城鄉老年居民就醫行為差異研究
——基于中國健康與養老追蹤調查數據

李春玲

作者單位：445307 湖北 恩施州，建始縣紅巖衛生院

衛生事業管理

城鄉老年居民就醫行為差異研究
——基于中國健康與養老追蹤調查數據

李春玲

作者單位：445307 湖北 恩施州，建始縣紅巖衛生院

目的分析城鄉老年居民就醫行為差異，探討城鄉老年居民就醫行為存在的問題，并就如何引導老年居民合理就醫提供建議。方法分析城鄉老年居民在選擇就診、醫療服務利用方式、醫療機構選擇方面的差異以及自身2013年較2011年的變化情況。結果城鄉老年居民應就診未就診比例均＞80%，城鎮老年居民2013年應住院未住院比例較2011年有所增高，農村老年居民門診和住院選擇基層醫療機構的比例均高于城鎮，且農村老年居民門診選擇基層醫療機構比例較2011年降低，城鎮老年居民住院選擇基層醫療機構的比例較2011年也降低。結論城鄉老年居民需求釋放不足和趨高就醫兩大問題并存，需要通過加大基本醫療保險制度對農村老年居民的政策傾斜、加強基層醫療機構服務能力建設、完善社區醫生和鄉村醫生“守門人”功能、構建差異化的城鄉醫養結合模式來釋放城鄉老年居民就醫需求，引導城鄉老年居民合理就醫。

城鄉；老年居民；就醫行為

人口老齡化是當前世界各國共同面臨的一大難題，國家統計局數據顯示，2014年我國＞65歲人口比例達到10.1%，較2000年增長了3%，聯合國資料指出，到2050年中國老齡化水平將＞30%[1]。老年人是疾病的高發人群，其就醫行為也存在諸多問題。一方面，需求得不到釋放，衛生服務利用不足現象嚴重；另一方面，需求過度釋放，非理性就醫與趨高就醫問題突出，這都將直接影響衛生資源配置的公平與效率，進而影響衛生系統改革進程。老年居民就醫行為與其他居民相比，影響因素更多，因此也更為復雜。本研究基于中國健康與養老追蹤調查(CHARLS)數據，將老年人口(＞65歲)作為研究對象，以城鄉差異為切入點，分析城鄉老年居民就醫行為的差異，并就如何引導老年居民合理就醫提供相關建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源國家健康與養老追蹤調查(CHARLS)數據，包含2011年基線數據與2013年追蹤數據。選取對象為＞65歲老年居民，排除年齡信息不全和有明顯邏輯錯誤的調查對象后，最終納入分析的老年居民2011年4 712人、2013年5 551人。

1.2 分析指標本研究從城鄉差異角度對老年居民就醫行為進行分析，由于根據CHARLS數據無法準確判斷老年居民門診或住院的合理性，因此在本研究中老年居民就醫行為主要從以下兩個方面探討。①是否就診(或住院)，計算公式分別為：應就診未就診率=1個月內生病后未就診人數/1個月內生病人數；應住院未住院率=1年內有應住院未住院情況人數/回答此問題人數。②就診機構選擇分為非基層醫療機構(綜合醫院、專科醫院、中醫院)和基層醫療機構(社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、村診所/私人診所)。

1.3 統計方法使用Excel 2003和SPSS 12.0軟件對數據進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，設定95%為置信水平。

2 結果

2.1 老年居民應就診未就診、應住院未住院情況針對調查前1個月內患病的老年居民，2011年應就診未就診人數占患病人數的84.80%，2013年占84.38%，城鄉應就診未就診比例之間差異無統計學意義。對比2011年與2013年情況，城鄉老年居民2013年應就診未就診的比例較2011年差異均無統計學意義，該比例均＞80%。見表1。

針對老年居民應住院未住院情況，2011年共有4 309人回答此問題，2013年共有4 266人回答。應住院未住院的比例2011年為4.97%，其中城鎮老年居民應住院未住院的比例低于農村老年居民(χ2=6.56，P=0.011)，2013年城鎮與農村之間差異意義無統計學。對比2011年與2013年情況，2013年城鎮老年居民應住院未住院的比例較2011年增高(χ2=14.706，P=0.011)，農村老年居民兩年之間差異無統計學意義。

分析老年居民應就診未就診的原因，均以“認為疾病不嚴重”為主。城鎮2011年構成比為46.51%，2013年為54.67%；農村2011年構成比為32.81%，2013年為49.54%。農村老年居民2013年因為經濟原因選擇不就診所占比例為16.31%，雖然較2011年的23.05%有所減少，但仍然高于城鎮老年居民該比例(2011年為10.08%，2013年為8.41%)。

農村老年居民2013年因經濟問題導致應住院未住院的比例為54.95%，較2011年的66.20%有所減少，但仍然是最主要的原因。城鎮老年居民應住院未住院的原因主要是經濟原因和自身不愿意住院。2011年構成比依次為45.07%、39.44%，2013年依次為36.52%、34.78%。

2.2 老年居民就醫機構選擇針對老年居民調查前1個月接受過門診治療的醫療機構，城鄉選擇之間存在顯著差異。見表2。2011年和2013年農村老年居民選擇基層醫療機構的比例高于城鎮(χ2=124.843，P=0.000；χ2=118.306，P＜0.001)。兩年之間對比分析發現，農村老年居民2013年門診選擇基層醫療機構的比例較2011年降低(χ2=10.646，P=0.005)，城鎮老年居民兩年之間差異無統計學意義。

在調查前1年接受過住院治療的老年居民中，針對調查前最后1次住院，2013年城鎮老年居民住院選擇基層醫療機構的比例低于農村(χ2=13.615，P＜0.001)，2011年城鄉之間差異無統計學意義。兩年之間對比分析發現，城鎮老年居民2013年選擇基層醫療機構住院的比例較2011年明顯降低(χ2=11.552，P=0.001)，農村老年居民兩年之間在住院機構選擇上差異無統計學意義。

3 討論

3.1 老年居民就醫需求有待進一步釋放2013年城鎮老年居民應住院未住院比例較2011年明顯上升，且超過了農村老年居民該比例，一方面可能是受到城鎮化的影響，在城鎮化進程中，許多農村轉到城鎮的居民就診意識沒有明顯提升。另一方面，許多城鎮老人屬于隔代培養老人，忙于照顧孫子女，因此沒有時間就醫。同時，基層醫療機構能力不足和非基層醫療機構的人滿為患、服務態度會影響居民就診意愿，所以城鎮居民因為“不愿意”而不選擇住院的比例非常高。

表1 城鄉老年居民應就診未就診及應住院未住院情況

表2 城鄉老年居民門診及住院醫療機構選擇情況

農村老年居民2013年應住院未住院的比例較2011年無差別，且在數值上顯示出上升趨勢，可見農村老年居民住院需求的釋放仍然很不足，經濟原因是導致農村居民不愿意住院的最主要原因。新農合籌資水平和住院補償水平不斷提高，但對于經濟困難的老年人群，由于籌資水平、起付線及報銷范圍的限制，有限的醫保基金并不能最大程度上地實現風險共擔，導致此類人群不愿意住院。國家基本醫療保險制度不斷完善，健康扶貧項目逐步推進，但疾病經濟負擔重的問題一時難以根除，加上農村留守問題不斷加劇，農村老年居民會因為就醫方便程度、家庭原因而放棄就診，釋放農村老年居民的就醫需求舉步維艱。

同時，健康意識不高在城鄉老年居民中都有明顯體現。基本醫療保險門診統籌等系列政策的試點與推行在一定程度上釋放了老年居民的門診就醫需求，城鄉老年居民因為經濟原因選擇不就診的比例較2011年有所降低，但總體應就診未就診的情況并沒有改善，其中，“認為疾病不嚴重”是構成城鄉老年居民不就診的最重要原因，且該比例大幅上升。許多老年居民沒有足夠的健康意識，而對疾病的不重視往往帶來疾病加重的風險，伴隨的是對個人及家庭更為沉重的經濟負擔。為了改變居民健康意識，各地上至政府和衛生管理部門，下至社區或村衛生室，都在不斷加大宣傳力度，但宣傳未能達到預期效果。究其原因，宣傳形式上不能引起老年居民的共鳴，且宣傳主體是否真正從居民健康角度出發也值得懷疑，以完成任務為目標的宣傳工作普遍存在。

3.2 老年居民就醫機構選擇需要加以引導城鎮老年居民選擇基層醫療機構就診和住院的比例均低于農村，且城鎮老年居民2013年選擇基層醫療機構住院的比例較2011年明顯降低。首先，城鎮居民消費水平更高，尤其在住院時，更愿意選擇醫療條件較好的縣級及以上醫療機構。其次，從就醫方便程度來講，城鎮老年居民到非基層醫療機構的方便程度或許與到基層醫療機構相差無幾，因此也更愿意選擇到非基層醫療機構就診。同時，醫保的報銷政策降低老年居民對經濟損失的感知程度，尤其住院補償比例的不斷提高導致老年居民不合理入院和趨高就醫現象較為嚴重[2]。

農村老年居民相較于城鎮居民更愿意選擇在基層就診，一方面，鄉村兩級醫療服務價格相對較低，農村老年居民相對可以承受；另一方面，農村老年居民選擇鄉村兩級醫療機構就診可以節省更多的時間成本和間接經濟成本(如交通費用、食宿、護理費用等)。值得關注的是，農村老年居民2013年選擇在基層醫療機構住院的比例較2011年明顯下降，這其中最直接的原因是基層醫療機構服務能力一直飽受質疑，影響農村老年居民對基層醫療機構的信任度和滿意度。近年來，國家一直在加大對鄉鎮衛生院的投入力度，無論是從硬件設施還是人才引進上，但鄉鎮衛生院服務能力并沒有質的提升，這與鄉鎮衛生院人才流失和難以引進有很大關系。

在機構選擇上，城鄉老年居民之間的差異反應了衛生服務利用的不公平，城鄉之間享受到的醫療服務質量存在著很大差距。國家分級診療政策不斷推進，最普遍的政策是通過依靠拉大不同醫療機構之間的報銷比例來促進患者到基層就診。筆者認為，這種做法不能從根源上改變老年居民尤其是經濟能力較強(城鎮為主)的老年居民的就醫行為，真正愿意流向基層的是經濟能力相對較弱(農村為主)的老年居民[3]，當前基于居民經濟能力而非就醫需求的制度設計，進一步加大了老年居民衛生服務利用的不公平性，真正健康風險大的老年居民在衛生服務利用方面沒有享受到足夠的診療措施和政策幫扶。

4 建議

4.1 基本醫療保險制度要加大對老年居民的政策傾斜當前城鄉統籌如火如荼地進行，旨在構建城鄉統一的醫療保險制度，但目前來看，還面臨著巨大的阻礙。筆者認為，現階段最重要的是提高城鄉居民醫療保險的公平性，而最主要的一點在于無論是城鎮居民還是農村居民，都有權利去選擇適合自身健康所需的醫療報銷層次，而不是根據其經濟能力確定能享受到的醫療保障類型和保障水平[4]。農村老年居民經濟能力較弱，那么則需要加強對農村老年居民經濟風險的分擔，通過加大政府投入、發揮社會力量，來切實減低農村老年居民的就醫負擔。基本醫療保險門診統籌制度還需進一步完善，擴大醫保覆蓋面，并針對疾病風險較大人群，加大補償力度。此外，需要實現基本醫療保險制度與健康扶貧、養老制度的銜接，基本醫保需貫穿老年居民從疾病發生前到疾病康復過程始終，形成“預防、治療、康復、長期護理”為一體的基本醫療保險制度。

4.2 加強基層醫療機構服務能力建設無論是城鎮還是農村，基層醫療機構的發展都呈現頹勢，改善其服務質量刻不容緩。尤其對于鄉鎮衛生院，除了硬件投入，要加強非基層醫療機構對其幫扶力度，通過技術指導、多點執業等方式，提升鄉鎮衛生院的服務能力，使農村老年居民能享受到與城鎮居民無差異的醫療服務[5]。同時，對于城鎮和農村，也都需要提升基層醫療機構的服務能力來吸引老年居民到基層就診，降低老年居民就醫過程產生的直接經濟負擔和間接經濟負擔。此外，需要通過改進基層醫療醫務人員的薪酬制度、發展空間以及培養模式(如訂單定向培養)，吸引人才流入基層。

4.3 完善社區醫生和鄉村醫生“守門人”功能社區衛生服務站或村衛生室是最貼近老年居民生活的醫療機構，社區醫生或鄉村醫生應該以促進居民健康為所有工作的基本出發點，進一步發揮衛生服務體系網底的“守門人”作用[6]。應著力推進簽約服務，通過社區醫生、鄉村醫生與老年居民簽訂協議，定期為老年居民做體檢，實時觀察居民健康狀況，在面臨疾病風險時，及時采取應對措施，盡量預防疾病發生；當疾病發生時，通過對居民病情的判斷，及時引導老年居民就醫，并改進宣傳方式，以老年居民能理解的方式向其解釋疾病可能帶來的各種風險，包括經濟損失、為子女帶來的負擔等，協助老年居民及時就診。

4.4 建立差異化的城鄉醫養結合模式針對老年居民疾病特征，各地正推行醫養結合模式，著力降低老人就醫負擔，為老人提供方便、適宜的醫療服務和養老服務，優化資源配置[7]。目前，醫養結合主要在城鎮推行，在釋放居民就醫需求和引導居民合理就醫方面都發揮了一定作用，而針對農村的醫養結合尚處于摸索階段。我國農村地域遼闊，交通不便，貧富差距大，與城市相比處于相對貧困狀態，因此在設計農村醫養結合模式時必須與城鎮區別開來。針對農村醫養結合服務，政府必須辦好福利型農村醫養結合單位，滿足農村老年居民基本醫養需求，同時，大力發展民辦公助的社會公益性醫養結合養老服務業及民辦民營的微營利型醫養結合產業[8]，彌補政府不足，適應農村不同醫養需求層次。

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[3] 胡月．對城鄉居民醫保統籌中公平性的思考[J]．衛生軟科學，2014，28(6)：363-365．

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[5] 方如平．關于醫師多點執業的思考[J]．中華醫院管理雜志，2014，29(10)：9-10．

[6] 張雪，田文華．家庭醫生制度的“守門人”作用及對我國的啟示[J]．中國社會醫學雜志，2013，30(2)：115-117．

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R197

A

1672-7185(2017)10-0035-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.10.013

2017-06-29)