飽和鹽水治療造血干細胞移植患者并發口腔黏膜炎臨床療效觀察

葛永芹 朱霞明 沈靜慧 孫燕 劉明紅 陳友雪 顧芙蓉 薛勝利

(蘇州大學附屬第一醫院血液科17病區,江蘇蘇州215006)

口腔黏膜炎(OM)是造血干細胞移植中最令患者感到痛苦的毒副反應之一,多出現于移植后7～10 d[1],常見的癥狀有局部黏膜潮紅、水腫、麻刺感、白苔等。由于患者在移植前已經多次接受過化療和放療,加之移植時高劑量的預處理方案,這些均為OM發生的高危因素。國外研究表明,臨床上造血干細胞移植預處理誘發的OM遠高于放療和常規化療引起的OM,可達75%～100%[2]。而國內研究則報道,接受移植的患者其OM 的發生率為83.7%[3]和85.7%[4]。在整個移植的過程中感染的防治是至關重要的,而OM恰恰是導致患者全身感染的主要原因之一。有文獻統計[5],移植后有25%～75%的患者由于口腔黏膜損傷而導致菌血癥,最終則可能導致治療終止、失敗,甚至死亡。

鹽具有殺菌消炎的作用,飽和鹽水是一種高滲溶液,它能夠調節細胞內外的滲透壓,對于減輕局部黏膜水腫,預防OM的發生及促進愈合起著重要的調節作用。此外,飽和鹽水還能通過破壞細菌的細胞內外滲透壓平衡,使細菌發生脫水皺縮而死亡,因而能起到抑制細菌生長、繁殖,降低OM并發的高感染機率。

我科2009年1～12月對35例造血干細胞移植患者采用飽和鹽水實施口腔干預,與常規口腔護理進行對照比較,效果顯著,現將臨床觀察報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1～12月住院接受造血干細胞移植的白血病患者70例,男43例,女27例,年齡14～57歲。按隨機原則分成兩組,實驗組35例,男 20例,女15例,中位年齡31.77歲。急性白血病16例,慢性白血病 3例,淋巴瘤10例,重型再生障礙性貧血3例,多發性骨髓瘤2例,骨髓異常增生綜合癥1例。其中接受同胞全相合造血干細胞移植16例,無關供體造血干細胞移植5例,臍帶血移植3例,自體造血干細胞移植11例。對照組35例,男23例,女12例,中位年齡34.26歲,急性白血病21例,慢性白血病4例,淋巴瘤5例,重型再生障礙性貧血2例,多發性骨髓瘤2例,骨髓異常增生綜合癥1例。其中接受同胞全相合造血干細胞移植16例,無關供體造血干細胞移植6例,臍帶血移植3例,自體造血干細胞移植10例。兩組患者在年齡、性別、病情等方面無顯著性差異。預處理方案,支持療法,抗生素應用基本一致。

1.2 方法

1.2.1 飽和鹽水的配制 取20℃冷開水100 ml,加入食鹽,攪拌溶解,食鹽加致不能溶解為止,配制成飽和鹽水?，F用現配。

1.2.2 實驗方法 從進入預處理第一天開始,兩組患者均給于常規口腔護理,即采用口腔護理每日2次,并予4%碳酸氫鈉液及制霉菌素液(生理鹽水250 ml中加制霉菌素片5片)交替含漱,實驗組在此基礎上,再加用飽和鹽水漱口液漱口,每日4次,每次3 min,分別于三餐后1 h及睡前進行,要求應鼓動腮部,活動舌體,使漱口液與口腔充分接觸。

1.3 觀察標準

1.3.1 采用口腔評估標準(OAG)(表1)[5],對移植患者的口腔黏膜炎進行評估。該標準結合了主觀和客觀的檢測指標,能準確反映患者口腔黏膜炎的解剖學嚴重程度,當進入第3級出現黏膜破損后,再參照世界衛生組織(WHO)標準進行進一步評估。WHO將口腔潰瘍分為0～Ⅳ級。0級:口腔黏膜無異常;Ⅰ級:口腔黏膜有1～2個＜1.0 cm的潰瘍;Ⅱ級:口腔黏膜有1個＞1.0 cm的潰瘍和數個小潰瘍;Ⅲ級:口腔黏膜有2個＞1.0 cm的潰瘍和數個小潰瘍;Ⅳ級:有2個以上＞1.0 cm的潰瘍或(和)融合潰瘍[6]。

表1 OAG標準

1.3.2 疼痛評定 采用視覺模擬評分法(VAS)[7],將疼痛評分分為3度,0～3分為輕度,4～6分為中度,7～10分為重度,每日上午評定1次。

1.3.3 評估方法 每一病房由同一名責任護士負責對患者口腔黏膜反應進行評估。在充足的光線下,每天早晨口腔護理前檢查患者口腔,記錄口腔黏膜反應程度、出現破潰的時間、發生部位、潰瘍的大小、數目及愈合時問,每次檢查都需逐項記錄。

1.4 統計學方法 采用SASV 8.01統計軟件,用兩組等級資料比較的秩和檢驗方法進行統計學檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者口腔黏膜炎發生情況比較(表2)

表2 兩組患者口腔黏膜炎發生情況比較例(%)

根據OAG標準,兩組患者均出現2級及以上程度黏膜炎表現,占100%。在實驗組35例患者中,出現黏膜破損形成潰瘍17例,發生率48.57%;對照組35例患者中,出現黏膜破損形成潰瘍24例,發生率68.57%?？梢妼嶒灲M患者口腔黏膜出現破損形成潰瘍的幾率低于對照組,經檢驗P＜0.05。

2.2 兩組患者口腔潰瘍的嚴重程度比較(表3)

表3 兩組患者口腔黏膜潰瘍嚴重程度比較例(%)

在實驗組中,有17例患者出現了不同程度的黏膜破損,根據WHO標準,其中Ⅰ度12例,Ⅱ度4例,Ⅲ度1例,Ⅳ度0例。在對照組中,有24例患者出現了不同程度的黏膜破損,其中Ⅰ度9例,Ⅱ度10例,Ⅲ度4例,Ⅳ度1例?？梢娫趯嶒灲M中,高程度潰瘍的發生率明顯低于對照組,經檢驗P＜0.05。

2.3 兩組患者口腔疼痛嚴重程度比較(表4)

表4 兩組患者疼痛VAS評分情況(例)

根據VAS評分情況,實驗組患者中,出現輕度疼痛 8例,占 22.86%,出現中度疼痛 15例,占42.86%,重度疼痛12例,占34.29%。觀察組患者中,出現輕度疼痛10例,占28.57%,中度疼痛18例,占51.43%,重度疼痛7例,占 20.00%?？梢妰山M患者均出現了不同程度的疼痛,經檢驗P＞0.05,差異無顯著意義。

3 討論

3.1 造血干細胞移植患者發生口腔黏膜炎的相關因素 口腔黏膜由非角質的鱗狀上皮細胞組成,這些上皮細胞每隔7～14 d更新再生一次,其下層為涎腺和皮脂腺。如果上皮細胞和腺體被破壞或者發炎則出現并發癥。造血干細胞移植患者發生口腔黏膜炎的因素有以下4點[8]:(1)預處理方案;(2)中性粒細胞減少;(3)單純皰疹病毒(HSV)感染;(4)移植物抗宿主病。而且口腔黏膜炎給患者帶來持續性疼痛,不僅導致咀嚼、吞咽困難以及味覺的改變,影響食欲及進食,而且也增加了患者的心理負擔。美國IL Maywood Loyola大學醫學中心骨髓移植組調查結果顯示,有84%的患者認為黏膜炎比他們預期的嚴重,有50%的患者認為黏膜炎是最令人感到痛苦的毒副反應[5]。因此,對OM 細心的觀察和科學、周到的護理是非常必要的,對病人配合治療,提高生活質量和保證移植成功具有重要意義。

3.2 飽和鹽水的作用和優點 鹽自古以來一直是人們用來殺菌的首選之品,具有殺菌消炎、調節細胞內外滲透壓的作用,且能促使消化液的分泌,增進食欲。早在我國南北朝梁代,陶弘景在《名醫別錄》中就記載了食鹽具有清火、涼血、解毒之功效。因此,用食鹽漱口可清熱解毒、涼血潤燥、殺蟲消炎,可促使潰瘍快速愈合。

目前臨床上關于白血病患者OM的治療干預的方法很多,亦見有利用鹽水含漱進行口腔護理見效的報道。胡曉蓉等[1]對非親緣異基因骨髓移植患者在每次進食前后,通過使用過飽和濃鹽水進行漱口,來保持口腔的清潔。施繼敏等[5]則認為,在造血干細胞移植相關性口腔黏膜炎中,出現一些不能控制的口腔黏膜局部感染以及較深的黏膜潰瘍時,應用鹽水進行漱口是有效的。

在OM發生早期,口腔黏膜會出現浮腫發白,并伴有明顯齒痕,此時口腔黏膜還沒有出現破損,但基底層的單個細胞已經受到破壞。此時用飽和鹽水進行含漱,通過利用飽和鹽水的高滲透性將細胞內的水分析出,從而減輕局部水腫,抑制細菌生長,抑制炎癥細胞向炎癥部位移動、阻止炎癥介質發生反應,有利于預防潰瘍形成。而且食鹽成本低廉,取用方便,副作用小,臨床可操作性好。

本實驗結果表明,在實驗組患者中,不但口腔黏膜破損的發生率較對照組下降,而且破損的嚴重程度也較對照組明顯降低。當然,在實驗組患者中均出現了不同程度的口腔疼痛反應,特別是在黏膜出現破損后,如果繼續用飽和鹽水進行含漱,患者會感到疼痛難忍而拒絕使用,筆者也嘗試在含漱前先給于利多卡因局部鎮痛處理[5],但效果不佳,還有待于今后進一步研究。

[1]胡曉蓉,廖巧芬,管文化,等.非親緣異基因骨髓移植相關性口腔黏膜炎的護理[J].護士進修雜志,2003,18(4):321-322.

[2]Rubenstein EB,Peterson DE,Schubert M,et al.Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer therapy-induced o ral and gastrointestinal mucositis[J].Cancer,2004,100(9 Supp1):2026-2046.

[3]丁小萍,周立,李蘭英,等.造血干細胞移植患者口腔黏膜炎的觀察及護理[J].中華護理雜志,2001,36(1):10-12.

[4]張永勤,吳祥元,李芳,等.骨髓移植患者的口腔護理[J].中華護理雜志,1999,34(9):539-541.

[5]施繼敏,黃河.造血干細胞移植相關性口腔黏膜炎的研究現狀及治療進展[J].國外醫學輸血及血液學分冊,2002,25(3):261-264.

[6]Sook-Bin W,Stephen T,Michael M,et al.A longitudinal study of oralural ulcerative mucositis in bone marrow transplant recipients[J].Cancer,1993,72(5):1612-1617.

[7]蘇榮,吳小玲,阮秀霞,等.堿性成纖維細胞因子在異基因外周血造血干細胞移植患者中的應用[J].解放軍護理雜志,2003,20(6):24-25.

[8]王筱慧,朱建英,王壽萍,等.造血干細胞移植護理進展[J].中華護理雜志,2003,38(6):471-473.