機械洗胃造成洗出液血性改變高危因素分析

玄桂英 臧全玲 柴春香 牟靈英 孫緒江

(濰坊醫學院附屬醫院,山東 濰坊 201031)

口服藥物中毒機械洗胃造成洗出液血性改變一直是困擾臨床護理工作者的難題,近年來備受醫護人員關注。為了探討造成洗出液血性改變的高危因素,以減少或避免機械洗胃時胃黏膜損傷的發生,我們對102例口服藥物中毒、全自動洗胃機洗胃的患者進行了相關因素分析,其中在洗胃過程中洗出液呈血性改變患者12例,占11.76%。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年2月～2010年4月口服藥物中毒患者102例,年齡:18歲～40歲,男9例,女93例。本組患者既往無消化性潰瘍或消化道出血、出血性疾病、長期服用皮質激素、非甾體類消炎藥及其他損傷胃黏膜藥品者。所有患者均采用天津產SC-Ⅱ型全自動洗胃機洗胃,進出胃液量:＜500 ml/次,洗胃壓力:-0.05～0.05 MPa(-375～375 mmHg)。胃管屬隨機附件,長1.2 m,直徑8 mm,它有一個頂孔和四個側孔。洗胃液:溫開水,溫度35～36℃。置管和洗胃均采用左側臥位,置管長度為患者的實測長度(鼻尖-耳垂-劍突)[1]。

1.2 方法 洗胃前首先進行評估,觀察意識狀態和生命體征,并詳細詢問中毒的時間、毒物的名稱、量以及有無消化系統疾病和長期服用易致胃黏膜損傷的藥品等。按常規洗胃方法,患者取左側臥位插胃管至所測長度(鼻尖-耳垂-劍突),判斷插管成功后固定胃管,連接洗胃機進行洗胃。操作者為經過專門操作訓練的急診科護士,統一操作步驟和判斷標準。在洗胃過程中密切觀察洗胃情況,并將洗胃的液量、洗胃時間、洗出液顏色、患者的生命體征、有無惡心、嘔吐、腹痛腹脹等填入自制的表格內。

1.3 血性洗出液的判斷標準 在洗胃過程中肉眼下比較洗出液與灌入液,洗出液呈暗黃色(+)、淺紅色(++)、洗肉水樣(+++)。

1.4 統計學方法 采用SPSS 12.0統計分析軟件進行統計學分析,用百分率描述相關的高危因素。

2 結果(表1)

2.1 連續洗胃液量對胃黏膜損傷的影響

2.2 中毒后開始洗胃的時間對胃黏膜的影響 中毒后30 min以內洗胃患者50例,造成洗出液血性改變者占12%;中毒后30～60 min洗胃者14例,洗出液血性改變者占28.57%。

2.3 洗胃時胃的狀態對胃黏膜損傷的影響 飽餐洗胃者38例,洗出液血性改變者占10.53%;空腹洗胃者64例,洗出液血性改變者占12.5%。

表1 機械洗胃造成洗出液血性改變的高危因素例(%)

由表1所示:連續洗胃液量在15 000 ml以下者,無洗出液血性改變的患者;洗胃液量在20 000 ml出現者占 13.33%;在 25 000 ml以上者占13.79%。

3 討論

正常情況下,胃黏膜具有一系列保護機制,包括粘稠的黏液、黏膜上皮以及黏膜細胞的高度更新能力,還有胃壁豐富的血液供應、堿性的胰液和十二指腸液的作用、胃的正常排空功能等。當大量的洗胃液在一定的壓力下沖洗時,這些保護機制遭到破壞。因此,在洗胃過程中,應注意縮短連續洗胃的時間,以減少連續洗胃液量。如果中毒藥物劑量大、毒性強,或飽餐后不易清洗干凈時,在洗胃中可配合一些輔助手法,如變換體位及胃部按摩法,避免出現洗胃盲區。由于服毒后胃的保護性痙攣,毒物容易存留于胃黏膜皺襞內不易排出,采用一個體位洗胃,插入的胃管頭端位置相對固定,容易形成死腔,不易沖洗。但是在變換體位及胃部按摩時,應按“停止鍵”,在變換體位及胃部按摩后,再取左側臥位合予洗胃,以避免胃管與胃黏膜接觸的面積大而造成的損傷。

中毒后開始洗胃時間的長短與洗胃時發生的胃黏膜損傷也有直接關系:本組患者中毒后30 min以內洗胃患者50例,造成洗出液血性改變者占12%;中毒后30～60 min洗胃者14例,洗出液血性改變者占28.57%。隨著開始洗胃時間的延長,洗胃時發生胃黏膜損傷的發生率也在升高。主要是隨著毒物與胃黏膜直接接觸時間延長,造成的直接損害加重,胃黏膜屏障功能破壞嚴重;其次是毒物通過神經體液因素作用于胃腸黏膜引起胃酸分泌增加,胃腸黏膜缺血和胃黏膜屏障功能削弱[2],加之洗胃液的沖洗,減弱了胃粘液對胃黏膜的保護作用,使接觸黏膜的胃蛋白酶活性增強,加速了對胃黏膜的消化作用[3]。因此,藥物中毒患者洗胃越早,效果越好,并發癥越少。

由表1顯示,洗胃時胃的狀態與胃黏膜損傷的發生存在密切關系:在12例洗出液呈血性改變的患者中,空腹患者 8例,占 12.5%;飽餐患者 4例,占10.53%。飽餐后服毒患者,由于食物的存在,避免或延緩了毒物與胃黏膜的直接接觸,對胃黏膜屏障起到了一定的保護作用。胃黏膜屏障的結構基礎是胃黏膜上皮細胞頂部的細胞膜和相鄰細胞間緊密連結構成的脂蛋白層,有防止離子透過的作用[4]。黏膜屏障一旦遭到破壞,H+即由胃腔中進入黏膜層,而進入黏膜內的H+又可刺激酸和胃蛋白酶的分泌,并引起組織胺的釋放,進一步加重胃黏膜的損傷,產生胃黏膜腫脹、出血等后果。空腹服毒患者,藥物與胃黏膜直接接觸,破壞了胃黏膜的屏障結構,加之胃管插入、大量洗胃液的沖洗,更加重了胃黏膜的損傷。

總之,藥物中毒洗胃造成的胃黏膜損傷與多種因素有關,在臨床工作中應及早識別高危人群,積極采取預防措施。特別是對服毒時間長、連續洗胃液量多、洗胃時間長的患者應注意洗胃中、洗胃后的胃黏膜保護。除了靜脈應用促進胃黏膜修復的藥物外,洗胃后拔除胃管前,排凈胃內液體后可由胃管注入冷牛乳、雞蛋清、冷米湯、豆漿等,以保護食道和胃黏膜。

[1]牟靈英,董秀紅,賈麗艷,等.不同插管入路的洗胃管插入長度的研究[J].護士進修雜志,2006,21(9):9-12.

[2]賈林,李瑜元.應激性潰瘍及其防治策略[J].中華急診醫學雜志,2002,11(5):358-359.

[3]葉任高,陸再英.內科學[M].第6版,北京:人民衛生出版社,2004:379-384.

[4]武巧元,馬海鷹.洗胃后立即灌注大劑量硫糖鋁混懸液對上消化道出血的作用[J].中華急診學雜志,2006,15(8):732-733.