Imbalance after Severe Burn and Inhalation Injury

LI Jun1， SHI Lei2

1.Department of Burn， Armed Police Hospital of Zhenjiang， Zhenjiang， Jiangsu Province， 212001 China； 2.Department of Burns and Plastic Surgery， Affiliated Hospital of Jiangsu University， Zhenjiang， Jiangsu Province， 212001 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the dynamic changes and development of acid-base imbalance in patients with severe burns and inhalation injury. Methods For the patients with severe burns admitted in this hospital from January 2012 to December 2016， according to the degree of disease， 102 cases were conveniently divided into the single burn group and 46 cases with burned and moderate to severe inhalation injury were retrospectively analyzed. The blood gas analysis values of patients were collected at different time points， and the results were tested by each item. Results The levels of pH， PaCO2， PaO2 and HCO3- within 8 hours after injury in the single burn group were（7.48±0.02），（31±2.00）mmHg，（65±4.00）mmHg， （16±1.00）mmol/L， with alkalosis. And those of the burn and inhalation injury group were（7.25±0.04），（55±4.00）mmHg，（40±2.00） mmHg，（24±3.00） mmol/L， with acidosis. But both in the 24 ～ 48 hours after treatment， the levels of acid and alkali disorders had been significantly improved. Conclusion Severe burn patients and severe burns with inhalation injury patients have varying degrees of hypoxemia， but the type of acid-base balance disorders are significantly different. With the progress of the disease， it may appear double or triple acid-base balance disorders， seriously affecting the follow-up treatment.

[Key words] Burns； Inhalation injury； Acid-base balance disturbance

嚴重燒傷后，機體大量血漿外滲和內環境變化等原因會出現低血容量性休克和酸堿平衡紊亂。大面積燒傷或嚴重顏面部燒傷患者常合并吸入性損傷，吸入性損傷又可引起急性中毒、窒息、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）以及肺部嚴重感染等嚴重并發癥，故吸入性損傷是目前燒傷患者死亡的主要原因之一。為探討二者酸堿平衡紊亂的類型及發展規律 ，現將該院2012年1月—2016年12月間收治的148例重度燒傷早期血氣檢測結果和動態變化，報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院住院的嚴重燒傷患者作為觀察對象，均符合重度以上燒傷診斷標準[1]。單純燒傷組102例，其中男78例，女24例：年齡16～70歲；燒傷面積30%～90% ，三度面積0%～80%，燒傷伴中重度吸入性損傷組46例（均行氣管切開術），其中男33，女13例：年齡18～64歲；燒傷面積5%～85% ，三度面積0%～85%。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

采用回顧性分析的方法，收集每個患者傷后1～8（吸入性損傷組為氣管切開前）、8～24、24～48 h 3個時間段的血氣分析結果值，采用Henderson公式：[H+]=24×PaCO2/[HCO3-]計算，將每個患者各時間段報告所示的pH、PaCO2和HCO3-值代入公式后若等式不成立，則表示有誤差，不予采用。共有444例次檢測結果符合條件，逐項加以分析。運用單純性酸堿平衡紊亂預計代償公式計算[2]，呼吸性堿中毒（呼堿）ΔHCO3-=0.5×ΔPaCO2±2.5，呼酸ΔHCO3-= 0.35×ΔPaCO2±5.58，代酸ΔPaCO2=1.5×ΔHCO3-+ 8.0±2.0 ，代堿ΔPaCO2=0.9×ΔHCO3-±5.0。各組數據均采用均數±標準差（x±s）表示。

2 結果

兩組患者在燒傷后8 h，血氣分析檢測結果顯示均有不同程度異常，單純燒傷組的酸堿平衡紊亂呈堿中毒，而伴有吸入性損傷組以酸中毒為主。但二者在治療后24～48 h酸堿紊亂水平均已得到明顯改善，見表1。

3 討論

嚴重燒傷患者及燒傷伴吸入性損傷患者酸堿平衡紊亂極為常見。且隨著就診時間的后延和治療后的病情變化有可能會出現繼發性代謝性酸堿平衡紊亂或多重酸堿平衡紊亂[3]。

3.1 嚴重燒傷的患者以呼吸性堿中毒為主，合并代謝性酸中毒

嚴重燒傷患者因疼痛刺激、創面滲出、低血容量性休克、機體缺血缺氧、血液重新分布而導致尿量減少。若患者傷前呼吸功能正常，入院時呼吸功能基本正常，則入院后1～8 h血氣測定為pH（7.48±0.02）上升、HCO3-[（16±1.00）mmol/L]下降、PaCO2[（31±2.00） mmHg]下降、PaCO2<34 mmHg， HCO3-實測值與預計代償公式計算值基本相符則為呼吸性堿中毒。患者入院8～24 h經過治療調整，患者的呼吸性堿中毒得到適當控制，代謝性酸中毒也逐步改善。24～48 h時測定血氣分析顯示患者酸堿平衡紊亂得到糾正，基本正常。以上結果與董旻等人[4]在相關研究中指出，患者在嚴重燒傷后1～8 h內，各血氣分析值顯示，pH（7.47±0.08）、PaCO2（32±3）mmHg、HCO3-（17±2）mmol/L，入院24～48 h后，患者酸堿平衡紊亂得以糾正，分別為（7.35±0.08）、（35±3）mmHg、（24±3）mmol/L，結果相近，具有臨床意義。

3.2 燒傷伴吸入性損傷以呼吸性酸中毒為主，合并代謝性酸中毒

燒傷伴吸入性損傷、呼吸道水腫滲出痙攣可導致嚴重的呼吸功能障礙：患者均有不同程度的呼吸困難、紫紺、胸悶、譫妄、抽搐或昏迷[5]。1～8 h血氣分析結果中pH（7.25±0.04）下降， PaO2（40±2.00）mmHg下降， 而PaCO2（55±4.00）mmHg上升，PaCO2>45 mmHg，HCO3-上升，實測HCO3-與預算△HCO3-基本相等，是典型的呼吸性酸中毒改變。患者入院8～24 h后測定血pH趨向正常。PaCO2、 PaO2、HCO3-也基本正常。說明嚴重的酸中毒已得到糾正。

3.3 單純性代謝性酸中毒

重度燒傷后延誤治療或病情進展期患者常見代謝性酸中毒，呼吸深快，面部潮紅，嗜睡或煩躁不安，有的甚至昏迷為臨床表現[6-7]。血氣分析結果pH下降，PaO2下降、HCO3-下降，PaCO2下降，尿pH上升。如實測PaCO2>ΔPaCO2時為代酸并呼酸，應考慮有通氣不足。如實測PaCO2<ΔPaCO2則為代酸并呼堿 ，應考慮有過度通氣。

3.4 單純性代謝性堿中毒

嘔吐頻繁或使用大量糖皮質激素、排鉀利尿劑或使用過量堿性藥物的嚴重燒傷患者常見[8]。血氣分析pH上升， PaO2下降，PaCO2上升，HCO3-上升。若實測PaCO2>ΔPaCO2，為代堿合并呼酸，考慮有通氣不足，實測PaCO2<ΔPaCO2，則為代堿并呼堿，則可能存在過度通氣。

3.5 低氧血癥

重度燒傷患者，前期因大量血漿外滲， 血液濃縮，有效循環血容量減少，組織缺血缺氧。傷后1～8 h血氣測定顯示PaO2（65±4.00）mmHg。伴吸入性損傷患者，由于呼吸道及肺組織水腫，通氣障礙加劇，造成低氧血癥。傷后1～8 h血氣測定顯示PaO2（40±2.00）mmHg。但此時組織利用氧的功能是正常的。兩組病例早期均有不同程度的低氧血癥，尤其并發吸入性損傷患者應常規行氣管切開術，同時補充血容量，可糾正低氧血癥。危重患者常伴有ARDS，組織利用氧的功能又發生障礙，缺血缺氧將難以糾正。

綜上所述，重度燒傷且伴有吸入性損傷患者可發生各種酸堿平衡紊亂，具有發生早、變化快、類型復雜、程度不一、 治療困難、死亡率高等特點。應充分了解其endprint