頸動脈粥樣硬化與缺血性進展性腦卒中的研究進展

胡皓月++馮占輝++廖付軍

腦血管疾病是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病之一，近年來卒中在我國死因順位明顯前移，缺血性進展性腦卒中是卒中最常見類型[1]。缺血性進展性腦卒中，簡稱進展性卒中（Stroke in progression，SIP）是指缺血性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕微，但呈漸進性加重，在一段時間內(nèi)仍不斷進展，直至較嚴重的神經(jīng)功能缺損出現(xiàn)[2]。加重的時間多在1～7天內(nèi)，發(fā)病率多為26%～43%，文獻報道最高接近50%，最低12%[3]。其發(fā)病率及致殘率高，易致醫(yī)療糾紛，若能在腦梗死發(fā)病早期提前預測進展性卒中的風險，高度重視并干預能提高醫(yī)療質(zhì)量。顱內(nèi)外動脈粥樣硬化狹窄是全球范圍內(nèi)腦卒中的重要病因，在亞洲和中國地區(qū)更加突出[4]，而頸動脈粥樣斑塊疾病導致了約為30%的缺血性腦卒中。曾有學者對62例進展性卒中患者行頸動脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈硬化斑塊者56 例，其中軟斑28 例，潰瘍斑26 例，硬斑僅2 例，認為單純依據(jù)頸動脈狹窄不能準確預測進展性腦卒中[5]。而劉逾前等[6]認為頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊與進展性缺血性腦卒中關(guān)系密切，可能是導致腦梗死早期進展的重要危險因素。在本文中我們主要針對頸動脈粥樣硬化與缺血性腦卒中的發(fā)展加以綜述。

1 缺血性腦卒中形成的病因及發(fā)病機制

有研究發(fā)現(xiàn)[7]，腦梗死的主要有以下幾個發(fā)病機制：（1）病理生理學機制：如血栓本身在原位向前或向后延伸，或栓子繼續(xù)脫落造成新的血管閉塞；（2）血流動力學機制： 缺血區(qū)血液灌注量下降、側(cè)支循環(huán)供血不足和微循環(huán)衰竭繼續(xù)進展，使缺血性半暗帶轉(zhuǎn)化為不可逆損傷，以及缺血損傷區(qū)周圍的正常腦組織加入到缺血性半暗帶內(nèi)；（3）生化機制：腦梗死時，興奮性氨基酸毒性和氧自由基（如一氧化氮等）可造成神經(jīng)元損害，炎性介質(zhì)還可造成微循環(huán)障礙。

2 頸動脈粥樣硬化與缺血性腦卒中的關(guān)系

2.1 頸動脈粥樣硬化斑塊部位與缺血性腦卒中

頸動脈粥樣硬化斑塊可見于頸內(nèi)動脈和椎—基底動脈系統(tǒng)任何部位，以動脈交叉處多見，如頸總動脈與頸內(nèi)、外動脈分叉處，大腦前、中動脈起始段，椎動脈在鎖骨下動脈的起始部，椎動脈進入顱內(nèi)段，基底動脈起始段及分叉段[8]。由此可知，梗死部位與進展性卒中的發(fā)生相關(guān)。文獻報道進展性卒中患者在影像學上表現(xiàn)為側(cè)腦室旁放射冠梗死或分水嶺梗死，磁共振血管成像多顯示大血管狹窄和閉塞，尤其是大腦中動脈的起始部或主干支狹窄[9]。徐延俊等[10]針對大腦中動脈區(qū)進展性腦梗死的研究認為，皮質(zhì)下腦梗死發(fā)生率僅次于邊緣帶梗死。Nagakane 等[11]發(fā)現(xiàn)進展性卒中往往更多的在發(fā)病時側(cè)腦室體旁放射冠區(qū)有受累病灶，其發(fā)生進展后影像學表現(xiàn)為沿著穿通動脈的受損體積的擴大，因此血栓在穿通動脈的延續(xù)可能是神經(jīng)功能惡化的機制。

2.2 頸動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)與缺血性腦卒中

頸動脈粥樣硬化進展，形成頸動脈粥樣硬化斑塊是引起血管狹窄，進而發(fā)生血流動力學改變的關(guān)鍵。斑塊可分為穩(wěn)定性斑塊和不穩(wěn)定性斑塊。不穩(wěn)定性斑塊的組織病理學特點有：（1）具有偏心性、相對體積大且質(zhì)軟的脂質(zhì)核心。（2）纖維毛薄弱且外形不規(guī)則。（3）大量炎性細胞浸潤，包括單核/巨噬細胞包、T淋巴細胞及肥大細胞等，其中脂質(zhì)核心是鑒別斑塊穩(wěn)定與否的關(guān)鍵。不穩(wěn)定性斑塊多為偏心性斑塊，脂質(zhì)壞死核心大（占斑塊整體40%以上），纖維帽很薄，尤其在偏心性纖維帽的邊緣（也稱肩部），可見大量炎性細胞浸潤，平滑肌細胞較少[12-13]，這種斑塊容易破裂，導致血栓的形成。而穩(wěn)定性斑塊的壞死的脂質(zhì)核心小，含有較多的平滑肌細胞等細胞外基質(zhì)，纖維帽厚，不易破裂。有研究顯示[14]，不穩(wěn)定性動脈粥樣斑塊破裂，而非單純的漸進性管腔狹窄，才是患者發(fā)生腦血管事件及致死的更重要原因，進展性腦卒中患者不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率達72%，明顯高于非進展性腦卒中患者（32%），表明不穩(wěn)定斑塊是發(fā)生進展性腦卒中的重要危險因素。關(guān)于頸動脈不穩(wěn)定斑塊導致缺血性腦血管病進展的機制，可能為：（1）正常血管內(nèi)的血流是以層流方式流動，而在頸動脈分叉處或內(nèi)膜不光滑處血流就不穩(wěn)，易發(fā)生渦流、湍流，其剪切力增加，引起血管內(nèi)皮及紅細胞的損傷，易使微血栓形成，最后發(fā)展成硬化斑塊。頸動脈粥樣硬化斑塊可使動脈血管的管腔狹窄、彈性下降，導致血流阻力增加、血流量減少，導致血流動力的改變，從而使狹窄遠端的腦血管處于低灌注狀態(tài)，更方便血栓的形成，栓子更容易滯留。（2）炎癥是引起斑塊不穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，斑塊破裂及糜爛幾乎與炎癥共存[15]，動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的炎癥反應和免疫反應增強可使斑塊表面纖維帽變薄，增加斑塊不穩(wěn)定性，導致斑塊破裂和血栓形成[16]，而 CRP被認為是炎癥標志物中預測缺血性腦血管病的最強指標 ，CRP水平升高是缺血性腦血管病的一個獨立的危險因素[17]。（3）由于不穩(wěn)定斑塊富含脂質(zhì)及壞死物質(zhì)，易造成斑塊表面有潰瘍或者導致斑塊內(nèi)出血，使斑塊破裂、脫落，從而發(fā)生遠端器官的缺血事件。有研究表明，頸動脈不穩(wěn)定斑塊患者腦動脈系統(tǒng)的微栓子信號陽性率高（80%）[18]。（4）不穩(wěn)定性斑塊的脫落，可造成動脈-動脈栓塞的發(fā)生，也容易引起腦卒中的發(fā)生。（5）以上幾種機制混合發(fā)生。

2.3 頸動脈粥樣硬化程度與缺血性腦卒中

有研究顯示[19]，缺血性腦卒中患者重度頸動脈硬化發(fā)生率達37.5%，重度頸動脈狹窄發(fā)生率達25.00%，明顯高于非進展性腦卒中患者（分別為16.28%及4.65%），表明頸動脈粥樣硬化程度及狹窄程度是發(fā)生進展性腦卒中的危險因素。動脈狹窄程度越嚴重，遠端腦血管低灌注狀態(tài)也越嚴重。有研究報道[20]，進展性腦卒中的梗死部位以分水嶺區(qū)、側(cè)腦室體旁多見，可能與這些區(qū)域側(cè)支循環(huán)不豐富有關(guān)，在本研究中，進展性卒中患者不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率達72%，而頸動脈重度狹窄發(fā)生率為25%，說明在頸動脈粥樣硬化病變中，動脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)可能比動脈粥樣硬化狹窄程度更具有臨床意義，不穩(wěn)定性斑塊起更重要的作用。而有研究報道[21]，血管狹窄程度與進展性卒中存在正相關(guān)，但相關(guān)關(guān)系并不十分密切。有實驗表明患者頸動脈粥樣硬化性狹窄<40%時，缺血性腦卒中的發(fā)生及復發(fā)率很小，內(nèi)外科治療區(qū)別不大；當頸動脈粥樣硬化性狹窄>50%時，外科治療顯著優(yōu)于內(nèi)科治療。粥樣斑塊性狹窄在兩年內(nèi)對缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展/復發(fā)以及梗死部位預測性較好，而斑塊的性質(zhì)兩年后仍對缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展、復發(fā)以及梗死部位有預測作用。endprint

3 展 望

眾所周知，缺血性腦卒中的發(fā)生率高，愈后差。雖然進展性腦卒中病因和發(fā)病機制目前仍不明確，但近幾年研究均表明頸動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的重要危險因素，頸動脈粥樣硬化的研究進展對我們關(guān)于缺血性腦卒中的臨床診斷及指導具有重要意義。相信在不久的將來，隨著對缺血性腦卒中的研究的深入，研究方法的不斷更新，更科學、更合理和更全面的預防指南隨之推出，為缺血性腦卒中的防治開辟新途徑。

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本文編輯：李 豆endprint