一針法手術技巧在預防性回腸末端造瘺術中的應用

黃平，蔡國豪

(海南省人民醫院胃腸外二科，海南 海口 570311)

一針法手術技巧在預防性回腸末端造瘺術中的應用

黃平，蔡國豪

(海南省人民醫院胃腸外二科，海南 海口 570311)

目的評價一針法手術技巧在預防性回腸末端造瘺術中的應用效果。方法選取海南省人民醫院胃腸外二科2015年11月至2016年11月期間收治的46例行腹腔鏡低位直腸癌根治術后需預防性回腸末端造瘺術患者，所有患者拉出回腸腸管后，采用一針法縫合穿過回腸系膜中間于皮膚及皮下組織固定，繼而開放造口。結果本組患者術后隨訪3個月，均未發生造口黏膜與皮膚分離、造口回縮、脫出、造口腸壞死、造口狹窄以及傷口感染等并發癥，3個月后均完成造口回納手術。結論本術式簡單，耗時少，易掌握，易推廣，并發癥少，便于回納，適合在低位直腸癌根治術后需預防性回腸末端造瘺術中推廣應用。

一針法；預防性回腸造瘺術；低位直腸癌

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，占消化道腫瘤的第二位。我國直腸癌比結腸癌發生率高，直腸癌主要以中低位癌多見[1]，占直腸癌的65%～75%。手術是治療直腸癌的主要方式[2]。目前，隨著腹腔鏡技術的推廣及吻合器的應用，使大部分低位直腸癌能夠在根治的基礎上進行保肛術，但術后吻合口瘺[3]及直腸刺激征也是外科醫生面臨的一大難題，目前采用預防性回腸末端造瘺術用于預防術后吻合口瘺的發生[4]、減少低位直腸癌術后的直腸刺激征是值得提倡的方法。但傳統預防性回腸末端造瘺術式復雜，分層縫合技術耗時較多。筆者自2015年11月起對預防性回腸末端造瘺術操作技巧進行改進，采用一針法造瘺，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年11月至2016年11月海南省人民醫院胃腸外二科收治的低位直腸癌行腹腔鏡輔助直腸癌前切除術(Dixon術)中具有術后吻合口瘺高危因素的患者，均采用一針法預防性回腸末端造瘺術，共46例，其中男性26例，女性20例；年齡22～75 歲，平均63歲；腫瘤下緣據肛緣4～8 cm；Dukes分期中A期6例，B期19例，C期21例；直腸腺癌43例，直腸黏液腺癌3例。

1.2 方法 所有患者均采用Dixon術，手術操作遵循TME原則，常規腔鏡探查后切除全直腸系膜，清掃淋巴結，通過吻合器重建腸道。標記距回盲部15～20 cm回腸系膜，于右下腹(主操作孔處)延長切口做3～5 cm縱行切口，切口大小以能容入2～3橫指為宜，逐層入腹，用卵圓鉗將標記的回腸系膜提出腹壁外，檢查腸管、系膜無扭轉，腸運血運良好。采用4#絲線進行“U”型縫合，穿過回腸系膜無血管區于對側皮膚及皮下組織固定，繼而開放造瘺口即可(見圖1)。

圖1 一針法回腸造瘺效果圖

2 結 果

術后所有患者均隨訪3個月，均取得良好效果(圖2)，無一例在預防性造瘺口期間出現造口黏膜與皮膚分離、造口回縮、造口脫出、造口狹窄、造口腸段缺血壞死等并發癥。所有病例均在3個月于我科順利完成預防性造瘺還納術。

圖2 術后3個月回腸造瘺效果圖

3 討 論

吻合口瘺是低位直腸癌手術后嚴重的并發癥之一，一旦發生吻合口瘺，對患者術后的恢復及經濟都會造成嚴重影響[5]。雖然目前關于預防性雙腔造口能否預防吻合口瘺的發生仍存在爭議，但至少國內外學者對術后存在吻合口瘺高危因素[6]的患者行預防性造口能夠明顯降低其發生率，減少術后直腸刺激征，避免因發生吻合口瘺而再次手術達成了共識[7-8]。針對預防性造瘺的腸段選擇，有學者研究表明末端回腸雙腔造瘺手術操作比結腸單腔或雙腔造瘺更為簡單，轉流糞便效果與結腸造瘺比較差異無統計學意義，回腸雙腔造瘺更便于二期還納[9]。因此本研究也均選用腹腔鏡低位直腸癌根治術后需回腸末端造瘺作為預防性造瘺口。

對于造瘺口縫合技巧，傳統手工縫合回腸造瘺術先固定即為玻璃棒或橡膠管持續牽引防止回縮需要，再將腹膜、筋膜組織、皮下組織間斷逐層縫合于腸壁漿肌層，此法對較肥胖患者或術中麻醉效果不佳腹肌緊張的患者縫合往往很困難，手術操作復雜，且需要游離一定長度的腸管，易由于血供不足造成造瘺口缺血壞死等并發癥，同時游離腸管長度不夠時，易導致造口回縮。有學者研究傳統手法縫合的造口，其造口并發癥的發生率為21%～70%[10]。也有學者針對乙狀結腸造瘺口采用吻合器的方式進行縫合，但其缺點在于費用高，且較難掌握，同時增加腸壁黏膜撕裂的風險[11]。

在本研究中，采用的一針法預防性回腸末端造瘺術的手術技巧要點：(1)造瘺處切口大小：瘦者以能容入兩橫指為宜，過大術后易造瘺口脫出；腹壁肥厚者以能容入三橫指為宜，避免術后因腹肌壓榨形成造瘺口狹窄；(2)縫合時僅縫合皮膚及皮下組織，縫合腹壁筋膜術后易造成造瘺口狹窄；(3)縫合進針于切口中間為宜，或回腸末端側稍窄；(4)縫合線需收緊打結，造瘺腸管與周圍組織粘連，不易回縮；如收不緊易切割腸管及行成造口旁疝。本方法的優點在于只需要將造口邊緣雙側皮膚及皮下組織經造口腸段系膜縫合結扎即可，平均耗時8～10 min，極大的簡化了傳統分層縫合；由于縫合操作少，顯露更清楚，可減少血管損傷或誤縫扎血管導致腸壞死的概率，也避免過度牽拉腸管，造成造口缺血回縮問題。本組患者造瘺后均未出現腹腔感染等并發癥，相對于傳統分層縫合，一針法縫合可以避免因分層縫合形成的殘腔，減少局部液化、積液甚至感染的機會等。

綜上所述，該手術技巧操作簡單，術后并發癥少，便于術后回納，更易于推廣，有助于解決術中造瘺段腸管與腹膜縫合困難等問題，對較肥胖患者或術中麻醉效果不佳腹肌緊張的患者尤為適用。可在預防性末端回腸造瘺術中推廣應用，但本研究對象局限于腹腔鏡低位直腸癌根治術后需預防性回腸末端造瘺術患者，存在一定的局限性，對于術前腸梗阻嚴重系膜固定困難等患者是否適合，望今后可擴大研究對象范圍，進一步推廣該技術。

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R656

B

1003—6350（2017）20—3389—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.20.039

黃平。E-mail：13876380118＠163.com

2017-02-13)