qSOFA 評分與CURB-65評分對急診社區獲得性肺炎的評估價值

林妍麗，邢柏，陳太碧

(海南醫學院第二附屬醫院急診科，海南 海口 570203)

qSOFA 評分與CURB-65評分對急診社區獲得性肺炎的評估價值

林妍麗，邢柏，陳太碧

(海南醫學院第二附屬醫院急診科，海南 ?？?570203)

目的探討快速序貫器官衰竭評估(qSOFA)評分與CURB-65評分對急診社區獲得性肺炎(CAP)嚴重程度和預后判斷的評估價值。方法采用回顧性研究方法，選擇2012年1月至2016年6月海南醫學院第二附屬醫院急診科收治的符合CAP診斷標準的成年患者，均進行qSOFA評分和CURB-65評分，比較入選時重癥社區獲得性肺炎(SCAP)患者與非重癥社區獲得性肺炎(NSCAP)患者、28 d死亡與存活患者之間各指標的差異；并通過繪制各評分的受試者工作特征曲線(ROC)，比較各曲線下面積(AUC)，評估qSOFA評分和CURB-65評分對CAP嚴重性和預后的預測價值。結果共入選CAP患者320例，其中SCAP患者80例；28 d病死率為21.3%(68/320)。SCAP患者qSOFA評分[(2.08±0.86)分 vs(0.69±0.73)分，P=0.000]和CURB-65評分[(3.98±1.00)分 vs(2.18±1.32)分，P=0.000]顯著高于NSCAP患者；28 d死亡患者qSOFA評分[(2.18±0.87)分 vs(0.73±0.74)分，P=0.000]和CURB-65評分CURB-65評分[(4.12±0.98)分vs(2.23±1.32)分，P=0.000]顯著高于存活患者。qSOFA評分和CURB-65評分預測SCAP的AUC分別為0.874和0.878，兩者比較差異無統計學意義(Z=0.175，P=0.861)；預測患者預后的AUC分別為0.831和0.870，兩者比較差異無統計學意義(Z=0.713，P=0.476)。結論qSOFA評分與CURB-65評分一樣，均能有效評估急診CAP的嚴重程度并判斷預后，并且qSOFA評分較CURB-65評分具有更簡潔易行的優勢，值得臨床加于應用。

快速序貫器官衰竭評估評分；CURB-65評分；急診；社區獲得性肺炎；重癥肺炎

社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是急診科常見疾病之一，而5%～35%的CAP患者會進展為重癥社區獲得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)，病死率可高達20%～50%[1-2]。對于急診醫生來說，在繁忙的急診室，盡早識別高?；颊撸⒓皶r確定恰當的治療場所及措施是降低CAP患者病死率的關鍵。因此，急診醫生迫切地需要一種準確可靠、簡便易行的手段來評估CAP患者病情。CURB-65評分是目前臨床上最常用的肺炎病情評估標準之一。而qSOFA評分系統是一種新的多因素Logistic回歸衍生模型評估體系，總分0～3分，收縮壓≤100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、氣促≥22次/min、精神狀態改變分別記1分[3]。最新研究肯定了qSOFA評分在ICU以外判定膿毒癥患者的有效性，其預測性能與序貫器官衰竭評估(SOFA)評分一樣[3]。而CAP本質上屬于膿毒癥[4]，但是目前尚缺乏有關qSOFA評分在急診CAP患者中危險分層和預后評估能力的臨床研究。本研究嘗試用qSOFA評分評估CAP患者，并與CURB-65評分進行比較，評價qSOFA對急診CAP患者危險分層和預后的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究采用回顧性臨床研究方法。研究對象為2012年1月至2016年6月在海南醫學院第二附屬醫院急診科就診的CAP患者。入選標準：年齡≥18周歲；符合2011年急診成人CAP診治專家共識的診斷標準[5]。排除標準：年齡＜18周歲；活動性肺結核；長期使用免疫抑制劑或激素治療；基礎疾病預后差，并可能成為患者死亡主要原因，如嚴重慢性心肝腎疾病終末期、惡性腫瘤終末期、血液病等。

1.2 分組及診斷標準 根據2007年美國感染病學會/美國胸科學會(IDSA/ATS)CAP指南[6]，滿足以下3條次要診斷標準，或者1條主要診斷標準的CAP患者歸為SCAP組；不符合重癥肺炎診斷標準的患者歸為NSCAP組。主要診斷標準：需要氣管插管機械通氣；出現休克，需要血管活性藥物。次要診斷標準：呼吸頻率≥30次/min；氧合指數＜250 mmHg；多葉、段性肺炎；意識障礙/定向障礙；尿素氮≥7 mmol/L；白細胞計數＜4 ×109；血小板計數＜10×109；體溫＜36℃；低血壓，需要積極的液體復蘇。同時根據28 d預后分為存活組與死亡組。

1.3 資料收集 記錄入選患者急診就診時的一般情況、既往病史、生命體征；采血進行血常規、生化、血氣分析等常規檢查。根據入選時的資料進行肺炎嚴重度qSOFA評分和CURB-65評分。qSOFA評分包括3項內容[3]：(1)意識障礙：新近出現的對人、地點、時間及定向力障礙；(2)血壓：收縮壓＜100 mm Hg ；(3)呼吸頻率：≥22次/min；每符合1項為1分，總分0-3分。CURB-65評分包括5項內容[6]：(1)意識障礙(confusion，C)：新近出現的對人、地點、時間及定向力障礙；(2)血清尿素氮(urea，U)：＞7 mmol/L；(3)呼吸頻率(respiratory rate，R)：≥30 次/min；(4)血壓(blood pressure，B)：收縮壓＜90 mmHg 或舒張壓≤60 mm Hg；(5)年齡≥65歲。每符合1項為1分，總分0～5分。

1.4 研究終點 所有入選患者隨訪28 d，以28 d死亡或存活情況作為研究終點。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數士標準差(x-±s)表示，組間比較采用成組資料的t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。應用受試者工作特征曲線(ROC曲線)來評估參數的診斷價值，曲線下面積(AUC)比較采用Z檢驗。均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 入選患者的一般資料 共入選CAP患者320例，其中男性192例，女性128例，平均年齡(67.3±11.4)歲；慢性疾病史：慢性阻塞性肺疾病(COPD)105例(32.8%)，糖尿病99例(30.9%)，心腦血管疾病154例(48.1%)，慢性肝腎疾病 34 例(10.6%)，健康 71 例(22.2%)。最終診斷為SCAP 80例(25%)，28 d病死率為21.3%(68/320)。

2.2 NSCAP組與SCAP組患者一般資料、qSOFA及CURB-65評分比較 兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，SCAP組患者的qSOFA及CURB-65評分明顯高于NSCAP組，差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)，見表1。

2.3 存活組與死亡組患者一般資料、qSOFA及CURB-65評分比較 兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，死亡組qSOFA及CURB-65評分明顯高于存活組，差異均有統計學意義(P＜0.01)，見表2。

表l NSCAP組與SCAP組患者的一般資料、qSOFA及CURB-65評分比較(±s)

表l NSCAP組與SCAP組患者的一般資料、qSOFA及CURB-65評分比較(±s)

組別 例數 年齡(歲)性別(男/女)qSOFA(分)CURB-65(分)慢性疾病[例(%)]NSCAP組SCAP組t/χ2值P值240 80 67.9±10.6 68.6±9.7-0.351 0.727 141/99 51/29 0.750 0.387 0.69±0.73 2.08±0.86-9.910 0.000 2.18±1.32 3.98±1.00-9.009 0.000 COPD 76(31.7)29(36.3)0.572 0.450糖尿疾病75(31.3)24(30.0)0.044 0.834心腦疾病113(47.1)41(51.3)0.417 0.518肝腎疾病24(10.0)10(12.5)0.395 0.530健康58(24.2)13(16.3)2.178 0.140

表2 存活組與死亡組患者一般資料、qSOFA及CURB-65評分比較(x-±s)

2.4 qSOFA及CURB-65評分對SCAP和28 d死亡預測能力的評價 從qSOFA及CURB-65評分預測SCAP的ROC曲線可見，qSOFA與CURB-65的AUC接近，兩者差異無統計學意義(Z=0.175，P=0.861)；qSOFA及CURB-65評分的最佳截點值分別為2分及4分，其預測重癥肺炎的敏感度、特異度分別為88.3%、86.7%和76.5%、79.4%，見圖1和表3。

表3 qSOFA與CURB-65評分預測重癥肺炎的AUC比較

圖1 qSOFA及CURB-65評分預測重癥肺炎患者的ROC曲線

從qSOFA及CURB-65評分預測28 d死亡的ROC曲線可見，qSOFA與CURB-65的AUC接近，兩者差異無 統 計 學 意 義 (Z=0.713，P=0.476)；qSOFA 及CURB-65評分的最佳截點值分別為2分及4分，其預測28 d死亡的敏感度、特異度分別為82.5%、83.3%和75.0%、75.3%，見圖2和表4。

表4 qSOFA與CURB-65評分預測28 d死亡的AUC比較

圖2 qSOFA及CURB-65評分預測28 d死亡的ROC曲線

3 討 論

盡管抗生素藥物發展迅速，CAP仍然是危脅人類生命，導致死亡的重要疾病之一。因此，安全有效的CAP預后評估系統對急診科醫生非常重要。對CAP患者進行正確的危險分層和評估預后，選擇最恰當的治療場所與治療手段不僅有利于降低CAP患者的死亡率，又能優化醫療資源的利用，避免不必要的浪費[7]。目前臨床上最常用的CAP評價系統包括PSI及CURB-65評分。其中，PSI具有較高特異性和敏感性，但需要結合20項臨床參數，評分系統復雜，在急診使用極不方便[8]。而CURB-65評分因只需要5項參數，而被認為具有簡單、易記、易算等優點，故比較適合幫助急診醫生快速評估CAP患者病情并做出臨床決策[9]。

膿毒癥最新定義(Sepsis 3.0)修改過程中專家組將Sepsis 2.0中的21條診斷指標進行數據分析，篩選出預測Sepsis患者不良預后最有效的指標，結果有3個指標脫穎而出：呼吸頻率、格拉斯哥昏迷評分、收縮壓。這3個指標被專家組命名為qSOFA評分，將qSOFA、SIRS、SOFA進行大數據分析，分析哪種指標能更精確地預測Sepsis患者預后，結果qSOFA優于其他兩者，而且qSOFA是非常容易獲取的數據[3]。qSOFA評分標準與CURB-65評分標準非常相似，同時CAP臨床上常符合膿毒癥的診斷標準[10]，故理論上推測qSOFA評分可用于CAP嚴重程度及預后的評估。但目前尚無有關qSOFA評分在CAP患者中的研究，因此qSOFA在CAP患者危險分層和預后評估中的價值也尚不明確。

一項大型多中心研究已肯定了CURB-65評分對急診CAP患者的死亡預測價值[11]。因此，本研究初步探討qSOFA評分對急診CAP患者的預后評估作用，并與急診常用的CURB-65評分進行比較。研究結果顯示死亡組qSOFA及CURB-65評分明顯高于存活組，差異均有統計學意義(P＜0.01)。qSOFA評分預測CAP患者28 d死亡的AUC稍低于CURB-65評分(0.831 vs 0.870)，但兩者差異無統計學意義(Z=0.713，P=0.476)。這些結果表明qSOFA評分在CAP患者急診就診時即可很好地預測患者的死亡率，在預測性能方面類似于CURB-65評分。qSOFA評分預測患者的死亡的最佳截點值為2分，提示急診醫生當CAP患者出現意識障礙、收縮壓＜100 mmHg、呼吸頻率≥22次/min中的任何兩個或以上風險因素時，患者死亡風險較高，應及時做好搶救的準備。

評估CAP病情嚴重程度的指標除了病死率，診斷為SCAP也是重要指標之一。目前診斷SCAP主要依據2007年美國感染病學會/美國胸科學會(IDSA/ATS)CAP指南的診斷標準，符合3項次要診斷標準即可診斷為SCAP，而CURB-65評分中除年齡以外，另外4項與SCAP的4項次要診斷標準一致，因此CURB-65評分對于重癥肺炎診斷的預測具有一定的準確性。Marti等[12]的研究也證實，CURB-65對于診斷SCAP有一定的價值。本研究結果顯示SCAP組患者的qSOFA及CURB-65評分明顯高于NSCAP組，差異均有統計學意義(P＜0.01)。qSOFA評分診斷SCAP的AUC稍低于CURB-65評分(0.874 vs 0.878)，但兩者差異無統計學意義(Z=0.175，P=0.861)。因此本研究進一步肯定CURB-65對于診斷SCAP有一定的價值，同時也證實qSOFA評分在急診CAP患者中判定SCAP診斷的有效性，支持了采用qSOFA評分作為可能SCAP診斷的提示工具。如果CAP患者qSOFA評分≥2分強烈提示患者有可能出現SCAP，需收住ICU。qSOFA不應僅作為診斷標準使用，而更重要的在于幫助臨床醫生盡早識別CAP的嚴重程度并啟動早期及時治療。

綜上所述，qSOFA評分與CURB-65評分兩種評分系統對CAP患者的危險分層和預后評估均有較高價值。CURB-65的不足之處是它必須依賴于血尿素氮這一實驗室結果來評價，這限制了它在基層社區衛生系統的應用，患者急診時也難以在短時間內獲得血尿素氮這一化驗檢查結果。相比之下，只需要3個參數的qSOFA評分使用非常簡單，不需化驗檢查結果，并且同樣能夠準確地提示患者的死亡率以及是否需要ICU治療。因此，考慮到應用的簡單方便，qSOFA評分更好，尤其是在急診系統，能夠幫助醫生在最短的時間內評估CAP患者的嚴重性，更迅速的選擇最佳的診療措施，降低高?；颊叩乃劳雎?，值得在臨床推廣應用。但本研究回顧性單中心研究，可能會造成結果有一定的偏倚，其有效性和可靠性還需大樣本、多中心前瞻性研究進一步證實。

[1]Campbell SG,Mcivor RA,Joanis V,et al.Can we predict which patients with community-acquired pneumonia are likely to have positive blood cultures?[J].World Journal of Emergency Medicine,2011,2(4):272-278.

[2]盧丹,胡自強.CURB-65和PSI兩種評分對重癥社區獲得性肺炎預后的評估價值[J].海南醫學,2013,24(13):1903-1904.

[3]Seymour CW,Liu VX,Iwashyna TJ,et al.Assessment of clinical criteria for sepsis:for the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock(Sepsis-3),JAMA,2016,315(8):762-774.

[4]Riehards G,Levy H,Laterre PF,et a1.CURB-65,PSI,and APACHE II to aflsess mortality risk in patients with sevel'e sepsis and community acquired pneumonia in PROWESS[J].J Intensive Care Med,2011,26(1):34-40.

[5]中國醫師協會急診醫師分會.急診成人社區獲得性肺炎診治專家共識(一}[J].中國急救醫學,2011,31(10):865-871．

[6]Mandell LA,Wundefink RG,Anzueto A,et a1．Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of communily-acquired pneumonia in adults[J].Clin Infect Dis,2007,44(Suppl 2)：S27-72．

[7]Renaud B,Brun-Buisson C,Santin A,et a1.Outcomes of early,late.and no admission to the intensive care unit for patients hospitalized with community-acquired pneumonia[J].Acad Emerg Med,2012,19(3):294-303．

[8]Morris A.ACP Journal Club．Review:CURB65,CRB65,and Pneumonia Severity Index similarly predict mortality in community-acquired pneumonia[J].Ann Intern Med,201l,154(8):JCA-13.

[9]沈華,鮑磊,張宏亮,等.改良型CURB-65評分對急診社區獲得性肺炎的評估[J].中華急診醫學雜志,2014,23(8):911-914.

[10]許子彬,吳浩,龍會寶,等.超敏C反應蛋白在感染性疾病病情預測的應用:116例伴或不伴膿毒癥的肺炎患者分析[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志,2009,4(4):214-216.

[11]Ewig S,Birkner N,Strauss R,et al.New perspectives on community-acquired pneumonia in 388 406 patients:results from a nationwide mandatory performance measurement programme in healthcare quality[J].Thorax,2009,64(12):1062-1069.

[12]Marti C,Garin N,Grosgnrin O,et al.Prediction of severe community-acquired pneumonia:a systematic review and meta-analysis[J].Crit Care,2012,16(4):R141.

Value of quick Sequential Organ Failure Assessment score and CURB65 score for assessing community-acquired pneumonia in emergency department.

LIN Yan-li,XING Bo,CHEN Tai-bi.Department of Emergency,the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570203,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the value of quick Sequential Organ Failure Assessment(qSOFA)score and CURB65 score for assessing the severity and prognoses of community-acquired pneumonia(CAP).MethodsA retrospective analysis of clinical data of adult patients who fulfilled the CAP criteria admitted to the Department of Emergency of the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University from January 2012 to June 2016 was conducted．The qSOFA score and CURB-65 score were calculated at enrollment.The qSOFA score and CURB-65 scores were compared between patients with severe CAP(SCAP)and non-SCAP(NSCAP),survivors and non-survivors.Receiver operating characteristic(ROC)curve was drawn,and areas under the curves(AUC)were compared to evaluate the value of the qSOFA score and CURB-65 score in the prediction of patients'severity and prognoses.ResultsA total of 320 CAP patients,including 80 of SCAP,were enrolled;the 28-day mortality of the study was 21.3%(68/320).The qSOFA score and CURB-65 score in SCAP patients were(2.08±0.86)and(3.98±1.00),respectively,which were significantly higher than corresponding(0.69±0.73)and(2.18±1.32)in NSCAP patients(P=0.000);the qSOFA score and CURB-65 score in non-survivors were(2.18±0.87)and(4.12±0.98),which were significantly higher than corresponding(0.73±0.74)and(2.23±1.32)in survivors(P=0.000)．The area under ROC curve of the qSOFA score and CURB-65 score were 0.874 and 0.878 in predictors of SCAP,and no difference was found between them(Z=0.175,P=0.861).The area under ROC curve of the qSOFA score and CURB-65 score were 0.831 and 0.870 in predicting the risk of 28-day mortality,and no difference was found between them(Z=0.713,P=0.476).ConclusionBoth the qSOFA score and the CURB-65 score are valuable for evaluating the severity and prognoses of CAP patients in emergency department.And the qSOFA score has advantages of more simple and easier over the CURB-65,which is worthy of clinical application.

quick Sequential Organ FailureAssessment(qSOFA)score;CURB-65 score;Emergency;Community-acquired pneumonia(CAP);Severe pneumonia

R563.1

A

1003—6350（2017）20—3293—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.20.009

海南省衛生廳科研立項課題(編號：瓊衛2013資助-025號)

邢柏。E-mail：xb36370887@163.com

2017-04-26)