個性化護理干預對降低透析相關性低血壓發生率的效果

個性化護理干預對降低透析相關性低血壓發生率的效果

王愛萍

[目的]探討個性化護理干預對降低透析相關性低血壓(IDH)的效果。[方法]采用自身對照法，選取維持性血液透析病人68例，2016年2月前對病人進行常規護理，2016年2月后在常規護理基礎上對病人進行個性化護理干預，比較干預前后病人IDH發生情況。[結果] 病人IDH發生率由干預前的22.02%降低為9.38%，干預前后比較差異有統計學意義(χ2=321.33，P=0.000)。[結論]對血液透析病人采用個性化護理干預有助于降低IDH的發生率。

血液透析；低血壓；個性化護理干預；透析間期體重；用藥指導

血液透析是慢性腎衰竭病人延續生命的主要手段，盡管血液透析技術日漸完善，但透析相關性低血壓(intradialytic hypotension,IDH)的發生率仍居高不下(17%～56%)[1-2]。本研究在臨床中對高危病人采取干預措施，有效降低了IDH發生率，使病人安全順利地完成了超濾，從而保證了透析充分性，提高了病人的生活質量?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用自身對照法，2015年9月—2016年11月選取山西省人民醫院在血液透析室透析的病人68例，其中男31例，女37例，年齡17歲～89歲，平均年齡68.8歲；原發病為慢性腎炎38例，糖尿病腎病17例，腎病綜合征8例，多囊腎5例。

1.2 方法

1.2.1 護理干預 所有透析病人均采用德國貝朗透析機和費森尤斯4008S血液透析機，透析液為碳酸氫鹽，流量500 mL/min，血流量200 mL/min～250 mL/min，每周透析 3次，每次3.5 h～4.0 h。2015年9月—2016年2月透析病人采取標準血液透析，即固定的透析液鈉濃度140 mmol/L，勻速超濾，透析液溫度為36.5 ℃～37.0 ℃，并給予常規護理。2016年3月起透析病人在常規護理基礎上采取個性化護理干預措施。

1.2.1.1 嚴格控制透析間期體重 加強健康宣教，合理飲食，保證營養充足，爭取體重適度增加，這對病人是有益的[3-4]。對少尿或無尿的病人嚴格控制液體攝入量，兩次透析之間體重增長不應超過干體重的3%～5%[5]。對于體重增長過多者特別在間隔2 d時，不宜追求一次透析超濾到干體重，可一方面加強宣教，控制攝入量，另一方面將一部分超濾任務留下一次透析時完成或者增加透析次數[4,6]。

1.2.1.2 正確確定干體重 確定合適的干體重是預防低血壓的關鍵，根據病人X線胸片心影的大小，結合病人透析中、透析后臨床表現綜合判斷，確定病人的干體重，并根據病人營養狀況、水腫情況及季節變化加以調整，每次調整的幅度不宜超過0.2 kg～0.3 kg[4]。

1.2.1.3 透析模式選擇 ①可調鈉透析：對自主神經功能紊亂病人采用可調鈉透析可取得良好效果。在透析開始的30 min～60 min將鈉濃度調至150 mmol/L，透析結束前30 min調至135 mmol/L，可減少低血壓的發生[7]。②低溫透析：透析液溫度以35.0 ℃～36.5 ℃為佳，低溫可以使外周血管阻力增加，并使兒茶酚胺水平提高[7]。③序貫透析:透析前1 h采用單純超濾，以維持血漿滲透壓，組織間隙的水分向血漿中移動，使血管再充盈，從而可維持血壓，減少IDH的發生[8]。

1.2.1.4 用藥指導 ①合理使用降壓藥:降壓藥使用不當是發生IDH的常見原因，特別是交感神經抑制劑和血管擴張劑，透析前期降壓藥對容量依賴性高血壓病人的作用并不明顯，但開始透析治療后，隨著病人體內過剩的液體被清除，血壓逐漸下降，機體通過增加外周阻力以維持血壓正常，降壓藥能消除血管阻力增加而引起低血壓，因此應及時調整降壓藥的劑量和服用時間，必要時停服1次。②米多君:米多君是一種選擇性的外周血管α1受體激動劑，作用于小動脈與靜脈容量血管，導致血管收縮，促進血液回流，保持穩定的血容量。有研究表明：病人服用米多君后血壓明顯上升，低血壓發生的次數減少[9]。

1.2.1.5 密切觀察病情變化 IDH通常發生于透析開始后的第3小時～第4小時，因此，在這個階段護理人員更要特別注意病人出現血壓下降、心率增快的現象，加強監測血壓和心率，有助于早期發現IDH的發生。當病人出現血壓下降即需減少超濾甚至停止超濾，如病人已出現低血壓及惡心等癥狀時需立即靜脈注射50%葡萄糖，嚴重者應停止血液透析。

1.2.1.6 其他措施 采用生物相容性好的透析膜，積極改善病人的身體狀況及營養狀況，積極治療原發病，必要時輸血或白蛋白，合理使用促紅素，使血紅蛋白維持在11 g/L～12 g/L。

1.2.2 效果評價 比較實施個性化護理干預前后病人IDH的發生情況。血壓的測量采用Microlife電子血壓計，于透析開始前30 min、透析開始后每間隔60 min及透析結束后30 min測量血壓。IDH診斷標準： 透析過程中病人平均動脈壓比透析前下降30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或者收縮壓下降至90 mmHg以下，伴或者不伴有頭暈、眼花、出冷汗、打哈欠、惡心、嘔吐、有便意、面色蒼白、呼吸困難、抽搐、意識障礙等癥狀[10-11]。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果(見表1)

表1 干預前后病人IDH發生率比較(n=68)

3 討論

3.1 IDH發生的原因 ①有效循環血量減少：有效循環血量減少是導致IDH的起始原因[12]。有研究顯示：血容量和透析后的細胞內液量以及細胞外/細胞內液量比率明顯相關，收縮壓和細胞外液明顯相關，舒張壓和透析后細胞外液量、血漿總量及細胞間液量有相關性[13]。如細胞內外液發生改變可在透析開始2 h～3 h易發生低血壓。②自主神經功能紊亂：主要表現為頸動脈和主動脈壓力感受器反射弧存在缺陷，交感神經系統反應性降低，外周血管對交感神經的刺激反應減弱，血管順應性異常，外周阻力下降，對血壓變化不敏感，病人在超濾時易發生或者加重低血壓。③心功能異常：70%的透析病人存在心功能異常，服用β-受體阻滯劑、心肌鈣化、瓣膜病、淀粉樣變等均可引起心功能障礙，靜脈回流受阻，心肌灌注量下降，搏出量減少，從而誘發低血壓[14]。④藥物的影響：引起IDH常見的原因是透析前或者透析過程中服用劑量較大的降壓藥或者鎮靜劑[15]。⑤透析膜相容性的影響：生物相容性差的透析膜可激活補體、毒性物質，對病人心血管功能有不良影響，可引起病人血管擴張而誘發低血壓。同時補體的激活可使粒細胞黏附于肺血管內皮，影響肺功能，造成低氧血癥，從而引起血壓下降[15]。⑥透析過程中進餐：透析中進餐可引起病人迷走神經興奮，導致病人胃腸道血管擴張，血液向消化道重新分布，有效循環血量減少，導致血壓下降。⑦透析液的原因：透析液溫度過高導致病人皮膚血管擴張，血液大量積聚在靜脈血管內，使有效循環血量減少；透析液鈉濃度過低(<135 mmol/L)可使血漿滲透壓下降，且透析時病人血液中的鈉離子、尿素氮、肌酐等被清除，血漿滲透壓下降加劇，導致水分從血管流向組織或細胞間，毛細血管再充盈障礙，有效循環血量下降，引起低血壓。對于IDH病人在透析開始時提高鈉濃度(150 mmol/L)，在結束透析前1 h把鈉濃度調至136 mmol/L，既可升高血壓又可防止病人透析間期口渴等不良反應。有研究表明可調鈉透析并不增加鈉負荷[8]；低溫透析能增加心肌收縮力和心輸出量，而且低溫可增加兒茶酚胺的分泌，增加外周血管阻力，從而使血壓升高[8，11]；透析前1 h行單純超濾，可以維持血漿滲透壓，組織間隙的水分向血漿中移動，使血管再充盈而維持血壓[10]。

3.2 個性化護理可降低IDH 本研究針對IDH的發生原因，根據病人X線胸片心影的大小，結合病人透析中、透析后臨床表現確定病人干體重；嚴格控制透析間期體重增加。加強健康宣教，合理飲食，保證營養充足，并指導病人在透析1 h進食一些巧克力可減少低血壓的發生；選擇最適宜的透析模式；指導病人合理用藥；在病人透析后期即第3小時～第4小時加強心率和心律監測，早期發現可能出現的低血壓，當病人出現血壓下降即需減少超濾甚至停止超濾。當病人已出現低血壓及惡心等癥狀時需立即靜脈注射50%葡萄糖，嚴重者應停止血液透析。本組病人IDH發生率由干預前的22.02%降低為9.38%，說明個性化護理干預可有效降低IDH的發生率。提示醫護人員在積極宣教血液透析相關知識的同時，了解每位病人血壓情況，確定IDH高危人群，透析時重點關注，并給予相應的干預措施，有助于防范病人發生IDH，確保病人超濾順利完成。

[1] du Cheyron D，Terzi N，Seguin A，etal.Use of online blood volume and blood temperature monitoring during haemodialysis in critically ill patients with acute kidney injury:a single-centre randomized controlled trial[J].Nephrol Dial Transplant，2013，28(2):430-437.

[2] Daugirdas JT.Measuring intradialytic hypotension to improve quality of care[J].J Am Soc Nephrol，2015，26(2):512-514.

[3] 王愛萍，董永紅.營養干預改善維持性血液透析患者營養狀況的療效[J].中國藥物與臨床，2016,16(10):1473-1475.

[4] 龔德華，季大璽．老年患者血液透析相關性低血壓的預防及處理[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2010,2(19)：53-54.

[5] Saxena A，Sharma RK，Gupta A.Association of water compartments with hypertension in non-edematous renal transplant recipients[J].Indian J Transplant，2012，6:39-45.

[6] Gul A,Miskulin D,Harford A,etal.Intradialytic hypotension[J].Curr Opin Nephrol Hypertens，2016，25(6):545-550.

[7] Mustafa RA，Bdair F，Akl EA，etal.Effect of lowering the dialysate temperature in chronic hemodialysis:a systematic review and meta-analysis[J].Clin J Am Soc Nephrol,2016,11:442-457.

[8] 翟建梅.序貫透析與可調鈉透析在血液透析心功能不全患者中對血壓的影響[J].臨床醫學,2009，28(32):51.

[9] Imai E,Fugii M,Kohnor Y,etal.Adoenosine A1 receptor ant agonist improves intradialytic hypotension[J].Kidney Int,2006,69(5):877-883.

[10] 付春艷，趙景宏．透析相關性低血壓防治研究進展[J]．中國實用內科雜志，2015，35(2):165-167.

[11] 唐長江，趙鎖慈，趙輝．低溫血液透析聯合左卡尼丁改善透析過程中低血壓的臨床觀察[J]．中華全科醫學，2012,10(4)：573-574.

[12] Thijssen S，Kappel F，Kotanko P.Absolute blood volume in hemodialysis patients:why is it relevant，and how to measure it?[J].Blood Purif，2013，35(1):63-71.

[13] Saxena A,Sharma RK,Gupta A,etal.Non-invasive method for preventing intradialytic hypotension:a pilot study[J].Saudi J Kidney Dis Transplant，2015,26(5):896-905.

[14] Yang NI，Wang CH，Hung MJ，etal.Real-time three-dimensional echocardiography provides advanced haemodynamic information associated with intra-dialytic hypotension in patients with autonomic dysfunction[J].Nephrol Dial Transplant，2010，25(1):249-254.

[15] 胡菊妹．血液透析低血壓的臨床觀察和護理[J]．浙江臨床醫學，2007,9(1):135.

Effectofindividualizednursinginterventiononreducingincidenceofdialysisrelatedhypotension

WangAiping

(Shanxi Provincial People’s Hospital,Shanxi 030012 China)

R459.5

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.32.039

1009-6493(2017)32-4168-03

王愛萍，副主任護師，本科，單位：030012，山西省人民醫院。

信息王愛萍.個性化護理干預對降低透析相關性低血壓發生率的效果[J].護理研究，2017，31(32)：4168-4170.

2017-05-09；

2017-10-14)

(本文編輯 范秋霞)