醫療保險基金管理研究

孫曉文

摘 要 安徽省某縣目前正著力深化基本醫療保險制度改革，深入推進全民參保計劃，完善基本醫療保險付費方式改革，切實保障醫保待遇水平，多措并舉保障基金平穩安全運行，優化和創新經辦服務流程，切實維護廣大群眾的根本利益。本文通過簡要回顧該縣城鎮職工基本醫療保險基金運行情況，總結了基金管理運行中存在的一些問題，提出了促進基金平穩運行的建議，希望能為進一步加強醫保基金管理、提升服務能力提供參考。

關鍵詞 職工醫保 基金 老齡化 優化對策

一、醫療保險基金運行現狀

（一）參保情況

2016年，該縣以鞏固和擴大醫療保險覆蓋面為重點，落實推進參保登記。截至年底，全縣城鎮職工基本醫療保險參保人數41742人，其中在職28331人，退休13411人，參保人數完成全年目標任務。

（二）基金收支余情況

基金總收入規模持續擴大，繳費收入增速正常。2016年，全縣城鎮職工醫保基金收入11816萬元，其中統籌基金收入7164萬元，占比為60.6%；個人賬戶基金收入4652萬元，占比為39.4%。基金總收入同比增加2291萬元，增幅為24%，同比增長5個百分點。

基金支出控制增長。2016年，通過實行基金預算管理、推進總額預付控制、強化稽核檢查等措施，有效控制了醫保基金支出的過快增長，全縣職工醫保基金總支出9557萬元，同比增加1448萬元，增幅為17.86%。其中統籌基金支出5868萬元，增幅為14.97%；個人帳戶基金支出3689萬元，增幅為22.76%。

基金累計結余保持持續增長。2016年，全省城鎮職工基本醫療保險基金累計結余6100萬元，同比增加2259萬元，增幅為58.8%，其中統籌基金結余為2174萬元，占比為35.6%；個人賬戶基金結余為3926萬元，占比為64.4%。

（三）醫療保險待遇

全縣參保人員住院次均醫療費用為7675元，同比上升58元，升幅為0.76%；本地住院次均醫療費用為5493元，同比下降116元，降幅2.4%，降速同比下降0.5個百分點。隨著職工醫保大病保險等政策的實施，基本醫療保險待遇不斷提高，2016年享受大病保險待遇132人次，發生醫療費用1237萬元，個人實際報銷比例達到75%。

二、醫療保險基金運行存在的問題

（一）參保人群老齡化問題

該縣2010～2016年在職退休比分別為2.4∶1、2.42∶1、2.42∶1、2.23∶1、2.2∶1、2.14∶1、2.11∶1，呈現連續下降趨勢，參保結構老齡化態勢繼續擴大。2016年在職退休比明顯低于全省2.38∶1的平均水平，也低于所在市2.43的平均水平。退休人員醫保待遇支出遠高于在職職工，隨著參保人員結構老化，基金收支平衡壓力日益加大。

（二）醫療保險基金問題

近年銀行利率多次下調，利息收入隨之減少；經濟增長速度減緩，財政投入力度減弱，帶來財政是否可支撐的問題。且醫保待遇只能上升不能下降，使得醫保有滑向福利制度的危險，基金收支平衡壓力不斷加大。該縣統籌基金僅能支撐5～8個月，達不到原則上支撐6～9個月的要求。

（三）定點醫院合作問題

該縣過去十多年實行醫保據實結算的模式，客觀上使定點醫院在很大程度上形成了思維定式，由于實行總額預付控制，因此部分定點醫院在思想上難以接受，存在抵觸情緒，在諸多方面不予配合醫保工作。

三、醫療保險基金運行優化對策

（一）控費與醫療質量動態平衡

雖然醫院和醫保經辦機構之間存在著爭議，但是兩者有共同目標，在實踐中尋求一種共贏的動態平衡，才能同時滿足雙方利益。醫保經辦機構方面，要堅持和完善總額控制工作，既要建立約束機制，又要防止推諉病人和過度醫療的問題，還加強同醫療機構的溝通協調和政策宣傳，爭取獲得各方支持；醫院方面，進行合理檢查、用藥，通過提高醫療服務水平及能力，在降低次均費用的同時減少轉院人次；加強平均住院日管理，制訂考核方案，限定平均住院日標準，多措并舉防止不合理醫療費用的發生。

（二）政策調整

醫藥機構方面，取消兩定資格審查事項，由醫療保險經辦機構按照一定的條件、程序和規則，結合基本醫療保險制度與管理的要求，選擇醫藥機構簽訂基本醫療保險服務協議，實行協議管理，并遵循公開透明、公平規范、有序競爭的原則。

慢性病費用報銷方面，簡化慢性病報銷程序，對部分門診慢性病按不同類別實行不同的限額管理，減少不合理的資金支出。

醫療與生育保險合并方面，通過兩險種合并，將會擴大生育保險征繳面。在試點工作中要做到統一參保登記、統一基金征繳及管理、統一醫療服務管理、統一經辦及信息服務，并保證女職工生育期間的生育保險待遇不變。

異地結算方面，首先要主動開展與國家異地就醫系統聯調測試，9月底前全面實現跨省異地就醫直接結算；其次要重點加強異地就醫基礎數據管理，按人社部要求建立和完善標準化的異地就醫備案人員庫；最后加強工作宣傳，引導合理預期，確保跨省異地就醫有序開展。

另外，醫療保險政策完善工作方面，需要研究出臺按人頭、按病種付費的方式，盡快出臺診療項目目錄、醫療服務設施標準。

（三）城鄉居民合作醫療制度

目前，安徽省部分地方的城鎮居民醫療保險及新農合仍是分開運行，城鎮居民醫療保險歸口人社，新農合歸口衛計委，兩個制度之間存在著覆蓋范圍不同、籌資標準不一樣、保障待遇不一致等問題。雖然兩種保險制度實際報銷比例從平均值來看新農合要高，但就某一個病例來說，按城鎮居民的方案報銷，實際報銷額要略高于新農合。由于兩個制度有很大差別，存在重復參保、重復享受財政補貼、重復報銷等問題，成為一個現實的民生問題，社會反響較大，所以需要建立覆蓋城鄉居民的醫療保險制度。圍繞城鎮居民基本醫療保險與新農合有機并軌，在機構管理、籌資對象、籌資時間與標準、補償待遇、信息管理等方面實現統一管理機構、統一籌資對象、統一籌資標準、統一籌資時間、統一補償待遇、統一信息管理6個統一，切實保障城鄉居民基本醫療保障一體化工作的科學規范運行。

（四）管理與監督

“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃已于2017年出臺，醫保在醫改中仍將發揮基礎性作用，除了做好自身牽頭的工作外，醫保部門要積極主動參與價格改革，在醫聯體建設方面發揮醫保支付的調控作用，在支持家庭醫生簽約服務、分級診療等方面發揮醫保引導作用。

信息化方面，建立醫保、醫療、醫藥管理系統的信息共享機制，實現“三醫聯動”；加大基礎“大數據”的綜合運用，“激活”信息價值，為醫保政策制定提供決策支撐；加快醫保信息管理人才隊伍建設；研發定點醫療服務機構誠信管理系統，規范醫療機構診療行為，保障參保人員的權益，實現醫保制度的健康發展。

稽核體系方面，可采取一系列措施強化監督和管理，做到對醫療過程的事前、事中和事后的全方位監管。采取定期和不定期相結合的方法，加大對住院參保患者的日常巡查力度，檢查醫療機構住院人、證是否相符，是否存在掛床住院、冒名就醫行為，是否符合出入院標準。

（作者單位為廣德縣人力資源和社會保障局）

參考文獻

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