復合組織瓣移植修復四肢嚴重創傷后皮膚缺損療效觀察

丁華東，周志華

(深圳市坪山新區人民醫院骨外科，廣東 深圳 518118)

復合組織瓣移植修復四肢嚴重創傷后皮膚缺損療效觀察

丁華東，周志華

(深圳市坪山新區人民醫院骨外科，廣東 深圳 518118)

目的探討復合組織瓣移植在四肢嚴重創傷后皮膚缺損修復中的臨床效果。方法選取深圳市坪山新區人民醫院2013年6月至2016年5月期間收治的嚴重四肢創傷后皮膚缺損患者124例，按隨機數表法分為觀察組和對照組，每組62例，觀察組給予復合組織瓣移植修復，對照組給予常規皮瓣修復，比較兩組患者的肢體功能評分、肢體功能恢復情況、住院時間、住院費用和并發癥發生率等。結果觀察組15例獲一期修復，47例獲二期修復；對照組9例獲一期修復，53例獲二期修復。觀察組患者肢體功能評分和肢體功能恢復優良率分別為(84.3±13.8)分、93.5%，顯著高于對照組的(72.6±14.1)分、71.0%，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者總住院時間為(8.2±2.7)d，住院費用為(1.12±0.26)萬元，顯著短于或少于對照組的(18.6±3.4)d和(1.54±0.33)萬元，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組術后并發癥總發生率為12.9%，顯著低于對照組的35.5%，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論復合組織瓣在四肢嚴重創傷后皮膚缺損的修復中具有良好效果，其能夠有效修復患肢外觀，并能最大程度地恢復其運動與感覺功能。

復合組織瓣；四肢；皮膚缺損；療效

四肢創傷后皮膚缺損是創傷骨科較為常見的疾病，該病的傳統處理方法即為清創、換藥、保持創面清潔，待創面肉芽組織生長良好后再行植皮。由于該方法可能存在供皮區感染、供皮區組織液外滲、深靜脈血栓栓塞、周圍神經損傷等多種并發癥，同時受皮區存在皮膚耐磨性較差、創面愈合時間較長、植皮區皮片攣縮、瘢痕等，可導致外觀及肢體功能影響較大[1-2]。近年來相關研究表明，四肢嚴重創傷后的大面積皮膚缺損采用游離植皮或傳統帶蒂皮瓣移植修復的成功率相對較低[3]。因此，對于四肢嚴重創傷后的皮膚缺損的修復，不僅要求美觀，同時功能的修復更加重要。為了探討復合組織瓣移植在四肢嚴重創傷后皮膚缺損修復中的臨床效果，筆者對62例患者采用該方法進行了治療，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取深圳市坪山新區人民醫院骨科于2013年6月至2016年5月期間收治的嚴重四肢創傷后皮膚缺損患者124例，其中男性78例，女性46例；年齡19～48歲，平均(36.1±14.7)歲；交通意外傷76例，高空墜落傷32例，機器碾壓傷12例，其他原因致傷4例；創面位于下肢者88例，位于上肢者36例；傷后入院時間1～24 h，平均(13.6±6.5)h。所有患者均無嚴重肝、腎功能障礙性疾病，既往無高血壓、冠心病、糖尿病病史，無近期急慢性感染性疾病病史，無出凝血功能障礙性疾病，無影響組織愈合及影響出凝血功能的藥物使用史。將上述124例患者以隨機數表法分為觀察組與對照組，每組62例。兩組患者在性別、年齡、致傷原因、創面位置、傷后就診時間等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(例，±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(例，±s)

組別 例數 性別 致傷原因年齡(歲)其他 創面位置 傷后就診時間(h)男 女 機器碾壓觀察組對照組t或χ2值P值62 62 38 40 24 22 0.1382 0.7100 35.8±13.9 36.2±14.1 0.1591 0.8739交通意外39 37 0.1360 0.7123高空墜落17 15 0.1685 0.6815 5 7 1 3上肢19 17 0.3690 0.5435 1.0333 0.3094下肢43 45 0.1566 0.6923 13.4±6.1 13.8±6.0 0.3681 0.7134

1.2 方法 所有患者入院后均給予常規對癥支持治療，若合并嚴重臟器或顱腦損傷，則首先處理內臟及顱腦損傷，待病情穩定后再行皮瓣修復治療。

1.2.1 對照組 本組患者入院后首先對創面壞死組織進行徹底清除，并予以常規抗感染治療，待創面新鮮肉芽組織長出后再行細菌培養，結果為陰性者給予皮瓣修復，結果為陽性患者，再行藥敏試驗，并根據藥敏試驗結果選擇敏感抗菌藥物繼續抗感染治療，待感染控制以后再行皮瓣修復治療。皮瓣修復前，了解皮瓣的血運情況，對于皮膚缺損面積較小且周圍組織狀況較好者，可予以局部皮瓣移位修復；而對于皮膚缺損面積相對較大、周圍組織狀況不佳者，則根據缺損皮膚具體情況選擇脛前動脈踝上支皮瓣或逆行隱神經營養血管皮瓣進行修復。

1.2.2 觀察組 本組患者給予復合皮瓣移植修復治療。①受皮區準備：創面徹底清創后精確測量創面面積，解剖待吻合動靜脈和相關神經，等待供區組織瓣移植之用。若因受區損傷過重導致無合適的血管等待吻合，則可選取健側肢體血管成橋式組織瓣進行移植修復。②復合組織瓣切取：根據皮膚缺損面積確定取瓣范圍，皮瓣切取時盡可能保留足夠長度的血管蒂，以保證移植后組織瓣的血供，提高修復成功率。③皮瓣移植：復合組織瓣切取完畢后，置于受區，先行非蒂部分的縫合固定，于顯微鏡下行血管吻合。術中即給予血管擴張藥物、抗凝藥物及解痙藥物治療，術后上述三種藥物持續應用。④骨皮瓣固定：對創傷相對較為嚴重，合并骨質缺損患者，應采取骨皮瓣復合組織瓣移植修復。使用多功能外固定器將骨折部位及移植骨塊進行固定，行橋式皮瓣移植之后選用單邊外固定器對骨質進行固定，同時顯微鏡下吻合血管，并采取措施防止術后牽拉，避免影響組織瓣血供。

1.3 觀察指標

1.3.1 肢體功能評價 所有患者肢體功能評估均采用《外科學》中的相關評價標準：其中評分＜60分為差，60～79分為良，80～100分為優。對比兩組患者肢體功能評分及優良率。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.3.2 住院時間及費用 統計兩組患者住院總時間及住院費用情況。

1.3.3 術后并發癥 統計兩組患者術后感染、血液循環障礙以及局部血腫發生率。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組兩兩均數比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者皮膚缺損修復情況比較 ①觀察組15例獲一期修復，47例獲二期修復，對照組9例獲一期修復，53例獲二期修復。②觀察組組織瓣來源為背闊肌組織瓣、腹直肌組織瓣及臍胸肌組織瓣分別為12例、8例、10例，股前外側肌組織瓣、足背組織瓣及髂骨組織瓣分別為16例、8例、6例，腓骨組織瓣2例；對照組局部皮瓣16例，脛前動脈踝上支皮瓣24例，逆行隱神經營養血管皮瓣22例。③觀察組移植組織瓣面積為8 cm×11 cm～22cm×38 cm，對照組為7 cm×12 cm～23 cm×39 cm。④觀察組血管吻合位于供區同側者51例，橋式血管吻合者11例；對照組血管吻合位于供區同側者38例，橋式血管吻合者25例。

2.2 兩組患者肢體功能評分比較 經上述治療，觀察組患者肢體功能評分為(84.3±13.8)分，顯著高于對照組的(72.6±14.1)分，差異有統計學意義(t=4.669 5，P＜0.05)。

2.3 兩組患者肢體功能恢復情況比較 觀察組肢體功能恢復優良率為93.5%，明顯高于對照組的71.0%，差異具有統計學意義(χ2=10.830 7，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者肢體功能恢復情況比較(例)

2.4 兩組患者住院時間及住院費用比較 觀察組患者總住院時間明顯短于對照組，住院費用明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者住院時間及住院費用比較(±s)

表3 兩組患者住院時間及住院費用比較(±s)

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2.5 兩組患者術后并發癥比較 觀察組患者術后感染發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)；兩組術后血液循環障礙及局部血腫發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；觀察組術后并發癥總發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后并發癥比較[例(%)]

3 討 論

近年來隨著我國建筑業、交通運輸業以及工業的不斷發展，各種創傷性疾病發病率逐年增高。四肢創傷性皮膚軟組織缺損在外傷中較為常見，且已成為創傷骨科最為常見的疾病之一。皮膚軟組織缺損、感染等均可導致患者后期肢體功能障礙，并影響外觀，嚴重者可導致截肢，對患者的生活質量造成嚴重不良影響[4-5]。如何促進患肢的功能恢復并盡可能完美的修復軟組織缺損成為創傷骨科面臨的一個重要課題。

復合組織瓣指的是帶有血管、軟組織、皮膚、神經甚至骨骼等組織的皮瓣，可用于修復包括軟組織、骨骼等局部組織的缺損，能夠更好的恢復局部血供、感覺與運動功能。在復合組織瓣供區的選擇上，多建議采用股前外側肌組織瓣、臍胸肌組織瓣、髂骨組織瓣等。其中股前外側肌組織瓣面積相對較大，切取更為方便，且在修復四肢組織缺損時患者體位變動較小；臍胸肌組織瓣面積較大，同時位置相對隱蔽，取瓣后不影響美觀；髂骨組織瓣解剖位置相對較為恒定，取瓣后對供區外觀及功能均無較大影響，且可用于＜10 cm的四肢骨缺損修復[6]。為探討復合組織瓣在四肢嚴重創傷后皮膚缺損修復的效果，筆者對62例患者進行了治療。結果顯示，觀察組15例獲一期修復，47例獲二期修復，對照組9例獲一期修復，53例獲二期修復。經上述修復，觀察組患者肢體功能評分顯著高于對照組，肢體功能恢復優良率顯著高于對照組。也就是說，經上述修復手術，采用復合組織瓣修復治療的觀察組能夠獲得更好的肢體功能恢復。在住院時間方面，觀察組顯著短于對照組，同時住院費用顯著低于對照組。由于采用了復合組織瓣進行修復，觀察組患者術后恢復速度更快，住院時間則縮短，而所需的醫療費用則更低。在術后并發癥方面，觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組。由此可見，復合組織瓣在四肢嚴重創傷后皮膚缺損的修復中具有較為滿意的效果，不僅能夠獲得外觀的修復，同時能夠獲取功能的最大程度的肢體功能恢復。同時復合組織瓣修復患者住院時間明顯縮短，住院費用明顯降低，術后并發癥也明顯減少。但在復合組織瓣的選擇中，應盡可能本著以下原則：①若有可供吻合血管，則應盡可能選用非重要血管作為組織瓣的蒂，并優先選用血管變異較少部位[7]；②盡可能將感覺神經吻合[8]；③所選皮瓣皮膚質量盡可能要好；④盡可能選用隱蔽部位作為供區，但需滿足受區的外觀與功能需求；⑤盡可能取無需植皮的供區。皮瓣移植過程中應注意：①肌肉張力的維持，避免過緊導致血液循環受阻，同時避免過松造成肌肉伸縮乏力，影響運動功能的恢復[9]；②若有骨組織瓣，為防止組織間分離影響血運，則需做好組織間的臨時縫合固定[10]；③應熟練掌握各部位的復合組織瓣解剖結構，以保證血管與神經吻合的高質量進行，并使移植修復成功率得以提高。

綜上所述，筆者認為，復合組織瓣在四肢嚴重創傷后皮膚缺損的修復中具有良好效果，能夠有效修復患肢外觀，并能最大程度的恢復其運動與感覺功能。但復合組織瓣的選擇應謹慎，且整個手術對術者要求較高，其需不斷提高手術操作能力。

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B

1003—6350（2017）20—3386—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.20.038

丁華東。E-mail：dinghuadong_1998@126.com

2016-12-07)